Embolizace cév urologických orgánů

Súhrn

Úvod: Krvácení z oblasti urogenitální traktu a retroperitonea patří mezi závažné a v některých případech i život ohrožující stavy. Znalost využití metod intervenční radiologie a jejich správná indikace v patologii horních a dolních močových cest nebo orgánů retroperitonea mohou zásadně ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů, u kterých selhala konzervativní terapie, nebo u pacientů neschopných podstoupit chirurgický výkon.

Materiál: Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů indikovaných k vazografické intervenci pro patologii urogenitálního traktu v období 2016–2021. V analýze jsme se zaměřili na etiologii případů, technickou a klinickou úspěšnost a komplikace angioembolizace.

Výsledky: V 5letém období jsme zaznamenali celkem 51 pacientů, u kterých byla provedena angiografie za účelem lokalizace arteriálního krvácení, případně diagnostika arteriovenózní malformace. U 46 pacientů (90 %) následně intervenční radiolog cíleně embolizoval zdroj aktivního krvácení. U pěti pacientů angiografie neprokázala jednoznačnou extravazaci, proto uzávěr tepny nebyl proveden. Technickou úspěšnost embolizace hodnotil intervenční radiolog jako stoprocentní ve všech případech. U dvou pacientů došlo v časovém rozmezí 24 a 72 hod od výkonu k recidivě krvácení a bylo nutné vazografii opakovat. Dominujícím patologickým nálezem byla ve více než 75 % případů hematurie, dále hematom retroperitonea, vč. perirenálního hematomu. V povodí renálních tepen bylo provedeno 24 embolizací, vnitřní pánevní tepny byly obliterovány v 21 případech. U jednoho pacienta urolog indikoval vazografii levostranné bulbární arterie penisu z důvodu vysokotlakého priapismu.

Závěr: U hemodynamicky významného krvácení je jednou z možností léčby provedení vazografická embolizace krvácejících cév. Naše data potvrzují význam angioembolizace v případech závažného krvácení v močových cestách s dobrou snášenlivostí pacientů.

Klíčová slova:

krvácení – hematurie – embolizace – CT vyšetření

Úvod

Radiodiagnostické metody jsou klíčovou součástí vyšetřovacího a léčebného algoritmu u většiny urologických diagnóz. Správná volba typu vyšetření a její načasování zvyšuje přesnost diagnostiky a současně zohledňuje radiační hygienu u každého z pacientů. Rozvoj intervenční radiologie, konkrétně metod vaskulární intervence a angioembolizace, umožnil urologovi postupovat v řadě případů konzervativněji, a vyhnout se tak chirurgickému výkonu, který může např. v případě traumatu ledviny skončit i nefrektomií. V současné době je této minimálně invazivní metody experimentálně využíváno i v léčbě benigní hyperplazie prostaty. Tato práce se věnuje prezentaci dat a výsledků pacientů, u kterých byla provedena akutní vazografie a angioembolizace z důvodu krvácení nebo jiné akutní příčiny.

Materiál

Prezentujeme retrospektivně zhodnocená data pacientů z jednoho pracoviště, u kterých byla provedena angiografie za účelem lokalizace arteriálního krvácení nebo arteriovenózní malformace. V období od března 2016 do ledna 2021 byla angiografie indikována u 51 nemocných z důvodu hemodynamicky významného krvácení, které se prezentovalo hematurií nebo hematomem ledviny, případně kombinací těchto klinických nálezů. V 1 případě urolog doporučil provést angiografii u neischemického priapismu. V hodnocené skupině bylo celkem 37 mužů (73 %) a 14 žen (27 %) ve věkovém rozmezí 7–92 let. Pomocí angioembolizace bylo ošetřeno celkem 46 pacientů. U zbývajících 5 pacientů intervenční radiolog neprovedl zákrok z důvodu absence extravazace kontrastní látky. Rozdělení případů, u kterých byla provedena angiografie, je prezentováno v tab. 1.

Technika angiografie a embolizace

U indikovaných pacientů byla iniciálně provedena CT angio­grafie břicha a pánve. Při průkazu extravazace kontrastní látky kontaktoval urolog intervenčního radiologa a po společné konzultaci provedl vazografický tým samotný zákrok. Přístup byl zajištěn vpichem do společné femorální arterie s/bez použití sonografie. Seldingerovou technikou zavedl vazografista katetr 5 F nebo 6 F. Pomocí vodiče a mikrokatetru bylo lokalizováno místo extravazace a byla provedena selektivní nebo superselektivní angioembolizace. Jako embo­lizační materiál bylo užíváno akrylátové lepidlo, tj. směs n-butyl-2-kyanoakrylát (Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Německo) a olejové kontrastní látky (Lipiodol Ultra-fluide, Guerbet, Roissy, Francie) v ředění 1 : 6 až 1 : 10, dále mikročástice polyvinylalkoholu (PVA, Contour, Boston Scientific Corp., Marlborough, USA) o velikosti 150–500 µm, embolizační spirály MicroNester (Cook Medical Inc., Bloomington, USA) o průměrech 3–6 mm nebo želatinová pěna ve směsi s kontrastní látkou (Gelita-Spon Standard, Gelita Medical GmbH, Eberbach, Německo). Po dokončení výkonu byla přiložena tlaková bandáž a pacientovi ordinován klidový režim na 24 hod. Ve většině případů byla vazografická intervence provedena v lokální anestezii. Pouze u dvou pacientů byl výkon proveden z důvodů neklidu v celkové anestezii.

Výsledky

Angiografii indikoval urolog u 51 pacientů. V 5 případech následně intervenční rentgenolog neprovedl angioembolizaci z důvodu absence extravazace kontrastní látky. U ostatních 46 nemocných bylo embolizováno se 100% okamžitou technickou úspěšností. U 2 pacientů bylo nutné intervenci opakovat pro recidivu krvácení. Embolizace větví renálních tepen byla prováděna jako primární výkon. U krvácení z cystoprostatické oblasti byla indikována po vyčerpání lokálních endoskopických, medikamentózních a režimových možností. V povodí renálních tepen bylo provedeno 23 embolizací, větve vnitřní ilické arterie byly embolizovány také ve 23 případech. Indikací k vazografické intervenci byl hematom ledviny, makroskopická hematurie z horních nebo dolních močových cest a v 1 případě priapismus (tab. 1). Zatímco v rámci horních močových cest je v našem souboru hlavním zdrojem krvácení trauma ledviny, případně komplikace urologické intervence, tak v oblasti dolních močových cest dominuje krvácení u tumorózního postižení močového měchýře (tab. 2). V povodí pánevních tepen byla použita jako embolizační materiál běžně želatinová pěna a v povodí renálních tepen akrylátové lepidlo, embolizační spirály či mikročástice, případně jejich kombinace. Nebyly zaznamenány žádné významné periprocedurální komplikace. Celková úspěšnost zástavy krvácení byla dosažena v 81 % případů, vč. klinicky nevýznamné perzistující či intermitentní hematurie. U horních močových cest v 95 %, u dolních v 67 %. U všech obliterovaných případů došlo ke zmírnění projevů hematurie. Antikoagulace nebo antiagregace v předchorobí byla zaznamenána u 42 % pacientů. Prokoagulační medikamentózní terapie byla použita u 45 % pacientů –⁠ výběrově medikace Dicynone (OM Pharma S.A., Lisabon, Portugalsko), Exacyl (Sanofi-Aventis, Praha, Česká republika), Kanavit (Zentiva, Praha, Česká republika), Ascorutin (Saneca Pharmaceuticals, Zentiva, Hlohovec, Slovensko).

Diskuze

Zavedení metod intervenční radiologie znamenalo velký posun prakticky ve všech chirurgických oborech. Kontrola krvácení omezením nebo úplným zamezením přítoku krve umožňuje řešení řady komplikovaných situací v traumatologii, ale i břišní chirurgii [1,2]. Znalost a využití radiologických metod se stalo základem v diagnostice a terapii většiny urologických onemocnění. Zobrazení cévního řečiště orgánů retroperitonea pomocí CT s podáním kontrastní látky umožňuje případnou cílenou vazografickou intervenci v oblasti, kde je prokázána extravazace kontrastní látky [3]. Angiografie a embolizace se tak etablovaly do arzenálu léčby některých akutních urologických stavů. Na druhé straně se dále zvažuje začlenění této metody v elektivní terapii symptomů dolních močových cest u benigní hyperplazie prostaty a karcinomu prostaty [4]. Léčba urologického krvácení může být konzervativní, endovaskulární nebo chirurgická. Konzervativní terapie je komplexem řady postupů, které jsou dle závažnosti aplikovány buď jednotlivě, nebo v souboru na sebe navazujících kroků. Spočívají v dodržování klidového režimu, tekutinové resuscitaci náhradními roztoky, podání krevních převodů při signifikantní anemizaci, v drenáži a laváži močových cest, léčbě bolesti a v některých případech v kompresi a chlazení místa krvácení. Nedílnou součástí konzervativního přístupu je také léčba poruchy srážlivosti krve. Ke korekci koagulopatie může být využit např. koncentrát protrombinového komplexu (Octaplex^®, Octapharma, Belgie). Ten je často používán k rychlé úpravě koagulopatie u pacientů s život ohrožujícím krvácením, zejména při užívání antikoagulancií. Octaplex^® obsahuje koagulační faktory II, VII, IX a X a jeho podání je indikováno v situacích, kdy je nezbytná urgentní korekce srážlivosti krve [5]. Hemodynamicky stabilní pacienti, u kterých by konzervativní přístup neúměrně zvýšil morbiditu a případně i mortalitu, je indikována léčba o vyšší invazivitě. U krvácení v oblasti horních močových cest a retroperitonea přichází v úvahu angioembolizace a u poranění ledvin vyššího stadia (stupeň IV–V) u hemodynamicky nestabilních pacientů zpravidla chirurgická revize s vysokým rizikem nefrektomie [6]. Aktivní krvácení ledviny jsou nejčastější urologickou indikací k selektivní angioembolizaci. Fergus et al. rozdělují hlavní skupinu patologií ledvin na traumatické a netraumatické indikace k angiointervenci. Konkrétní indikace a typy embo­lizačních materiálů jsou zmíněny v tab. 3 [7]. Při krvácení z močového měchýře a prostaty je metodou volby zavedení trojcestné cévky s laváží nebo endoskopické ošetření s výplachem močového měchýře a koagulací krvácejících ložisek. Selhání těchto kroků a trvající krvácení z dolních močových cest je vážným problémem. Je třeba zdůraznit, že se často jedná o starší nebo polymorbidní pacienty, u kterých by provedení záchranné nebo paliativní cystektomie bylo velmi rizikové. Angioembolizace větví vnitřní ilické tepny se tak může stát život zachraňujícím výkonem. Maximální počet opakovaných embolizací není pevně stanovený a závisí na individuálním stavu pacienta a klinickém průběhu. Obecně platí, že embolizaci lze zopakovat několikrát. V každém případě je nutné pečlivě zvážit rizika a přínosy opakovaných výkonů [8]. V našem souboru byla provedena vazografická obliterace u sedmi pacientů (třetina případů) po předchozí endoskopické intervenci. Při aplikaci vstřebatelných materiálů, např. želatiny, je nutno myslet na riziko rekanalizace, která se může objevit po 2–3 týdnech [9]. Vzhledem k mnohočetnému a variabilnímu zásobení močového měchýře a prostaty činí selektivní embolizaci v této oblasti náročnou. Z důvodu kolaterálního zásobení je preferována oboustranná intervence na hypogastrických tepnách [10]. Alternativou může u recidivující hematurie být i zvážení hemostatické radioterapie. Využití a indikace této metody přesahuje náplň této práce. Vzácným, ale vždy velmi urgentním stavem je patologická komunikace mezi velkými cévami a močovými cestami. Tento nález znamená riziko život ohrožujícího krvácení s rozvojem hemoragického šoku. Z našich zkušeností je na tuto etiologii třeba pomyslet u pacientů se zavedenými ureterálními stenty, anamnézou radioterapie pánve a náhlou masivní hematurií. V těchto případech musí urolog zajistit oběhovou stabilitu pacienta, bez odkladu provést CT angiografii a nález konzultovat s intervenčním radiologem. K detekci aktivního krvácení pomocí CT angiografie je nutné, aby rychlost krvácení byla alespoň 0,3–0,5 ml/min. Toto množství je potřebné pro dostatečnou akumulaci kontrastní látky, která umožní zobrazení extravazace na CT. Při nižších hodnotách, zejména pod 0,3 ml/min, je pravděpodobnost, že bude krvácení zachyceno, velmi malá. Tento detekční limit je v literatuře považován za standardní pro mnoho akutních stavů, vč. gastrointestinálních krvácení, a je obdobně aplikovatelný i na urologické situace [11]. Zcela specifickou indikací vazografie a angioembolizace je neischemický vysokoprůtokový priapismus. Na rozdíl od ischemického priapismu je tato patologie způsobena zpravidla traumatem oblasti perinea a genitálu nebo intrakavernózní aplikací vazoaktivních látek [12]. Příčinou nebolestivé tumescence je nekontrolovatelný a neregulovaný přítok arteriální krve do kavernózních těles skrz arterio-kavernózní zkrat (nejčastěji mezi arteria profunda penis a kavernózní těleso). Při selhání konzervativního postupu (spontánní uzávěr malformace) je indikován selektivní vazografický uzávěr arteriokavernózního zkratu. Tvorba léčebných doporučení naráží na omezené množství publikovaných dat, která vycházejí z hodnocení relativně malých sérií případů [13]. Komplikace související s provedením vazografické intervence dělíme na lokální a celkové. Ze systémových nežádoucích účinků je třeba zmínit riziko anafylaktické reakce na podávanou kontrastní látku nebo embolizační činidlo a celkovou reakci organizmu popisovanou jako postembolizační syndrom. Ten se rozvíjí zpravidla u 40–62 % pacientů do 72 hod po embolizaci v povodí renální arterie [14]. Tato klinická jednotka se projevuje bolestí břicha, horečkou, nauzeou a zvracením. Kontrastem indikovaná nefropatie je reálnou hrozbou především pro pacienty s již existující renální insuficiencí [15]. Z místních komplikací endovaskulární léčby připadá v úvahu ischemie v povodí embolizované cévy, únik embolizačního činidla do jiných větví, než je cílová oblast, disekce či periprocedurální trombóza přívodné cévy, perforace cévní stěny a rovněž případné komplikace v místě vpichu v třísle –⁠ hematom, pseudoaneuryzma nebo arteriovenózní píštěl. V našem souboru nebyla zachycena žádná lokání komplikace související s vazografickou intervencí. Celkové reakce charakteru bolestí břicha nebo beder a febrilie, které by se daly zahrnout do postembolizačního syndromu, se vyskytly u necelé čtvrtiny pacientů.

Závěr

Intervenční radiologie si získala silné postavené v řadě urologických indikací. Léčebný uzávěr cév na základě mechanické nebo chemicky indukované okluze angioembolizací umožňuje řešení jinak obtížně ovlivnitelného krvácení z močových cest. V oblasti horních močových cest se jedná především o krvácení z ledviny při jejím traumatu nebo po předchozí terapeuticko-diagnostické intervenci. Fakt, že se této metody užívá i u jiných diagnóz v urologii, jen podtrhuje její nezastupitelnost. Naše zkušenosti s touto terapeutickou modalitou jsou dlouhodobě velmi dobré a zcela určitě odrážejí vysokou erudici a vstřícnost radiologického týmu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.