Srovnání využití digitálního drenážního systému Medela Thopaz+ a konvenční hrudní drenážní techniky u plicních resekcí pro nádorové onemocnění

Súhrn

Úvod: Hrudní drenáž patří mezi standardní součást plicních resekcí. Slouží k pooperační kontrole pleurální dutiny, odvádí tekutinu, detekuje únik vzduchu, tzv. air leak. Digitální drenážní systém umožňuje přesnější detekci a kvantifikování air leaku.

Cíl a metody: Primárním cílem této práce je srovnání trvání drenáže u konvenčního tříkomorového drenážního systému v porovnání s digitálním drenážním systémem Medela Thopaz+ u pacientů po plicních resekcích pro nádorové onemocnění. Jedná se o prospektivní randomizovanou studii probíhající v letech 2017–2020. Do studie bylo zařazeno 154 pacientů rozdělených do dvou skupin –⁠ skupina, u které byla použita konvenční hrudní drenáž (skupina K, n = 84), a skupina, u které byl využit digitální drenážní systém (skupina D, n = 70). V těchto skupinách byli následně pacienti rozděleni podle rozsahu plicní resekce (anatomické do skupiny A a neanatomické do skupiny N).

Výsledky: Ve sledovaném souboru nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v trvání drenáže mezi digitálním systémem a klasickým drénem (trvání drenáže: skupina A, p = 0,865, skupina N, p = 0,775). Výskyt air leaku byl ve skupině K 33 %, ve skupině D 52 %, z toho prolongovaný air leak se vyskytl ve 3,6 vs. 2,8 % (K vs. D).

Závěr: Digitální systém pro hrudní drenáž v hodnoceném souboru pacientů nemá vliv na zkrácení trvání drenáže, a tím zkrácení hospitalizace s ohledem na rozsah plicní resekce. Představuje ale přesnější a jednodušší kontrolu pooperačního air leaku a pleu­rální sekrece. Výhodou je jednoduchá manipulace s přístrojem a možnost opakovaného použití drénu snižující náklady.

Klíčová slova:

plicní resekce – air leak – hrudní drenáž

Úvod

Hrudní drenáž po plicní resekci slouží k odvádění a kontrole obsahu pleurální dutiny. Zavedení těchto drénů však patří mezi základní determinanty pooperační bolesti u pacientů po každém hrudním výkonu. Trvání hrudní drenáže je jednou z hlavních příčin prodlouženého pobytu v nemocnici [1].

Pooperační únik vzduchu z plicního parenchymu (alveolární leak nebo tzv. air leak), kontrolovaný hrudním drénem, je velmi častý. K jeho výskytu dochází po plicních resekcích u 28–60 % pacientů, z toho u poloviny těchto pacientů se již 3. pooperační den alveolární leak nepozoruje [2,3]. Velikost, množství zavedených drenů a také rozhodnutí o jejich extrakci po operaci je ovlivněno množstvím faktorů. Patří sem především druh operačního výkonu, stav plicní tkáně pacienta, množství odváděné tekutiny, přítomnost air leaku, ale i zvyky daného pracoviště. V posledních letech se na trh dostávají nové digitální systémy hrudní drenáže, které lze použít opakovaně. Digitální drenážní systém dokáže přesně kvantifikovat množství pooperačního air leaku a množství odváděné tekutiny. Tyto drény usnadňují kontrolu a obsluhu hrudní drenáže a zároveň poskytují možnost uložení dat do počítače pro vyhodnocení a založení do dokumentace pacienta [4]. Lze předpokládat, že přesnější kvantifikací hodnot digitálním drénem bude možné přesněji rozhodnout o načasování extrakce hrudního drénu. Vzhledem k možnosti opakovaného použití digitálního drenážního systému by mohlo dojít k celkovému snížení nákladů na pooperační péči po plicních resekcích. Primárním cílem této analýzy je srovnání trvání drenáže a délky hospitalizace u konvenčního tříkomorového drenážního systému v porovnání s digitálním drenážním systémem. Sekundárním cílem je porovnání intenzity pooperační bolesti a porovnání finančních nákladů daných drenážních systémů.

 

Metody

Studie proběhla na chirurgickém oddělení Nemocnice AGEL Nový Jičín a.s. v letech 2017–2020 a v tomto období byla shromážděna data 154 pacientů. Studie proběhla prospektivně, výběr pacientů byl randomizován obálkovou metodou. Obálky byly očíslovány, uzavřeny, byly neprůhledné a randomizace probíhala při příjmu pacienta administrativním pracovníkem.

Do studie byli zařazeni pacienti, u kterých byla provedena plicní resekce pro nádorové onemocnění a u kterých byl použit jeden hrudní drén. Vyřazeni byli pacienti po opakovaném výkonu na dané straně hrudníku, pacienti po pneumonektomii a dva pacienti, u kterých byl sledován významný air leak bezprostředně po výkonu. Sledované charakteristiky u pacientů byly BMI (body mass index), kouření a komorbidity, konkrétně výskyt a stadium CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc), diabetes mellitus, hypertenze. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: skupina, u které byla použita konvenční hrudní drenáž (skupina K, n = 84), a skupina, u níž byl využit digitální drenážní systém (skupina D, n = 70). V těchto skupinách byli následně pacienti rozděleni na další dvě podskupiny podle rozsahu plicní resekce, a to anatomické a neanatomické resekce. V souboru pacientů v porovnávaných skupinách nebyly zaznamenány významné rozdíly v základních sledovaných parametrech (tab. 1).

V této studii byl použit konvenční hrudní drenážní systém Redax (Drentech^TM, Itálie) s kapacitou sběrné nádoby 2 200 ml a digitální drenážní systém Medela Thopaz+ (Medela, Švýcarsko) se sběrnými nádobami kapacity 800 ml.

Plicní resekce byly provedeny dvěma zkušenými hrudními chirurgy. Operační přístup byl zvolen buď miniinvazivní (videoasistovaná torakoskopie –⁠ VATS), nebo otevřený (post­erolaterální torakotomie, event. svaly šetřící, podle preference chirurga). Neanatomické resekce byly standardně prováděny pomocí staplerů (Endo GIA Tri-Staple Reinforce, Covidien Inc, Japonsko), při anatomických resekcích parenchymatózní můstky a lobární bronchus byly taktéž přerušeny staplerem, velikost nábojů byla volena podle pevnosti tkáně a potřebné délky.

Peroperačně byla po každé resekci plic provedena zkouška air leaku pod vodní hladinou. Případný air leak byl ošetřen buď jednoduchou suturou, monofilamentózním vstřebatelným stehem (PDS 4/0, Ethicon, USA), nebo v případě větší lacerace parenchymu staplerovým uzávěrem. Pro drenáž byl použit zpravidla jeden hrudní drén.

Hrudní drenáž byla pooperačně standardně napojena na aktivní odsávání. U digitálního systému bylo spuštěno aktivní odsávání hned při napojení drénu, to znamená již na operačním stole, zatímco klasický hrudní drén byl napojen na aktivní odsávání po přivezení pacienta na oddělení. Aktivní odsávání bylo standardně –20 mmHg. Následně, 1. pooperační den, byla drenáž v obou případech upravena na fyziologický podtlak –8 mmHg (skupina D) nebo pod vodní zámek (skupina K), pokud nebyl přítomen air leak více než 20 ml/min bez oscilace (skupina D) nebo air leak vyšší než Gr I (v skupině K, dle Cerfolio klasifikace) [5]. Drén byl extrahován při produkci sekretu < 300 ml/24 hod, při air leaku < 20 ml/min/8 hod bez oscilace (skupina D) nebo při air leaku max Gr I (ve skupině K, dle Cerfolio klasifikace).

Všechny sledované pooperační parametry byly zaznamenávány do tzv. protokolu o hrudní drenáži, který byl předem stanoven a byl založen do dokumentace pacienta po dobu trvání drenáže. Záznamy byly do protokolu vpisovány ošetřujícím lékařem, a to každých 6–12 hod. Zaznamenávalo se způsobem: ano/ne (A/N), u každého parametru zvlášť. Do tohoto protokolu se zaznamenávala i sekrece z hrudního drénu, v ml/24 hod a přítomnost air leaku (A/N). Extrakce drénu byla rovněž zaznamenána do tohoto protokolu. Za prolongovaný air leak (PAL) byl považován air leak v délce více než 5 dní [6]. Za významný air leak, byl považován takový, který ovlivňuje ventilaci pacienta a vyžaduje chirurgickou intervenci, bez ohledu na délku jeho trvání.

U pacientů byl sledován stupeň pooperační bolesti, potřeba použití opiátových analgetik. Ke sledování pooperační bolesti bylo použito VAS skóre (vizuální analogová stupnice v rozmezí 0–10 bodů), které bylo zaznamenáváno každých 6–12 hod současně s ostatními sledovanými parametry do protokolu o hrudní drenáži. S cílem tlumení pooperační bolesti byl u většiny pacientů před plánovanou torakotomií předoperačně zaveden epidurální katetr. Nebyl zaveden při nesouhlasu pacienta, při technické nemožnosti ho zavést, nebo pokud byla plánována plicní resekce miniinvazivním přístupem. U operovaných, kde nebyl zaveden epidurální katetr, byl aplikován při operaci interkostální katetr. K lokální analgezii byl použit Marcaine 0,5 %, systémově podávána nesteroidní antiflogistika (metamizol) a opioidní analgetika (sufentanil, dipidolor), samostatně nebo v kombinaci.

 

Etické aspekty a financování

Všichni účastníci studie byli předem informováni o jejím průběhu a účelu a podepsali informovaný souhlas se zařazením do výzkumu a zpracovávaním osobních dat.

Studie byla podpořena grantem v rámci Interní grantové soutěže skupiny AGEL č. INT2016009, pod záštitou Vzdělávacího a výzkumného institutu AGEL.

 

Statistické metody

Na statistické zpracování byl použit Shapiro-Wilk test na testování normálního rozdělení proměnných. Na testování vyznamnosti diferencí byl použit neparametrický Mann-Whitney test a dále chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test. Za statisticky významnou hodnotu je považována hodnota p < 0,05.

Statistické vyhodnocení bylo provedeno ve spolupráci s erudovaným statistikem.

 

Výsledky

Ve sledovaném souboru bylo zaznamenáno kratší trvání hrudní drenáže při použití digitálního systému, ale tento rozdíl nebyl signifikantní. Rovněž nebyla významně ovlivněna délka hospitalizace podle typu drenáže (tab. 2). Výskyt air leaku pooperačně byl ve skupině s použitím klasické drenáže 33 % (n = 28) a ve skupině s použitím digitální drenáže 52 % (n = 36), z toho u 95 % (n = 59) pacientů air leak vymizel do 72 hod od výkonu. PAL se v tomto sledovaném souboru pacientů vyskytnul u 3,6 % pacientů při použití klasického drénu a 2,8 % pacientů při použití digitálního systému (tab. 3). Významný air leak byl zaznamenán u tří pacientů, 2× u digitální drenáže, 1× u klasické drenáže.

Mezi významné rizikové faktory pooperačního air leaku v daném souboru pacientů patřila přítomnost CHOPN III.–IV. stupně, kouření v anamnéze a nutnost provést adheziolýzu (tab. 4). Riziko významně stoupalo s rozsahem adheziolýzy.

U pacientů, u nichž jsme pozorovali rozvoj PAL nebo významného air leaku, není možné stanovit rizikové faktory, protože se jedná o velmi malý soubor pacientů (n = 5 u PAL, n = 3 u významného air leaku). Ale všichni tito pacienti trpěli CHOPN min. II. stupně, u všech byla provedena adheziolýza alespoň III. stupně a šest pacientů byli aktivní kuřáci.

U pooperační bolesti byl sledován vliv drenáže na intenzitu bolesti po operaci. Pacienti byli rozděleni do dvou základních skupin podle operačního přístupu (mininvazivně –⁠ VATS vs. otevřeně). Výsledné hodnoty skóre VAS jsou průmerné hodnoty u každého pacienta. Typ drenáže neměl vliv na intenzitu pooperační bolesti (tab. 5).

Intenzita bolesti byla nižší u pacientů, u kterých byla použita nějaká forma lokální anestezie.

U každého pacienta byla včasně pooperačně systémově aplikována opiátová analgetika. Na spotřebu opiátů u pacientů po resekci plic podle tohoto sledování neměl vliv typ drenáže ani použití lokálního analgetického bloku. Použití opiátů pooperačně významně ovlivnil operační přístup, torakotomie vs. VATS (graf 1).

Pooperačně byl sledován výskyt pneumonie, bronchitidy, empyému a nutnost reintervence. Reoperaci bylo nutné provést u jednoho pacienta ve skupině s využitím klasické drenáže. Jednalo se o pacienta po anatomické resekci, u kterého vznikla dehiscence bronchu. Redrenáž byla provedena v případech perzistujícího pneumotoraxu (tab. 6). Míra pooperačních komplikací nebyla ovlivněná typem drenáže.

Při porovnání finančních nákladů při užití obou drenážních systémů jsme vycházeli z toho, že kapacita sběrné nádoby u klasické drenáže je 2 200 ml (Redax, Drentech^TM, Itálie), takže při vyšší sekreci je třeba vyměnit celý systém. U digitálního systému (Medela Thopaz +, Švýcarsko) má sběrná nádoba kapacitu 800 ml a lze ji měnit při použití stejného systému, takže se náklady navyšují jen o cenu sběrné nádoby. Při propočtu v našich podmínkách jsou náklady na použití digitálního systému u jednoho pacienta nižší o 610 Kč. Do propočtu finančních nákladů byly zahrnuty i pořizovací náklady digitálního systému.

 

Diskuze

V námi sledovaném souboru se vyskytuje vysoké procento neanatomických resekcí. Toto je dáno charakterem našeho pracoviště a návazností na komplexní onkologické centrum s vysokou četností pacientů s oligometastatickým postižením plic.

Uvádí se, že trvání hrudní drenáže může být kratší při použití digitálního systému hrudní drenáže. Toto tvrzení vychází z těchto předpokladů:

1. U digitálního drénu je možná stabilní kontrola pleurálního tlaku [7].
2. Objektivní zobrazení a přesná kvantifikace úniku vzduchu digitálním drénem může snížit možné diskrepance při odečítání air leaku [7,8].
3. V důsledku výše uvedeného může dojít k přesnějšímu načasování odstranění hrudního drénu [8].

 

Tato studie však neprokázala, že by použití digitálního hrudního drenážního systému zkrátilo trvání hrudní drenáže ani délku hospitalizace ve srovnání s konvenční drenáží. Ve výsledcích byla zaznamenána délka hospitalizace v průměru téměř dvojnásobně delší oproti trvání drenáže. Tato skutečnost byla ovlivněna prodlouženou hospitalizací u pacientů s protrahovanou rehabilitací, která probíhala dále ve spolupráci s pneumology. Jednalo se o pacienty, u kterých se rozvinul prolongovaný air leak pooperačně, nebo u pacientů s plicními komorbiditami.

Několik prospektivních randomizovaných studií ukázalo výrazné zkrácení trvání hrudní drenáže spojené s použitím digitálního systému ve srovnání s tradičním hrudním drenážním systémem po resekci plic [9–12]. Tyto studie však využívaly různé digitální drenážní zařízení, a jejich léčebné protokoly byly poněkud heterogenní, pokud jde o po­užití aktivního odsávání, počet hrudních drenů a hodnocení drenáže. V multicentrické prospektivní randomizované studii porovnávající digitální monitorování pomocí systému Medela Thopaz+ s tradičním hrudním drenážním systémem u 381 pacientů, kteří podstoupili segmentektomii nebo lobektomii, Pompili et al. uvedli, že pacienti léčení systémem Medela Thopaz+ zaznamenali kratší dobu umístění hrudního drénu a kratší pobyt v nemocnici ve srovnání s konveční drenáží [12]. Naproti tomu několik prospektivních studií neuvedlo žádné statisticky významné rozdíly v délce hrudní drenáže nebo hospitalizace při použití digitálního drenážního systému [13–15].

Digitální systém umožňuje lepší kontrolu úniku vzduchu po plicních resekcích. V daném sledovaném souboru pacientů byl pozorován vyšší výskyt air leaku při digitální drenáži. Tuto vyšší incidenci air leaku si vysvětlujeme jeho objektivním zobrazením a odečítáním z displeje konstantně, zatímco při konvenční drenáži posouzení air leaku závisí na subjektivním posouzení ošetřujícího lékaře a personálu.

Při hodnocení pooperační bolesti se v daném souboru pacientů jedná o průměrné hodnoty VAS skóre, to samozřejmě může ovlivnit výpovědní hodnotu porovnání. Míra bolesti pooperačně v dané analýze nebyla primárním cílem. Rozdíl mezi digitálním a klasickým drénem v intenzitě pooperační bolesti se během sledování neprojevil a nebyl očekáván klinicky významný rozdíl.

Z ekonomického hlediska se na základě analýzy jeví digitální hrudní drén jako efektivnější řešení. Je ale nutno zmínit, že v praxi je stále používán a dostupný systém hrudní drenáže dvou lahví, který je lehký na obsluhu, sterilizovatelný a levnejší než digitální drenáž.

V daném souboru pacientů byl digitální systém použit s výhodou ve dvou případech při odhalení významného časného air leaku. Jednalo se o dva pacienty po anatomické otevřené resekci, u kterých byla provedena adheziolýza IV. stupně. Na operačním sále byl napojen digitální drenážní systém na aktivní odsávání standardně na –20 mmHg. Při zahájení aktivního sání byl zaznamenán vysokoobjemový air leak přibližně 5 000 ml/min, který negativně ovlivňoval ventilační parametry zaintubovaných pacientů. V obou případech byla přítomna plošná lacerace plic po adheziolýze, ale předchozí peroperační zkouška air leaku byla u nich negativní. Byli ihned revidováni a lacerace ošetřeny suturou. Pooperačně se u nich prolongovaný air leak nerozvinul.

Mezi limity této studie patří zejména malý soubor pacientů a poměrně heterogenní skupina pacientů.

 

Závěr

Digitální hrudní drenáž je praktická alternativa klasického tříkomorového drenážního systému. Z této studie vyplývá, že její použití neovlivňuje délku drenáže ani trvání hospitalizace. Rovněž neovlivňuje míru pooperační bolesti. Představuje ale praktické a pohodlné obsluhování hrudní drenáže. Výhodou digitálního drénu je možnost aktivního odsávání bez potřeby připojení externí odsávačky, což umožňuje napojit aktivní odsávání již na operačním stole, a tím odhalit případný bezprostřední významný air leak. V neposlední řadě považujeme za výhodu digitálního systému možnost jeho opakovaného po­užití, což se odrazí i na finančních nákladech spojených s hrudní drenáží při jeho použití u většího počtu operovaných. Naše závěry je třeba dále ověřovat na větším souboru pacientů.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.