Medikace u IBD v těhotenství

Zatímco v minulosti bylo pacientkám s Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou (souhrnně IBD – z angl. inflammatory bowel disases, zánětlivá onemocnění střev) doporučováno neotěhotnět, současná strategie při léčbě této skupiny onemocnění umožňuje těhotenství bezpečné jak pro matku, tak pro plod. Vhodná je konzultace a spolupráce gastroenterologa i gynekologa. Zde je shrnutí o současných možnostech léčby IBD během těhotenství a přehled účinků jednotlivých léčiv.

Těhotenství a současná diagnóza IBD se nevylučují

Schopnost otěhotnět se u žen s IBD oproti zdravým ženám nesnižuje. Léčba IBD způsobuje dočasnou infertilitu zejména u mužů (až v 60 % při léčbě sulfasalazinem), která odezní po 2 měsících od vysazení léčiva. Záleží však na fázi IBD. Těhotenství se nedoporučuje, pokud je onemocnění v aktivní fázi nebo v relapsu (angl. flare-up, vzplanutí). Léčba je poté aktivní nebo také tzv. útočná. Při udržení onemocnění v remisi ale těhotenství nic nebrání, neboť léčba je mírnější, tzv. udržovací. Problémem je pouze infertilita (okolo 50 %) u žen po chirurgické resekci střeva, např. parciální kolektomii u ulcerózní kolitidy, způsobená jizvením a srůsty v oblasti vejcovodů.

Dělení léčiv

Existuje několik různých klasifikací, z nichž nejčastější je klasifikační systém pro použití léčiv během těhotenství vytvořený americkou FDA (The Food and Drug Administration). Ten dělí léčiva u IBD během těhotenství do 5 kategorií:

• Zcela bezpečná léčiva bez rizika abnormalit nebo jiného poškození plodu
• Léčiva bez rizika pouze ve zvířecích studiích nebo s rizikem ve zvířecích studiích, ale bez prokázaného rizika u těhotných žen – sulfasalazin, mesalazin, kortikosteroidy
• Léčiva s rizikem u zvířat a bez studií u těhotných žen – biologická léčba
• Léčiva s prokázaným rizikem u těhotných žen, jejichž benefit ve výjimečných situacích ovšem převyšuje riziko – azathioprin, cyklosporin A 
• Léčiva s kontraindikací v těhotenství nebo před otěhotněním – metotrexát

Aminosalicyláty

Pacientky s IBD léčené aminosalicyláty, které chtějí otěhotnět, mohou užívat sulfasalazin nebo mesalazin po celou dobu těhotenství i v laktaci. Americká pediatrická společnost (American Academy of Pediatrics) pouze uvádí ojedinělý výskyt průjmů u kojených novorozenců, jejichž matka je kojí a současně užívá v rektální formě léčiva ze skupiny derivátů 5-ASA (5-aminosalicylové kyseliny).

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy jsou po aminosalicylátech další vhodnou volbou u těhotných pacientek s IBD. Prednison způsobuje zvýšení krevního tlaku, který je ale běžně během těhotenství neustále monitorován lékařem. Jediným rizikem je při zvýšeném krevním tlaku v 3. trimestru těhotenství předčasný porod. Některé studie poukazují na velmi nízké riziko vzniku rozštěpu rtu a patra u dětí matek, které užívaly orálně kortikoidy během 1. trimestru těhotenství. Popisováno je také velmi nízké riziko předčasného porodu nebo nízké porodní váhy.

Biologická léčba, mykofenolátmofetil, takrolimus

Mykofenolátmofetil (MMF), takrolimus a další nejnovější léčiva z oblasti tzv. biologické léčby (infliximab, adalimumab, certolizumab) neprošly nutnými klinickými studiemi v souvislosti s IBD a těhotenstvím, a proto se z nedostatků informací nedoporučují.

Azathioprin, cyklosporin A

Tato imunosupresiva prostupují placentou a mohou být detekována v pupečníkové krvi plodu. Při dlouhodobé remisi je možné imunosupresiva pro účel těhotenství vysadit a nahradit jinými léčivy. Během těhotenství jsou vhodná pouze při výrazném relapsu onemocnění.

Metotrexát, thalidomid

Metotrexát a thalidomid jsou kontraindikací těhotenství. Mohou způsobit potrat, abnormity skeletu a další orgánové malformace. Doporučuje se vysadit je nejméně 3 měsíce před plánovaným otěhotněním.

1.Metronidazol, ciprofloxacin

Krátkodobé použití antibiotika metronidazolu od konce 1. trimestru těhotenství je možné. Po 1. trimestru a během laktace je kontraindikováno. Ciprofloxacin se zcela nedoporučuje.

Antidiarhoika

Léky proti průjmu obsahující jako účinnou látku loperamid nebo difenoxylát vykazují v některých studiích během těhotenství a laktace sporné účinky. Alternativou jsou kaopektát nebo psyllium (jitrocel indický), které jsou doporučovány.

Zbývající informace lze nalézt v příbalových letácích jednotlivých léků

Zde popsané účinky výše uvedených léčiv jsou pouze takové, které mají vztah k těhotenství. Tento článek neuvádí obecné kontraindikace jednotlivých léčiv, jejich interakce s jinými léčivými přípravky nebo přecitlivělost na látky z dané skupiny. Rovněž dávkování léčiv není předmětem článku a v těhotenství se řídí téměř stejnými pravidly jako u udržovací léčby.

Zdroje:

• Přednášky IV. interní kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze.
• Amber J. Tresca: Conception and the Effect of IBD Medications on a Baby. Drug Ther Perspect 17 (8): 8–11, 2001.
• Mark A. Peppercorn, MD: Inflammatory bowel disease and pregnancy. Drug Ther Perspect 17 (8): 8–11, 2001.
• Lenora Murdock: How to Successfully Manage Your Crohn's Pregnancy. Drug Ther Perspect 17 (8): 8–11, 2001.
• There are two main issues that arise when someone with inflammatory bowel disease becomes pregnant. Dostupné z www.gastro-info.co.nz/ibdpregnancy.htm – stav k 25. 12. 2008.

(ercp)