Nález v podkoží v periumbilikální krajině by neměl být přehlédnut

Popis případu:

68letá pacientka byla přijata na interní kliniku FN Motol pro dyspepsii horního typu s nauzeou a zvracením. V osobní anamnéze je dva roky trvající generalizovaný karcinom žlučníku s metastázami do jater, plic a s postižením ­pleury s výpotkem. Karcinom žlučníku nebyl chirurgicky léčen z důvodu velikého rozsahu a rozsevu metastáz po dutině břišní v době diagnózy. Nemocná podstoupila paliativní chemoterapii. V době přijetí neměla žádné bolesti, dušná se necítila, byla při vědomí, orien­tovaná a afebrilní. Při fyzikálním vyšetření z celkového pohledu dominovala bledost pacientky, dehydratace a zchvácený vzhled. Při vyšetření plic bylo dýchání při bázích přitlumené, vpravo oslabené do poloviny plicního pole a poklep nad touto oblastí byl hyper­sonorní. Břicho bylo nad niveau hrudníku, při pohmatu s nálezem hepatomegalie s hmatnou tuhou rezistencí cca 11 × 6 cm v podjaterní krajině a poklepové zkrácení nad jaterní krajinou až k pupku. Na břiše v okolí pupku byly přítomny lividní, nestejně veliké, několika­centimetrové podkožní uzly, ostře ohraničené, stejné teploty jako okolní tkáň, tuhé na pohmat, nepohyblivé oproti spodině. Okolní kůže bez jiných kožních změn. Pacientka si nestěžovala ani na bolesti uzlů ani na pruritus. V laboratorním nálezu dominovala: anémie, minerálová dysbalance s hyponatremií okolo 125 mmol/l, hypo­chloremií 88 mmol/l. Z jaterních enzymů bylo elevováno izolovaně GMT na hodnotu 4,71 µkat/l. Ze zánětlivých parametrů elevace CRP na hodnoty okolo 200 mg/l. Dále v biochemii dominovaly známky renální insuficience nejdříve III. st. s progresí do V. st. dle (MDRD). Troponin po celou dobu s normální hodnotou. V krevním obraze byl nález leukocytózy 15 × 10⁹/l s převažujícími neutrofily v diferen­ciálu, INR 1,31. Z fyzikálního vyšetření zaujal úkaz lividních uzlů v podkoží okolo umbiliku. Dermatologické konzilium vyslovilo podezření na kožní meta­stázy. (obr. 1 a 2). K verifikaci nálezu jsme doplnili sonografické vyšetření, které potvrdilo metastatický proces prostupující z peritoneální dutiny do podkoží a kůže v periumbilikální krajině. Dále byl popsán mnohočetný ložiskový proces v obou lalocích jaterních. Histo­logickou verifikaci jsme nepovažovali vzhledem k celkovému stavu pacientky a pokročilosti nálezu za nutné.

Otázka: Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 407.