Management poranění periferních nervů

Súhrn

Poranění periferního nervu (PPN) definujeme jako úrazové narušení jeho struktury rezultující ve ztrátu funkce. Objevy 18. a 19. století změnily chápání patofyziologie nervu a položily základy poznatkům současnosti –⁠ procesy regenerace centrálního a degenerace periferního pahýlu (Wallerova degenerace). Zatímco nižší stupně PPN se hojí spontánně, přerušení kontinuity axonů i endoneuria již často vyžadují chirurgické ošetření. Indikace operace by se měla řídit klinickým vyšetřením, zobrazovacími metodami, stěžejní roli v plánování však hraje elektromyografie (EMG). Zatímco ostře přerušený nerv v rámci např. řezného poranění by se měl ošetřit akutně primární suturou (neurorafie), u uzavřených poranění se k revizi přistupuje až na základě EMG nálezu 3–4 měsíce od inzultu, kdy je vyloučena spontánní regenerace nervu. Možnostmi chirurgického výkonu jsou neurolýza, neurorafie, nervový štěp či nervový transfer. Pro volbu chirurgického výkonu je směrodatný rozsah, charakter a lokalizace PPN. Hlavními prognostickými faktory jsou načasování a správné provedení operace, vzdálenost PPN od cílového orgánu, délka případného nervového defektu, věk a komorbidity pacienta. Nezbytnou součástí komplexní péče je intenzivní pooperační rehabilitace. Zhruba 50–75 % pacientů s PPN nabude po operaci zpět uspokojivou funkci nervu. Koncepty budoucnosti, které mohou potenciálně zvýšit uvedené procento, jsou syntetické nervové štěpy, imunomodulátory, kmenové buňky či optogenetické úpravy chování poraněného nervu.

Klíčová slova:

poranění nervu – neurolýza – neurorafie – nervový štěp – nervový transfer

Úvod

Poraněním periferního nervu (PPN) rozumíme morfologické narušení různého rozsahu úrazové etiologie, které rezultuje v poruchu jeho funkce. Výsledkem je stav vážně ohrožující zdraví a kvalitu života pacienta [1,2]. Ačkoli některá méně závažná PPN mohou regenerovat spontánně ad integrum, poranění vedoucí k rozsáhlejšímu porušení struktury nervu vyžadují prakticky vždy specializované ošetření. Chápání patofyziologie PPN, a tím i jeho ošetření, prodělalo zejména v minulém století rapidní vývoj [3]. Problematika periferních nervů se v současnosti nachází na rozhraní několika oborů. Cílem tohoto souhrnného sdělení je shrnutí základních principů a chirurgických technik (vyjma poranění brachiálního plexu, který svou složitostí představuje samostatnou kapitolu) a zdůraznění nutnosti ošetření PPN ve specializovaných centrech.

 

Historické poznámky

V dobách antiky a středověku panovalo přesvědčení, že PPN je definitivní. Přelom nastal v 2. polovině 18. století, kdy Cruickshank pokusem s přerušením bludného nervu u psa prokázal jeho regeneraci [4]. Toto narušení více než 2 000 let starého dogmatu někteří zcela popírali, jiná myšlenková škola počátku 19. století naopak tvrdila, že funkce poraněného nervu může být obnovena spontánně [3]. Zcela zásadní byly pro pochopení regenerace a degenerace Wallerovy objevy (odtud Wallerova degenerace) publikované roku 1850 [5]. Carl Heuter v roce 1871 poprvé zdokumentoval techniku epineurální sutury, roku 1876 Eduard Albert jako první popsal rekonstrukci nervu pomocí autologního štěpu [6–8]. Nešťastné události první a druhé světové války pak vedly k dalšímu zdokonalení operačních technik.

Na rozvoji moderní chirurgie periferních nervů v českých zemích se zásadně podíleli profesoři Zvěřina a Stejskal, kteří společně publikovali monografii na téma ošetření PPN [9].

 

Epidemiologie

V současnosti se PPN vyskytují u více než 3 % traumat horní a zhruba 2 % traumat dolní končetiny [10,11]. Podle studie Amana et al. čítající přes 5 000 pacientů jsou z velkých nervů horní končetiny nejčastěji poraněny nervus medianus (25 %), nervus ulnaris (17 %) a nervus radialis (11 %), na dolní končetině jsou to nervus peroneus (43 %), nervus tibialis (15 %) a nervus ischiadicus (9 %). S konkomitantním poraněním charakteru fraktury, poranění cévy, šlachy či svalu se setkáváme ve 30–60 % případů dle úrovně léze. Typicky se PPN vyskytují mezi 3. a 5. dekádou, s vrcholy okolo 25. a 55. roku života. Významně častěji bývají postiženi muži, a to v 60–70 % [12].

 

Patofyziologie

Přerušením axonu nervu vzniká centrální (proximální) a periferní (distální) pahýl. Během prvních hodin od traumatu je v periferním pahýlu zahájen soubor buněčných a molekulárních procesů označovaných jako Wallerova degenerace [13]. Zatímco samotný axon a myelin se rozpadá, pojivová tkáň a Schwannovy buňky perzistují. Právě Schwannovy buňky se navíc dediferencují a zajišťují degeneraci myelinu, čímž zprostředkují volnou cestu pro neurální regeneraci. Následně proliferují a vytvářejí endoneurální tubuly, podél kterých vlastní regenerace centrálního konce probíhá [14,15]. Proces Wallerovy degenerace je dokončen během 6–8 týdnů [16].

Na rozdíl od periferního má centrální pahýl schopnost regenerovat. Během prvních hodin od úrazu dojde k zacelení defektu axonu a nahromadění cytoplazmatických organel. Následuje vlastní regenerace čili růst axonálních výrůstků (anglicky sprouts, odtud axonal sprouting). Pokud se centrální i periferní konec poraněného nervu nacházejí dostatečně blízko, axonální výrůstky vstupují do předpřipravených endoneurálních tubulů a pokračují v růstu k cílovému orgánu rychlostí asi 1 mm/den [17]. Uvedený scénář nastává při adekvátním chirurgickém ošetření PPN. V opačném případě vzniká mezi oběma konci jizevnatá tkáň a výrůstky tvoří chaotickou nefunkční pleteň označovanou jako posttraumatický neurom.

V cílovém orgánu, svalu, paralelně probíhají pomalé degenerativní procesy. Dochází k muskulární fibrotizaci a postupnému zániku nervosvalových plotének. Stejně tak endoneurální tubuly degenerují a vytvářejí jizevnatou tkáň [18]. Intenzivní rehabilitace a elektrostimulace jsou stěžejní v oddálení těchto dějů (viz dále). Pokud motorická vlákna nedosáhnou svalu během 12–18 měsíců od úrazu, je už stav nezvratný [16]. Uvedený časový interval, rychlost růstu nervu a dráhu, kterou musí regenerující axony urazit, je nezbytné zvážit při každé indikaci operace PPN. U pozdně referovaných a vysokých PPN je prognóza pacienta signifikantně horší.

 

Klasifikace poranění

Základním členěním PPN je Seddonova klasifikace, která rozlišuje neurapraxii, axonotmézu a neurotmézu [19]. Principem neurapraxie je segmentální demyelinizace, která vede k poruše funkce nervu. Ta se však obnoví se spontánní remyelinizací v horizontu 12 týdnů [16]. Axonotmézou rozumíme porušení kontinuity axonů při zachování okolní pojivové tkáně. Neurotméza je pak přerušení celého nervu. Sunderland axonotmézu dále rozdělil do tří stupňů dle rozsahu poškození [20]. Zatímco stupně Sunderland I a II mají dobrou prognózu stran spontánního zhojení, pokročilé stupně III, a především IV a V zpravidla vyžadují chirurgické ošetření. Kompletní klasifikace jsou uvedeny v tab. 1. MacKinnon a Dellon pak doplňují ještě stupeň VI, kde se poranění typu I–V kombinují s normálním vedením v části nervu, což lépe vystihuje klinickou praxi [21]. Pro lepší ilustraci rozsahu poranění je schéma struktury periferního nervu znázorněno na obr. 1.

Diagnostika, elektromyografie v plánování operace

PPN se klinicky manifestuje ztrátou motorických, senzorických a autonomních funkcí. Stěžejní je tak včasné klinické vyšetření dokumentující nefunkční svalové skupiny a zóny kožního čití. Zatímco u otevřených, např. řezných poranění jsou diagnóza a rozhodování o dalším postupu poměrně jednoduché, dilema vzniká u zavřených ran, např. trakčního charakteru. Jak bylo již zmíněno výše, zatímco neurapraxie se velmi dobře hojí spontánně, pokročilejší axonotméza a neurotméza vyžadují chirurgickou intervenci. Ačkoli v indikaci operace mohou být velmi nápomocné zobrazovací metody, zejména magnetická rezonance a ultrazvuk, rozhodující je elektromyografie (EMG) [16].

Aby se ve svalu projevily denervační změny, musí být první EMG vyšetření provedeno min. 2–3 týdny po úrazu, pro kompletní posouzení však většina autorů doporučuje odstup 3–4 týdnů. Záznam akčního potenciálu svalu pak pomůže zdokumentovat rozsah i distribuci denervace [16,22]. Pokud první EMG prokáže normální vedení nervem, je volen konzervativní postup. Druhou možností je porušené vedení nervem –⁠ v takovém případě je nutné primárně ponechat prostor ke spontánní regeneraci a pacienta velmi intenzivně observovat, indikovat rehabilitace a elektrostimulaci. Další EMG je provedeno za 3–6 měsíců. Při známkách reinervace je pokračováno v zavedeném režimu, v opačném případě je nezbytné zvážit operaci.

 

Načasování operace

Rozhodování o ostrých transekcích nervu je přímočaré. Poranění periferního i centrálního pahýlu je relativně malé, oba konce jdou obvykle dobře adaptovat, indikována je tak časná primární sutura, neurorafie, do 72 hod od traumatu [23,24]. Tento typ poranění je velmi často asociovaný s konkomitatním poškozením cév, šlach a svalů. Pokud ostré PPN není ošetřeno akutně, dochází k retrakci pahýlů a jizvení, čímž se zvyšuje pravděpodobnost nutnosti štěpování, které má oproti neurorafii horší klinické výstupy [25]. K časnému ošetření, v horizontu týdnů od úrazu, lze přistoupit při jistém kompletním přerušení nervu, potvrzeném buď při primární operaci, kdy PPN nebylo ošetřeno, či zobrazovacími metodami. V případě otevřeného poranění, kdy došlo ke kontuzi pahýlů (zhmožděná rána, vysokoenergetická traumata, řezové pily), primární ošetření nedoporučujeme. I bezchybně provedená primární sutura by vedla ke vzniku neuromu. Vhodné je ošetření cévních a svalových poranění s označením a přiblížením pahýlů nervu. Tím docílíme snadnější orientace při pozdější rekonstrukční operaci a zmenšíme vzdálenost obou konců, tedy i délky případného štěpu. Ve většině případů uzavřených poranění se však k rekonstrukci nervu přistupuje v horizontu měsíců od PPN, kdy již jistě neprobíhá spontánní regenerace. Nutné je zvolit takový časový interval od traumatu, aby bylo ještě možné dosažení cílového orgánu před zánikem nervosvalové ploténky, fibrotizací svalu a zajizvením endoneurálních tubulů. V klinické praxi se nezřídka setkáváme s případy neošetřených PPN, kdy se pacient dostaví více než rok po úrazu. V takovém případě je již explorace a rekonstrukce nervu často zbytná. Důvodem je, že centrální pahýl prorůstá relativně pomalu –⁠ přibližně 30 mm za měsíc. Navíc je nutné započítat zpoždění způsobené počátečními regeneračními procesy nebo překážkami, jako jsou jizva či sutura. Pokud dojde k proximálnímu poranění nervu, může být růstová dráha navíc dlouhá i několik desítek centimetrů. V případě opožděné operace pak již není možné dosáhnout cílových svalových skupin dříve, než dojde k výše zmíněným ireverzibilním degenerativním změnám.

 

Typy operačních výkonů

Charakter indikovaného operačního výkonu je určen nejen typem PPN, ale i jeho lokalizací, stářím, rozsahem konkomitantních traumat a dalšími faktory. Základními výkony jsou neurolýza, neurorafie, nervové štěpování a nervové transfery.

 

Neurolýza

Neurolýzou rozumíme exploraci poraněného nervu a jeho uvolnění z okolní jizvy, případně odstranění míst útlaku [16]. Jedná se o nejméně invazivní operaci pro PPN, ke které je možné přistoupit při několika scénářích. Neurolýzu provádíme v případě, že dojde ke stagnaci původně spontánní regenerace nervu. Jeho uvolnění a odstranění překážek pak může pomoci dalšímu prorůstání axonálních výběžků k cílovému orgánu. Poměrně zřídka se setkáváme se situací, kdy klinický i EMG nález svědčí pro kompletní lézi nervu, nejčastěji trakčního charakteru, nicméně peroperační stimulace odhalí funkční vedení. V takovém případě je rovněž indikováno prosté uvolnění. Na opačném konci prognostického spektra se nachází dlouhý neurom v kontinuitě. Prognóza hojení PPN je determinovaná délkou defektu. Ačkoli existují ojedinělé reporty o přemostění i dlouhých nervových defektů, nověji také s vaskularizovanými nervovými štěpy, obecným konsenzem je, že šance na dobré obnovení funkce svalu při defektu (štěpu) do 6 cm je poměrně dobrá, avšak prognóza při defektech nad 10 cm je již nepříznivá (viz dále) [26,27]. V takových situacích je vhodnější náhrada původní funkce šlachovým transferem, nerv (neurom) je ponechán bez zásahu.

 

Neurorafie

Neurorafií rozumíme primární suturu centrálního a periferního pahýlu. Při časném ošetření je prognóza neurorafie lepší než ošetření pomocí nervového štěpu při dodržení základních pravidel [23,25]. S nervy je manipulováno pomocí mikroinstrumentária. Stěžejní je dostatečná iluminace a magnifikace operačního pole –⁠ normou sutury poraněného nervu je použití operačního mikroskopu. Po mobilizaci jsou oba konce očištěny tak, aby pod mikroskopem byly vidět zdravé fascikly. Standardem je epineurální sutura, která je prováděna stehem 8/0 či tenčím (tedy 9/0 nebo 10/0, dle charakteru nervu) a musí být vždy zcela bez napětí [28]. Současným trendem je použití menšího počtu stehů s následnou fixací tkáňovým lepidlem. Důvodem je snížení rizika jizvení v místě sutury, a tím případného selhání ošetření PPN. Možností je použití nervového obalu na provedenou suturu, který zvýší mechanickou pevnost a může být navíc zhotoven z materiálu uvolňujícího neurotropní látky podporující regeneraci. Neurorafie je vyobrazena na obr. 2.

V případě, že je defekt mezi centrálním a periferním koncem nervu příliš dlouhý k dosažení primární sutury bez tahu, je nutné přistoupit k využití nervového štěpu. Zlatým standardem je využití kabelového autologního štěpu ze senzitivního nervu [29,30]. K tomu se nejčastěji využívá nervus suralis, méně pak nervus cutaneus antebrachii medialis či nervus cutaneus femoris lateralis [28]. Štěp by svým kalibrem měl odpovídat poraněnému nervu (toho lze docílit poskládáním několika „kabelů“ a vytvořením většího svazku pomocí tkáňového lepidla) a měl by být o 10–20 % delší než samotný defekt pro umožnění zkracování štěpu vlivem fibrózy. Prognóza fungování štěpu je dána délkou defektu. Ve velkém souboru americké skupiny Kima et al., čítajícím 278 poranění nervus peroneus, bylo štěpem ošetřeno 49 % lézí. Při defektu do 6 cm byl návrat funkce zaznamenán v 75 %, při 6–12 cm v 38 % a při více než 12 cm v 16 % případů [31]. Odpovídající čísla menšího německého souboru byla 44, 13 a 0 % [32]. Možností k přemostění delších defektů jsou vaskularizované štěpy, jejichž výsledky v literatuře jsou však nekonzistentní [27]. Rekonstrukce nervu autologním štěpem je vyobrazena na obr. 3.

Nervovým transfer

Nervovým transfer definujeme jako přenos vláken funkčního nervu na distální konec nervu přerušeného. Tento transfer je zpravidla proveden distálně od PPN, výhodou je tedy vedle přímé sutury i kratší dráha regenerace [33]. Ačkoli do 90. let 20. století byly nervové transfery považovány za výkon poslední naděje, vynikající výsledky pozdějších prací znamenaly zařazení neurotransferů mezi zcela rutinní výkony při reparaci brachiálního plexu i izolovaných nervových poranění. Jako příklady donorů pro horní končetinu lze uvést nervi intercostales, nervus accesorius či nervus phrenicus. Typickým neurotransferem je sutura fasciklů z nervus ulnaris na motorickou větev pro musculus biceps brachii k obnovení flexe lokte (Oberlinova operace) [34]. Pro obnovení funkce ramene je využívám transfer nervus accesorius na nervus suprascapularis v kombinaci s přenosem motorické větve pro musculus triceps brachii na nervus axillaris [33]. Distální nervový transfer zkracuje dráhu prorůstání, a snižuje tak šanci na fibrotizaci neuromuskulárních plotének –⁠ využít jej lze například u vysokých lézí. V případě stagnace regenerace ošetřeného nervu, peroperačního vedení klinicky nefungujícího nervu či u vysokého PPN lze zvážit distální end-to-side nervový transfer (supercharge bypass). Na horní končetině se využívá například větev pro musculus pronator quadratus [35]. V neposlední řadě zvažujeme nervový transfer u dlouhých lézí nervu, kdy štěp není indikován.

 

Pooperační péče

Sutura nervu dosahuje pevnosti 2.–3. týden od výkonu. V mezidobí by neměla být vystavena mechanickému namáhání, u traumat nervů končetin je tak často nutná imobilizace. Především u primární sutury v oblasti kloubu je tak nezřídka nutné dlahování do dosažení její pevnosti. U ošetření PPN štěpem je indikace dlahy relativní –⁠ délka štěpu by měla přesahovat délku defektu a riziko poškožení ošetření nervu je tak nízké. V případě neurolýzy je imobilizace zcela zbytná. Od 3. týdne je možné zahájit protahování jizvy a přilehlých měkkých tkání (prevence srůstů a kontraktur) a antiedematózní procedury. Jakmile je dosaženo požadované pevnosti sutury nervu a operační rána je kompletně zhojena, navazuje aktivní i pasivní cvičení rozsahu pohybu a posilování svalových skupin. Nezbytné jsou specializované dlahy opět pro prevenci kontraktur a elektrostimulace pro oddálení výše zmíněných degenerativních procesů. Charakter zvolené dlahy je velmi individuální a řídí se typem poranění –⁠ jako příklad lze uvést dynamickou dlahu při lézi nervus radialis, která umožňuje aktivní funkci flexorových skupin i pasivní extenzi prstů a zápěstí. Esenciální součástí pooperační péče jsou pravidelná EMG vyšetření pro potvrzení prorůstání centrálního pahýlu, respektive vyloučení selhání ošetření.

 

Klinické výsledky

Výsledky operace pro PPN jsou dány mnoha faktory. Mezi hlavní patří typ poraněného nervu, vzdálenost cílového orgánu od defektu, délka použitého nervového štěpu, načasování operace, ale také věk a komorbidity pacienta [36]. Známým faktem je, že při poranění nervus ischiadicus má signifikantně lepší prognózu poranění tibiální než pero­neální divize nervu [16]. Distální poranění mají lepší prognózu než proximální, mladí pacienti lepší než starší, neurorafie je prognosticky příznivější než užití nervového štěpu, vzhledem k délce dráhy od cílového orgánu mají obecně poranění nervů horních končetin lepší prognózu než PPN dolních končetin. Dle některých výsledků vycházejících z operací brachiálních plexů mají neurotransfery lepší výsledky než štěpy, ale stále horší než neurorafie [33,37]. Celkově zhruba 50–75 % pacientů s PPN nabude zpět uspokojivou funkci, za kterou je považováno dosažení svalové síly stupně III (pohyb proti gravitaci) či vyšší [28,38].

 

Koncepty budoucnosti

Budoucnost chirurgie PPN je zaměřena nejen na nové operační techniky, ale zejména na materiály zjednodušující stávající výkony a na látky stimulující následnou regeneraci nervu. První skupinu reprezentují syntetické nervové štěpy. Ty oproti minulosti nepředstavují jen mechanickou oporu pro růst poraněného nervu, nýbrž propouštějí i samy uvolňují neurotropní látky. Poslední generace elektrokonduktivních štěpů by podle prvních výsledků mohla být srovnatelná s autologním štěpem [39]. Mezi látkami akcelerujícími nervovou regeneraci lze zmínit imunosupresor Tacrolimus, intenzivně zkoumané jsou tukové autotransplantáty pro vysoký obsah kmenových buněk. Optogenetika pak analyzuje efekt světla definované vlnové délky na poraněný nerv a jeho následnou regeneraci. Žádná z uvedených metod však prozatím není standardní součástí klinické praxe [40].

 

Závěr

PPN představuje komplexní problematiku na rozhraní několika chirurgických oborů. Základními technikami ošetření traumatu nervu různého rozsahu jsou neurolýza, neurorafie, nervové štěpování a nervový transfer. Volba zákroku je determinovaná typem poranění, jeho lokalizací, stářím, rozsahem konkomitantních traumat a věkem pacienta. Uvedené výkony by vždy měly být prováděny na specializovaném pracovišti za adekvátních podmínek. Nezbytnou složkou pro uspokojivý klinický výsledek je pak intenzivní pooperační rehabilitační péče.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.