Astma bronchiale. Průvodce ošetřujícího lékaře (Z odborné literatury)

Pro velký zájem odborné veřejnosti vychází po 7 letech již ve 2. vydání velmi zajímavá a přehledná publikace o průduškovém astmatu od renomovaného českého pneumologa.

Astma je v současnosti vnímáno jako heterogenní a v čase proměnlivý astmatický syndrom, který lze precizovat podle fenotypů či endotypů. Různé klinické projevy astmatického syndromu mají i různé odpovědi na farmakologickou a nefarmakologickou léčbu.

Podle soudobé teorie vede k rozvinutí poměrně heterogenního fenotypu choroby kombinace individuálního genotypu (genetické predispozice) a faktorů zevního prostředí. Na druhé straně stojí názor, že pod název „astma bronchiale“ je nyní zahrnuto několik různých onemocnění, která spojuje společný znak –⁠ variabilní obstrukce v dýchacích cestách.

Čtyřstupňová klasifikace astmatu podle tíže nebyla dosud zcela opuštěna, ale byla navržena multifunkční kombinovaná klasifikace zohledňující kontrolu, tíži a fenotyp astmatu. Typ I –⁠ eozinofilní a alergický, typ II –⁠ eozinofilní a nealergický typ, typ III –⁠ non-eozinofilní typ a typ IV –⁠ neurčený typ. Z hlediska odpovědi na léčbu je komentován syndrom EAMU s těžkou variabilní obstrukcí dýchacích cest se znaky atopického astmatu, chronické bronchitidy a emfyzému, reprezentující skupiny pacientů s velkou morbiditou. Podle fenotypů je astma rozděleno na eozinofilní, se sklonem k exacerbacím, spojené s obezitou, indukované námahou, se vznikem v dospělosti, fixovanou obstrukcí a omezenou odpovědí na kortikosteroidy. Endotyp astmatu (jednotka charakterizovaná specifickým biologickým mechanizmem, která se může klinicky projevovat i několika fenotypy) propojuje pojem konkrétního fenotypu s klinickými projevy, biomarkery (eozinofilie, celkové a specifické IgE, kožní prick testy, Fe-NO), genotypem, fyziologií, patofyziologií, histopatologií, epidemiologií, odpovědí na léčbu a předpokládaným mechanizmem vzniku choroby.

Základ diagnostiky je v imunoalergologickém vyšetření doplněném o komplexní funkční diagnostiku s využitím bronchoprovokačních testů, Fe-NO, případně oscilometrického vyšetření. Bronchoskopická biopsie s BAL je indikována u obtížně léčitelného astmatu. Vždy je nutno vyloučit chronické infekční fokusy a patologii na RTG či HRCT plic.

Diferenciálně diagnosticky nutno hlavně odlišit CHOPN, u noční dušnosti astma cardiale, patologii z oblasti ORL a trachey, pleurální výpotek, difuzní fibrotizujíci plicní nemocnění, alergickou bronchopulmonální aspergilózu, PNO, plicní embolii, v případě suchého kašle pamatovat vždy na možnost GERD, léčbu hypertenze ACEI. Závažným problémem u pacienta v dlouhodobé péči může být nově vzniklá komorbidita s překrývajícími se příznaky.

Praktická farmakoterapie astmatu zatím nedoznala zásadnější změny. Přijetí astmatu jako chronické zánětlivé choroby dýchacích cest dalo zelenou inhalačním kortikosteroidům jako léku první volby u všech forem perzistujícího astmatu, a to bez ohledu na věk. Inhalační kortikosteroidy jsou podávány v monoterapii nebo ve fixní kombinaci s β2-agonisty jako nejúčinnější astmatika. Montelukast je využíván hlavně v pediatrické praxi, neboť ve formě granulí je možno jej podávat dětem již od 6 měsíců, a dále u aspirin-senzitivního astmatu a zátěží indukovaného astmatu. Nedokromil sodný může být používán u lehkého astmatu (zvláště typu suchého kašle), kde inhibuje bronchokonstrikci po námaze vdechnutí chladného a suchého vzduchu. Omalizumab je rekombinovaná monoklonální protilátka proti imunoglobulinu E určená k fenotypově specifické léčbě obtíží léčitelného astmatu. Specifická alergická imunoterapie je indikována u průkazu IgE mediované alergie. Z nefarmakologických intervencí byla nově zavedena do klinické praxe bronchiální termoplastika.

Jak vidno, medicínský pokrok, který mění dříve homogenní medicínské diagnózy na heterogenní jednotky, se nevyhnul ani pneumologii a alergologii. Jsme pravděpodobně svědky fáze, ve které jsou heterogenní projevy „jednoho onemocnění“ přechodně zastřešeny společným názvem, než postupně dojde k jejich novému seskupení pod zcela rozdílné choroby. Ty se budou překrývat ve společném znaku, dříve hlavním rysu původního onemocnění. Pneumology i alergology může těšit fakt, že i bez zmíněného dělení nemocných vede současná léčba ve srovnání s předchozími desetiletími k vynikajícímu výsledku.

Publikace je prakticky zaměřená, s přehlednými tabulkami a vyváženými informacemi doplněnými novými poznatky cílenými na astmatology z řad alergologů a klinických imunologů, pneumologů, ale i na internisty a praktické lékaře, kteří mají pacienty s touto diagnózou rovněž v péči.

MUDr. Jiří Vlček

www.fnusa.cz

e-mail: jiri.vlcek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 14. 6. 2013