S MUDr. Robertem Šáhó o dnešním pohledu na mukopolysacharidózy: Od fatální prognózy k novým nadějím a možnostem léčby

       

Můžete prosím na úvod stručně vysvětlit, co je onemocnění MPS a koho se týká?

Mukopolysacharidózy (MPS) jsou lysosomová střádavá onemocnění způsobená nedostatečnou aktivitou některého z lysosomových hydrolytických enzymů podílejících se na postupné degradaci glykosaminoglykanů (původně mukopolysacharidů) v postižených buňkách s postupným dopadem na jejich funkce. V současné době známe 7 typů MPS.

MPS se týkají především dětí, většinou s nástupem příznaků v kojeneckém věku, ale existují i mírnější formy s pozdějším nástupem, někdy až ve školním věku nebo v adolescenci. Většina typů MPS se dědí autosomálně recesivně, výjimkou je MPS typu II (Hunterův syndrom), což je X-vázaná choroba a postihuje převážně chlapce.

Jaké jsou klinické příznaky MPS?

Klinický obraz mukopolysacharidóz je velmi variabilní, typická je však multisystémová manifestace. Jednotlivé typy mají řadu společných rysů, liší se však tíží a spektrem postižení.

U kojenců se mohou objevovat makrocefalie, hepatosplenomegalie, umbilikální či tříselné kýly a hypotonie. V batolecím věku se postupně prohlubuje kraniofaciální dysmorfie s prominujícím čelem, sedlovitým nosem a makroglosií. Časté jsou opakované infekce horních cest dýchacích, porucha sluchu, u některých typů také zákal rohovky.

Typické jsou skeletální projevy –⁠ hrudní kyfóza s protruzí sterna, gibbus, omezená hybnost kloubů, drápovité ruce a porucha růstu. Dále se může vyskytovat hypertrichóza a u neuronopatických forem regrese psychomotorického vývoje.

V průběhu onemocnění se rozvíjí kardiální postižení, nejčastěji chlopenní vady. Závažnými komplikacemi mohou být hydrocefalus a útlak krční míchy.

Jakým způsobem probíhá diagnostika MPS?

Diagnostika mukopolysacharidóz vychází především z klinického podezření. Základním screeningovým krokem je průkaz zvýšeného vylučování glykosaminoglykanů v moči.

Zobrazovací metody, zejména rtg skeletu, mohou prokázat typické známky dysostosis multiplex, jako jsou veslovitá žebra, „rybí“ obratle na bočním snímku páteře, dysplazie kyčlí nebo deformované metakarpy.

Definitivní diagnóza se opírá o stanovení enzymatické aktivity lysosomových enzymů, nejčastěji v leukocytech, kde je prokázána jejich snížená či chybějící aktivita. Následně je nutné diagnózu potvrdit molekulárně genetickým vyšetřením.

V Česku je možné odeslat biologický materiál na Kliniku pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, kde jsou v rámci specializované laboratoře prováděna enzymologická i genetická vyšetření. Odesílající lékař nemusí indikovat konkrétní testy –⁠ postačí zaslat biologický materiál (v případě suspekci na MPS hlavně moč) spolu s klinickou informací. Na základě popisu klinického stavu pak specialisté na dědičné metabolické onemocnění stanoví optimální diagnostický postup.

Jaké možnosti léčby MPS jsou v současnosti dostupné a jaký je standardní léčebný postup?

Možnosti léčby mukopolysacharidóz se v posledních letech výrazně rozšířily. Dnes už proto k MPS nemáme jednotný přístup, ale jedná se o kombinaci různých terapeutických strategií podle typu onemocnění a stavu pacienta.

Jednou z možností je transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT). Tento postup lze zjednodušeně chápat jako formu funkční genové terapie –⁠ buňky dárce nemají příslušnou genetickou mutaci a jsou schopné produkovat enzym, který pacientovi chybí. HSCT se využívá především u těžkých forem mukopolysacharidózy typu I.

Další možností je substrát redukující terapie, kdy je pomocí perorálně podávaného léku omezena tvorba látek, jež se při onemocnění hromadí v organismu.

V současnosti je nejrozšířenější formou kauzální terapie enzymová substituční terapie (ERT). Chybějící enzym se podává intravenózně v pravidelných intervalech, čímž dochází ke zpomalení progrese onemocnění, zlepšení fyzické výkonnosti a snížení únavy či bolesti. Limitem ERT je však její omezený účinek na kostní a pojivovou tkáň, srdeční chlopně a skutečnost, že intravenózně podávaný enzym neproniká do centrálního nervového systému.

Ve stadiu klinického výzkumu je současně řada genových terapií, které si kladou za cíl dlouhodobou či trvalou produkci chybějícího enzymu přímo v organismu pacienta. Vývoj v této oblasti postupuje velmi rychle a do budoucna nabízí naději i pro dosud obtížně léčitelné formy onemocnění.

Každá z uvedených modalit má své výhody i omezení. Například časně provedená transplantace kmenových buněk může u některých dětí zásadně ovlivnit vývoj včetně zachování kognitivních funkcí, ale je spojená s rizikem závažných komplikací, zejména reakce štěpu proti hostiteli. Účinnost jakékoliv léčby je také zásadně závislá na jejím včasném zahájení, a tedy na časné diagnostice. I u MPS proto platí, že čím dříve je diagnóza stanovena, tím větší je potenciální přínos terapie.

Kde je u nás možné pacienty s MPS léčit?

Farmakoterapie mukopolysacharidóz a dalších lysosomových střádavých onemocnění je v Česku soustředěna do jediného specializovaného centra –⁠ Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. S ohledem na komfort pacientů a jejich rodin se však u stabilních nemocných snažíme zajišťovat podávání léčby i v aplikačních místech blíže místu bydliště, přičemž do centra docházejí pouze několikrát ročně ke kontrolám.

Transplantace hematopoetických kmenových buněk jsou realizovány ve spolupráci s Transplantační jednotkou Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Které praktické informace by bylo užitečné shrnout na závěr tohoto rozhovoru?

Enzymová substituční terapie zásadně změnila prognózu pacientů s mukopolysacharidózou a u řady dětí zlepšuje kvalitu i délku života. Její účinnost je však výrazně závislá na časné diagnostice a včasném zahájení léčby. Zároveň se jedná o dlouhodobou a náročnou terapii s určitými omezeními, jejíž přínos nemusí být u všech pacientů stejný.

Rozhodnutí o zahájení léčby je vždy výsledkem společné diskuse lékaře a rodiny, při které je nutné otevřeně hovořit o možných přínosech, rizicích i reálných očekáváních. U velmi těžkých forem onemocnění může být terapie spojená spíše s prodloužením života bez odpovídající kvality, a i rozhodnutí léčbu nezahájit tak může být v některých případech zodpovědným a respektovaným řešením. Důraz by měl být vždy kladen především na kvalitu života dítěte a jeho rodiny.

  

(pr)