Vztah lidských papillomavirů a etiologie karcinomů patrových mandlí

The Relationship between Human Papillomavirus Infection and the Etiology of Tonsillar Cancer

Head and neck cancers present an important part of all malignancies worldwide and the incidence of some of its subtypes is rising constantly. Most important risk factors are smoking and alcohol consumption, but in the last decade evidence has been accumulated that a part of head and neck cancers is caused by the infection of human papillomaviruses. HPV had already been established as an etiological factor of cervical cancer in women. HPV infection is most frequently detected in tonsillar cancers. This work gives an overview of current knowledge about the role of HPV in the etiology of tonsillar cancers, describes methods for diagnosis of HPV infection in head and neck cancer patients. Due to the fact that several studies had shown that patients with HPV associated tumors have better prognosis, diagnosis of HPV involvement in these tumors might be an important criterion for selection of patients to the treatment regime. This article also includes results of studies which were done on the population of patients and controls from the Czech Republic.

Key words:
head and neck cancers, papillomaviruses, tonsillar cancers.

Autoři: E. Rotnáglová ^1,2; R. Tachezy ² ; M. Saláková ²; E. Košľabová ^1,2; J. Šmahelová ²; E. Hamšíková ²; V. Ludvíková ²; J. Klozar ¹
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha, Katedra IPVZ, Praha ¹; Oddělení experimentální virologie, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 59, 2010, No. 1, pp. 32-37.
Kategorie: Souborné referáty

Souhrn

Nádory hlavy a krku zaujímají významnou část malignit na celém světě a incidence některých subtypů těchto nádorů stále stoupá. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou kouření a konzumace alkoholu. V posledních letech byla shromážděna řada důkazů o příčinné souvislosti infekce lidskými papillomaviry (HPV) s těmito nádory. HPV jsou zároveň prokázanými původci karcinomu děložního čípku u žen.

Nejčastěji jsou známky HPV infekce nacházeny v karcinomech patrových tonzil. Tento článek podává přehled současných poznatků o roli HPV v etiologii tonzilárních karcinomů, popisuje možnosti diagnostiky HPV infekce u pacientů s nádory hlavy a krku. Vzhledem k tomu, že se množí práce ukazující lepší prognózu pacientů s HPV asociovanými nádory hlavy a krku, mohla by se diagnostika HPV infekce u těchto nádorů v budoucnu stát významným vodítkem v klinickém rozhodování. V článku jsou též uvedené výsledky studií provedených na souboru pacientů a kontrol z populace České republiky.¨

Klíčová slova:
nádory hlavy a krku, papillomaviry, tonzilární karcinomy.

ÚVOD

Karcinomy hlavy a krku obecně představují světově přibližně 5–7 % všech nádorových onemocnění (45), jejich incidence je vyšší v rozvojových zemích a jsou častější u mužů než u žen. Tonzilární karcinomy (TC) patří mezi nejčastější zhoubné nádory orofaryngeální oblasti, jejich incidence je v současné době v České republice 3,8/100 000 u mužů a 1,1/100 000 u žen (1). Výskyt těchto nádorů neustále stoupá, za posledních 30 let došlo v ČR zhruba k trojnásobnému vzestupu incidence a tento růst dále pokračuje.

Epidemiologické práce z celého světa uvádějí velmi podobné výsledky – ve Finsku stoupla incidence TC v posledních padesáti letech dvakrát (60), ve Švédsku v posledních 30 letech třikrát (19). Ve Spojených státech byl popsán statisticky významný meziroční vzestup incidence TC v posledních 20 letech v kategorii pacientů mladších šedesáti let (12). Oproti tomu však nedošlo v USA k vzestupu karcinomu ústní dutiny, který sdílí s TC hlavní rizikové faktory – tedy kouření cigaret a nadměrnou konzumaci alkoholu (12, 50). Konzumace tabáku se navíc v poslední době snižuje jak v severní Evropě, tak v USA (58).

Obecně bylo prokázáno, že konzumace alkoholu a kouření cigaret odpovídá zhruba za 75 % všech dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku (21, 22, 47), riziko rozvoje nádoru stoupá v závislosti na dávce a délce užívání (59) a při kombinaci těchto dvou faktorů se riziko nesčítá, ale násobí (6).

V posledních několika letech se však množí práce poukazující na výskyt skupiny nádorů hlavy a krku u pacientů, kteří klasickým rizikovým faktorům vystaveni nebyli (39, 68). Právě původ těchto nádorů, které velmi pravděpodobně nesouvisí s tradičními rizikovými faktory, je spojován s infekcí lidskými papillomaviry (HPV).

Účast HPV v etiologii TC (a dalších nádorů orofaryngu a ústní dutiny) je dnes velmi dobře dokumentována (7, 8, 9, 14, 20, 24, 33, 42, 46, 48, 54, 58, 61, 62). Celá řada studií zabývajících se epidemiologickými charakteristikami skupin pacientů s HPV pozitivními karcinomy hlavy a krku opakovaně prokázala, že ve skupině pacientů postižených HPV pozitivním karcinomem je významně vyšší podíl nekuřáků a lidí bez nadměrné konzumace alkoholu (14, 30). Tuto skutečnost potvrzují i výsledky získané na souboru pacientů s tonzilárním karcinomem léčených na našem pracovišti, kde nekuřáci mají vždy HPV pozitivní nádor (29, 62).

Applebaum a spol. ve své studii popsali, že kouření a alkohol statisticky nezvýšily riziko vzniku karcinomu hlavy a krku u pacientů séropozitivních na HPV (viz níže), zatímco u nekuřáků či subjektů s mírnou konzumací alkoholu zvýšila séropozitivita HPV toto riziko třicetkrát (4), což můžeme chápat jako statistické vyjádření poznatku, že papillomavirová infekce je zcela nezávislý etiologický faktor rozvoje části tonzilárních karcinomů.

Infekce určitými typy lidských papillomavirů byla původně prokázána jako nezbytně nutná podmínka vzniku karcinomu děložního hrdla u žen a posléze se ukázalo, že souvisí i s celou řadou dalších anogenitálních karcinomů u žen i mužů. Logicky se tedy diskutuje otázka přenosu HPV infekce z hlediska nádorů hlavy a krku. Některé studie prokázaly, že riziko rozvoje orálního či orofaryngeálního karcinomu stoupá s vyšším počtem sexuálních partnerů, praktikováním orogenitálního sexu, popřípadě s nižším věkem prvního pohlavního styku (7, 51). Dále byl popsán vyšší výskyt orofaryngeálních tumorů u manželů žen s invazivním karcinomem děložního hrdla (23). Na základě těchto poznatků někteří autoři vyslovují předpoklad, že část orálních a orofaryngeálních tumorů lze pokládat za pohlavně přenosné onemocnění (11, 15, 31). Zároveň je ale dokumentován i nález 51,7 % HPV 16 pozitivních vzorků získaných stěrem z bukální sliznice zdravých dětí ve věku 3-11 let, což ukazuje, že dochází i k vertikálnímu přenosu HPV infekce (30).

CHARAKTERISTIKA LIDSKÝCH PAPILLOMAVIRŮ A JEJICH VLIVU NA VZNIK NÁDORU

Lidské papillomaviry (Human papillomaviruses – HPV) jsou neobalené viry s cirkulární DNA, které u člověka cíleně napadají bazální buňky epitelu sliznic a kůže (43). Podle typu lézí, jež následně způsobují, se dělí na vysoce a nízce rizikové (high/low-risk HPV) (10). Nízce rizikové typy působí vznik benigních lézí (jako je laryngální papilomatóza, solitární papilomy či veruky), zatímco vysoce rizikové typy, z nichž nejčastější je HPV 16, 18, 31, 33, jsou schopny způsobit maligní transformaci buněk slizničního epitelu. Genom HPV kóduje několik časných (E2, E5, E6, E7 a další) a dva pozdní (L1, L2) proteiny a dále obsahuje nekódující tzv. „long control region“ (LCR).

Jak již bylo zmíněno výše, zásadní význam těchto virů při vzniku zhoubného nádoru byl jasně prokázán v případě karcinomu děložního hrdla u žen a části ostatních karcinomů anogenitální oblasti žen i mužů – přehled viz. (70). Intenzivní výzkum v této oblasti pomohl objasnit mechanismy, jimiž vysoce rizikové typy zasahují do buněčného cyklu napadené buňky a vedou tak k jejímu malignímu zvratu.

Z rozsáhlého komplexu mechanismů, jimiž se HPV účastní buněčné karcinogeneze, je nejdůležitější působení časných proteinů E6 a E7, které jsou proto často označovány jako „onkoproteiny“. Virový onkoprotein E6 způsobuje inaktivaci buněčného proteinu p53, který je významným regulátorem buněčného cyklu. Buňka tak ztratí schopnost sebezničení při poškození DNA, je tím pádem geneticky nestabilní a mění se v nádorovou (13). Virový onkoprotein E7 se váže na další významný regulátor buněčného cyklu – retinoblastomový protein (pRb), čímž usnadní aktivaci buněčné proliferace, která opět vede ke změně normální buňky v nádorovou (67).

Z výše uvedených poznatků vyplývá, že HPV pozitivní nádory orofaryngeální oblasti vznikají velmi pravděpodobně odlišnými patofyziologickými procesy, než jaké vyvolává vliv klasických rizikových faktorů, tedy tabáku a alkoholu (5, 14, 52). Vliv kouření a alkoholu spočívá v mutagenním působení na celou řadu genů. Zřejmě nejdůkladněji byl popsán vliv tabákového kouře na gen pro výše zmiňovaný regulační protein p53. Důsledky jeho mutací pak pravděpodobně hrají klíčovou roli v rozvoji většiny karcinomů hlavy a krku.

Hypotézu, že HPV pozitivní nádory vznikají „jinak“ než HPV negativní nádory podpořily výsledky prací, které popsaly konkrétní odlišnosti v buňkách příslušných nádorů. Například v HPV pozitivních orofaryngeálních karcinomech je častěji nacházena nemutovaná (tzv. „wild-type“) forma genu pro p53, zatímco u nádorů HPV negativních je mutace genu pro p53 nacházena minimálně v 50 % (16, 66).

Andl a spol. popsali výrazný pokles či vymizení pRb proteinu (viz výše) u vzorků, které ale neměly mutován gen pro tento protein (3). Souhrnně řečeno, onkoproteiny virů HPV tedy potlačují funkci regulačních buněčných proteinů, které jsou v daných případech produkty nemutovaných, čili funkčních genů, zatímco v případě HPV negativních nádorů jsou tyto geny často mutovány, deletovány, či jinak změněny.

KLINICKÝ VÝZNAM HPV INFEKCE V TONZILÁRNÍCH KARCINOMECH

Pro klinické využití poznatků o HPV ve zmíněných nádorech jsou nesmírně významné výsledky narůstajícího počtu studií, jež ukazují, že pacienti s HPV pozitivními nádory mají lepší prognózu a lépe reagují na terapii než nemocní s HPV negativními nádory (17, 28, 34, 35, 36, 37, 49). Tato prognostická výhoda je dle některých autorů dokonce nezávislá na ostatních faktorech jako je stadium tumoru, věk či pohlaví (40, 49). Pro úplnost je však nutné uvést, že se v minulosti objevily i práce, v jejichž souborech se prognostické výhody pacientů s HPV pozitivními nádory nepodařilo prokázat (32, 57), což je s největší pravděpodobností dáno rozdílným nastavením korekce parametrů v jednotlivých studiích.

Byla též popsána vyšší radiosenzitivita HPV pozitivních nádorů (38, 41), i když tento jev nebyl prozatím zcela jasně vysvětlen. Jedna z příčin vyšší radiosenzitivity pravděpodobně spočívá ve výše zmíněném mechanismu vzniku HPV indukovaného nádoru, který nevzniká na základě mutace v genomu buňky (jako je tomu u HPV negativních nádorů), nýbrž na základě potlačení regulačních buněčných mechanismů, což není funkčně ekvivalentní z hlediska odpovědi buňky na poškození. Buňky HPV pozitivních nádorů mají zřejmě v malé míře zachovánu schopnost apoptózy – buněčné smrti, která se uplatňuje v odpovědi na záření.

Studií, jejichž výsledky jasně ukazují prognostickou výhodu HPV pozitivních orofaryngeálních karcinomů, neustále přibývá. Mnoho autorů se dnes již domnívá, že znalost HPV pozitivity nádoru by se měla stát jedním z faktorů, jež jsou uvažovány při volbě léčebné strategie. Skupina holandských autorů ve své letošní studii prokázala, že HPV pozitivita je mnohem silnějším prognostickým faktorem než přítomnost uzlinových metastáz, což bylo doposud považováno za jeden z nejvýznamnějších ukazatelů prognózy pacienta (56). Podobné výsledky prokázala i studie našeho pracoviště (28).

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY HPV INFEKCE

Papillomavirovou DNA můžeme izolovat ze tkáně tumoru a následně detekovat použitím například metody polymerázové řetězové reakce (PCR). V případě přítomnosti virové DNA je třeba zjistit typ viru (například metodou hybridizační), neboť souvislost vzniku nádoru s HPV infekcí je pravděpodobná pouze v přítomnosti „vysoce rizikového“ typu (viz výše).

Prevalence HPV DNA ve tkáni nádoru se mezi nádory hlavy a krku liší v závislosti na sublokalitě, konstantně nejvyšší je však v oblasti patrových tonzil (20, 25, 33, 44). Dosud nebylo jasně vysvětleno, proč je HPV infekce nejvíce rozšířena v patrových tonzilách, ale předpokládá se, že hraje roli specifické uspořádání epitelu tvořící hluboké krypty s jednovrstevným epitelem, což vytváří jednak velkou plochu epitelu exponovanou virové infekci a dále toto uspořádání usnadňuje průnik k bazálním vrstvám epitelu (11, 16, 31). Navíc je v kryptách nižší mechanická obměna epitelových buněk. Někteří autoři přirovnávají tonzilární epitel k epitelu děložního hrdla, a tím vysvětlují jeho větší náchylnost k HPV infekci. Ve všech studiích HPV pozitivních karcinomů hlavy a krku je konstantně nacházen nejčastěji vysoce rizikový typ HPV16, méně často pak HPV18, 31, 52.

V tonzilární tkáni pacientů bez nádorového onemocnění (většinou se jedná o vzorky získané po tonzilektomii pacientů s chronickou tonzilitis, tonzilární hypertrofií atd.) se prevalence HPV DNA pohybuje mezi 6 a 12 % (26, 27, 60).

Další možností určení přítomnosti HPV asociovaných nádorů je sérologie. Studie opakovaně prokázaly, že pacienti s HPV pozitivními nádory hlavy a krku mají v séru detekovatelnou hladinu HPV specifických protilátek. Jedná se o protilátky proti kapsidovým antigenům viru a protilátky proti výše zmíněným virovým onkoproteinům E6 a E7. Výzkum v oblasti cervikálního karcinomu pomohl objasnit, že kapsidové protilátky ukazují, že se dotyčný s infekcí setkal, zatímco protilátky proti E6 a E7 proteinům vznikají až při invazivním nádorovém onemocnění.

Naše předběžné výsledky též ukazují, že u pacientů s HPV pozitivními karcinomy hlavy a krku bývá hladina anti E6/E7 dokonce několikanásobně vyšší, než je tomu u pacientek s invazivním karcinomem cervixu a jejich hladina po léčbě klesá. Jejich opětovná přítomnost v séru pacienta by pak mohla být užitečným časným markrem recidivy onemocnění. Studie, které by měly tento předpoklad potvrdit, jsou v běhu a výsledky můžeme očekávat v blízké budoucnosti.

U pacientů s HPV pozitivním karcinomem orální a/nebo orofaryngeální oblasti je dále možno detekovat HPV DNA v deskvamovaných epiteliích přítomných ve výplachu ústní dutiny. Přítomnost virové DNA ve výplachu velmi dobře koreluje s přítomností HPV pozitivního nádoru (zejména v orofaryngeálním oblasti) (54, 61, 69). Agrawal a spol. (i naše nepublikované výsledky) prokázali i shodu ve variantách viru přítomných ve tkáni tumoru a v buňkách výplachu u jednotlivých pacientů (2). Dle nejnovějších výsledků máme tedy k dispozici pro klinické využití dvě neinvazivní detekční metody pro HPV infekci orální a orofaryngeální oblasti, jejichž kombinace má vysokou senzitivitu (83%) i specificitu (88%) (61).

V současnosti lze říci, že výzkum v oblasti nádorů hlavy a krku dospěl do bodu, kde etiologická souvislost HPV infekce s částí nádorů hlavy a krku je již nezpochybnitelná. Navíc stále se množící studie poskytly a poskytují důkazy o lepší prognóze a léčebné odpovědi pacientů s HPV-asociovanými nádory, což vytváří prostor pro eventuální změnu léčebné strategie na základě HPV pozitivity nádoru. Obě tyto skutečnosti vedou k diskusím a úvahám na mnoha pracovištích celého světa.

Ruku v ruce s těmito možnostmi se výzkum dále zaměřuje na zkoumání ještě citlivějších a specifičtějších markerů, ať už virových či buněčných, které by selekci pacientů dále zpřesnily, zjednodušily, případně zlevnily. Klíčovým bodem je vybrat právě pacienty, u nichž se nádor vysoce pravděpodobně vyvinul na podkladě HPV infekce, a oddělit ty, u nichž je HPV infekce pouze náhodným nálezem a nikoli vyvolávajícím faktorem.

Kromě již výše popsané detekce specifických protilátek a HPV DNA se jako slibným ukazuje imunohistochemická detekce zvýšené exprese proteinu p16 v histologickém preparátu. Ke zvýšené expresi tohoto proteinu dochází právě působením onkoproteinu E7. Mnoho autorů prokázalo, že overexprese p16 vysoce koreluje s HPV DNA pozitivitou nádoru hlavy a krku (55, 64, 65), podobně jako tomu je u nádorů děložního hrdla (63).

Zlatým standardem je i nadále průkaz exprese virových onkoproteinů E6 a E7, které reflektují přítomnost aktivního viru ve tkáni, ale i přes pokrok v této oblasti se stále jedná o náročnou metodu (53). Uvažována je i řada dalších markerů, např. p21, cyklin D1 (18); jejich výzkum je však zatím na počátku.

Citlivost a specifita ověřených markerů – HPV DNA a detekce protilátek specifických pro HPV 16 E6 a E7 umožňuje již dnes selekci pacientů dle etiologie vzniku nádoru. V budoucnosti lze očekávat, že detekce HPV se stane rutinní praxí a budou pro ni využívané nejspíše kombinace několika markerů virové infekce.

ZÁVĚR

Po více než dvaceti letech, které uběhly od prvního vyslovení domnělé souvislosti infekce HPV s částí nádorů hlavy a krku, je zřejmé, že lidské papillomaviry skutečně etiologicky souvisejí s částí nádorů cerviko-kraniální oblasti a že HPV pozitivní tumory jsou zcela specifickou nádorovou skupinou. Pacienti s těmito nádory se v mnoha aspektech liší od pacientů, jejichž nádory byly vyvolány klasickými rizikovými faktory, mimo jiné i v lepší prognóze onemocnění.

Nové ukazatele prognózy jsou pro léčebné rozvahy obecně velkou výhodou. Pokud bude k dispozici dostatek důkazů, že na základě HPV pozitivity nádoru budeme moci pacienta ušetřit některé z léčebných modalit, aniž bychom změnili jeho prognózu, bude to významný pokrok směrem k individualizaci léčby, která je všeobecně uznávaným trendem moderní onkologie.

V případě nádorů hlavy a krku je nutné mít na paměti, že se jedná o onemocnění, jehož léčba je pro pacienta velmi zatěžující – ať už máme na mysli často mutilující chirurgické výkony či velké množství nežádoucích vedlejších účinků konzervativní onkologické terapie.

Obecně má problematika HPV asociovaných zhoubných nádorů v současnosti ještě další významný rozměr. Žijeme totiž v době, kdy byly vyvinuty a jsou nyní k dispozici vakcíny, jež dokážou s velkou pravděpodobností (při dodržení určitých podmínek) zabránit vzniku cervikálního karcinomu – tedy prototypu této skupiny nádorů.

Ustanovení kauzální souvislosti dalších typů nádorů s HPV infekcí je tedy více než nutné ke stanovení správných preventivních programů založených na vakcinaci. Definitivní ustanovení etiologické souvislosti nádorů hlavy a krku by vybízelo k vakcinaci nejen dívek, ale i chlapců. Poměrem „cost-benefit“ této vakcinační strategie se dnes zabývá řada studií na celém světě.

Práce vznikla za podpory grantu

IGA MZ ČR č. 9466-3.

MUDr. Eliška Rotnáglová
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK a FNM
V Úvalu 84
150 06 Praha 5

Zdroje

1. 2009. Novotvary 2006 ČR/ Cancer Incidence 2006 CR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ve spolupráci s Národním onkologickým registrem ČR.

2. Agrawal, Y., Koch, W. M., Xiao, W. et al.: Oral human papillomavirus infection before and after treatment for human papillomavirus 16-positive and human papillomavirus 16-negative head and neck squamous cell carcinoma. Clin. Cancer Res., 14, 2008, s. 7143-7150.

3. Andl, T., Kahn, T., Pfuhl, A. et al.: Etiological involvement of oncogenic human papillomavirus in tonsillar squamous cell carcinomas lacking retinoblastoma cell cycle control. Cancer Res., 58, 1998, s. 5-13.

4. Applebaum, K. M., Firnise, C. S., Zeka, A. et al.: Lack of association of alcohol and tobacco with HPV16-associated head and neck cancer. J. Natl. Cancer Indy., 99, 2007, s. 1801-1810.

5. Braakhuis, B. J., Snijders, P. J., Kecne, W. J. et al.: Genetic patterns in head and neck cancers that contain or lack transcriptionally active human papillomavirus. J. Natl. Cancer Indy., 96, 2004, s. 998-1006.

6. Castellsague, X., Quintana, M. J, Martinez, M. C. et al.: The role of type of tobacco and type of alcoholic beverage in oral carcinogenesis. Int. J. Cancer, 108, 2004, s. 741-749.

7. D’Souza, G., Kreimer, A. R., Viscidi, R. et al.: Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N. Engl. J. Med., 356, 2007, s. 1944-1956.

8. Dahlstrand, H., Nasman, A., Romanitan, M. et al.: Human papillomavirus accounts both for increased incidence and better prognosis in tonsillar cancer. Anticancer Res., 28, 2008, 1133-1138.

9. Dahlstrand, H. M., Dalianis, T.: Presence and influence of human papillomaviruses (HPV) in Tonsillar cancer. Adv. Cancer Res., 93, 2005, s. 59-89.

10. de Villiers, E. M., Fauquet, C., Broker, T. R. et al.: Classification of papillomaviruses. Virology, 324, 2004, s. 17-27.

11. Frish, M., Biggar, R. J.: Aetiological parallel between tonsillar and anogenital squamous-cell carcinomas. Lancet, 354, 2009, s. 1442-1443.

12. Frish, M., Hjalgrim, H., Jaeger, A. B., Biggar, R. J.: Changing patterns of tonsillar squamous cell carcinoma in the United States. Cancer Causes Kontrol, 11, 2000, s. 489-495.

13. Gasco, M., Crook, T.: The p53 network in head and neck cancer. Oral Oncol., 39, 2003, s. 222-231.

14. Gillison, M. L., Koch, W. M., Capone, R. B. et al.: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J. Natl. Cancer Indy., 92, 2000, s. 709-720.

15. Gillison, M. L , Koch, W. M., Shah, K. V.: Human papillomavirus in head and neck squamous cell carcinoma: are some head and neck cancers a sexually transmitted disease? Curr Opin Oncol., 11, 1999, s. 191-199.

16. Hafkamp, H., Ernst, J. M. S., Annick, H. et al.: A subset of head and neck squamous cell carcinomas exhibits integration of HPV 16/18 DNA and overexpression of p16INK4A and p53 in the absence of mutations in p53 exons 5-8. Int. J. Cancer, 107, 2003, 3, s. 394-400.

17. Hafkamp, H. C., Manni, J. J., Haesevoets, A. et al.: Marked differences in survival rate between smokers and nonsmokers with HPV 16-associated tonsillar carcinomas. Int. J. Cancer, 122, 2008, s. 2656-2664.

18. Hafkamp, H. C., Mooren, J. J., Claessen, S. M. et al.: P21(Cip1/WAF1) expression is strongly associated with HPV-positive tonsillar carcinoma and a favorable prognosis. Mod Pathol., 22, 2009, 5, s. 686-698.

19. Hammarstedt, L., Dahlstrand, H., Lindquist, D. et al.: The incidence of tonsillar cancer in Sweden is increasing. Acta Otolaryngol., 127, 2007, s. 988-992.

20. Hammarstedt, L., Lindquist, D., Dahlstrand, H. et al.: Human papillomavirus as a risk factor for the increase in incidence of tonsillar cancer. Int J Cancer, 119, 2006, s. 2620-2623.

21. Hashibe, M., Brennan, P., Benhamou, S. et al.: Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J. Natl. Cancer Indy., 99, 2007, s. 777-789.

22. Hashibe, M., Brennan, P., Chuang, S. C. et al.: Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 18, 2009, s. 541-550.

23. Hemminki, K., Dong, C., Triech, M.: Tonsillar and other upper aerodigestive tract cancers among cervical cancer patients and their husbands. Eur. J. Cancer Prev., 9, 2000, s. 433.

24. Herrero, R., Castellsague, X., Pawlita, M. et al.: Human papillomavirus and oral cancer: the International Agency for Research on Cancer multicenter study. J. Natl. Cancer Indy., 95, 2003, s. 1772-1783.

25. Hobbs, C. G., Sterne, J. A., Bailey, M. et al.: Human papillomavirus and head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin. Otolaryngol., 31, 2006, s. 259-266.

26. Chen, R., Sehr, P., Waterboer, T. et al.: Presence of DNA of human papillomavirus 16 but no other types in tumor-free tonsillar tissue. J. Clin. Microbiol., 43, 2005, s. 1408-1410.

27. Kim, S. H., Koo, B. S., Kang, S. et al.: HPV integration begins in the tonsillar crypt and leads to the alteration of p16, EGFR and c-myc during tumor formation. Int. J. Cancer, 120, 2007, s. 1418-1425.

28. Klozar, J., Kratochvil, V., Salákova, M. et al.: HPV status and regional metastasis in the prognosis of oral and oropharyngeal cancer. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 265, 2008, (suppl. 1), s. S75-S82.

29. Klozar, J., Zábrodský, M., Kodet R., Saláková M., Šmahelová J., Ludvíková V., Hamšíková E., Tachezy R.: Humánní papillomaviry v etiologii karcinomu ústní dutiny a orofaryngu. Otorinolaryngologie a Foniatrie, 56, 2007, s. 73-81.

30. Klussmann, J. P., Weissenborn, S. J., Wieland, U. et al.: Human papillomavirus-positive tonsillar carcinomas: a different tumor entity? Med. Microbiol. Immunol., 192, 2003, s. 129-132.

31. Klussmann, J. P., Weissenborn, S. J., Wieland, U. et al.: Prevalence, distribution, and viral load of human papillomavirus 16 DNA in tonsillar carcinomas. Cancer, 92, 2001, s. 2875-2884.

32. Koskinen, W. J., Chen, R. W., Leivo, I. et al.: Prevalence and physical status of human papillomavirus in squamous cell carcinomas of the head and neck. Int. J. Cancer, 107, 2003, s. 401-406.

33. Kreimer, A. R., Clifford, G. M., Boyle, P., Franceschi, S.: Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 14, 2005, s. 467-475.

34. Kumar, B., Cordell, K. G., Lee, J. S. et al.: Response to therapy and outcomes in oropharyngeal cancer are associated with biomarkers including human papillomavirus, epidermal growth factor receptor, gender, and smoking. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 69, 2007, s. 109-111.

35. Kumar, B., Cordell, K. G., Lee, J. S. et al.: EGFR, p16, HPV Titer, Bcl-xL and p53, sex, and smoking as indicators of response to therapy and survival in oropharyngeal cancer. J. Clin. Oncol., 26, 2008, s. 3128-3137.

36. Kuo, K. T., Hsiao, C. H., Lin, C. H. et al.: The biomarkers of human papillomavirus infection in tonsillar squamous cell carcinoma-molecular basis and predicting favorable outcome. Mod. Pathol., 21, 2008, s. 376-386.

37. Li, W., Thompson, C. H., O’Brien, C. J. et al.: Human papillomavirus positivity predicts favourable outcome for squamous carcinoma of the tonsil. Int. J. Cancor, 106, 2003, s. 553-558.

38. Lindel, K., Beer, K. T., Laissue, J. et al.: Human papillomavirus positive squamous cell carcinoma of the oropharynx: a radiosensitive subgroup of head and neck carcinoma. Cancer, 92, 2001, s. 805-813.

39. Llewellyn, C. D., Linklater, K., Bell, J. et al.: Squamous cell carcinoma of the oral cavity in patients aged 45 years and under: a descriptive analysis of 116 cases diagnosed in the South East of England from 1990 to 1997. Oral Oncol., 39, 2003, s. 106-114.

40. Mellin, H., Dahlgren, L., Munck-Wikland, E. et al.: Human papillomavirus type 16 is episomal and a high viral load may be correlated to better prognosis in tonsillar cancer. Int. J. Cancer, 102, 2002, s. 152-158.

41. Mellin, H., Friesland, S., Lewensohn, R. et al.: Human papillomavirus (HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int. J. Cancer, 89, 2000, s. 300-304.

42. Mellin, H. D., Munck-Wikland, E., Dahlgren, L., Dalianis, T.: Occurrence of human papillomavirus is a positive factor in tonsillar cancer. Reduced risk of recurrence and longer survival]. Lakartidningen, 101, 2004, s. 2794-2796, 2798.

43. Munoz, N., Castellsague, X., de Gonzalez, A. B., Gissmann, L.: Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine, 24, 2006, (suppl. 3), s. S1-S10.

44. Nasman, A., Attner, P., Hammarstedt, L. et al.: Incidence of human papillomavirus (HPV) positive tonsillar carcinoma in Stockholm, Sweden: An epidemic of viral-induced carcinoma? Int. J. Cancer, 2009.

45. Parkin, D. M., Bray, F., Ferlay, J., Pisani, P.: Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J. Clin., 55, 2005, s. 74-108.

46. Psyrri, A., DiMaio, D.: Human papillomavirus in cervical and head-and-neck cancer. Nat. Clin. Pract. Oncol., 5, 2008, s. 24-31.

47. Purdue, M. P., Hashibe, M., Berthiller, J. et al.: Type of alcoholic beverage and risk of head and neck cancer—a pooled analysis within the INHANCE Consortium. Am. J. Epidemiol., 169, 2009, s. 132-142.

48. Ragin, C. C., Modugno, F., Gollin, S. M.: The epidemiology and risk factors of head and neck cancer: a focus on human papillomavirus. J. Dent. Res., 86, 2007, s. 104-114.

49. Ritchie, J. M., Smith, E. M., Summersgill, K. F. et al.: Human papillomavirus infection as a prognostic factor in carcinomas of the oral cavity and oropharynx. Int. J. Cancer, 104, 2003, s. 336-344.

50. Schantz, S. P., Yu, G. P.: Head and neck cancer incidence trends in young Americans, 1973-1997, with a special analysis for tongue cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 128, 2002, s. 268-274.

51. Schwarz, S. M., Daling, J. R., Doody, D. R. et al.: Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection. J. Natl. Cancer Inst., 90 1998, s. 1626-1636.

52. Smeets, S. J., Braakhuis, B. J., Abbas, S. et al.: Genome-wide DNA copy number alterations in head and neck squamous cell carcinomas with or without oncogene-expressing human papillomavirus. Oncogene, 25, 2006, s. 2558-2564.

53. Smeets, S. J., Hesselink, A. T., Speel, E. J. et al.: A novel algorithm for reliable detection of human papillomavirus in paraffin embedded head and neck cancer specimen. Int. J. Cancer, 121, 2007, s. 2465-2472.

54. Smith, E. M., Ritchie, J. M., Summersgill, K. F. et al.: Age, sexual behavior and human papillomavirus infection in oral cavity and oropharyngeal cancers. Int. J. Cancer, 108, 2004, s. 766-772.

55. Smith, E. M., Wang, D., Kim, Y. et al.: P16INK4a expression, human papillomavirus, and survival in head and neck cancer. Oral Oncol., 44, 2008, s. 133-142.

56. Straetmans, J. M., Olthof, N., Mooren, J. J. et al.: Human papillomavirus reduces the prognostic value of nodal involvement in tonsillar squamous cell carcinomas. Laryngoskope, 2009.

57. Strome, S. E., Savva, A., Brissett, A. E. et al.: Squamous cell carcinoma of the tonsils: a molecular analysis of HPV associations. Clin. Cancer Res., 8, 2002, s. 1093-1100.

58. Sturgis, E. M., Cinciripini, P. M.: Trends in head and neck cancer incidence in relation to smoking prevalence: an emerging epidemic of human papillomavirus-associated cancers? Cancer, 110, 2007, s. 1429-1435.

59. Sturgis, E. M., Wei, Q., Spitz, R.: Descriptive epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Semin Oncol., 31, 2004, s. 726-733.

60. Syrjanen, S.: HPV infections and tonsillar carcinoma. J. Clin. Pathol., 57, 2004, s.449-455.

61. Tachezy, R., Klozar, J., Rubenstein, L. et al.: Demographic and risk factors in patients with head and neck tumors. J. Med. Virol., 81, 2009, s. 878-887.

62. Tachezy, R., Klozar, J., Salákova, M. et al.: HPV and other risk factors of oral cavity/oropharyngeal cancer in the Czech Republic. Oral Dis., 11, 2005, s. 181-185.

63. Tsoumpou, I., Arbyn, M., Kyrgiou, M. et al.: p16(INK4a) immunostaining in cytological and histological specimens from the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat. Rev., 35, 2009, s. 210-220.

64. Weinberger, P. M., Yu, Z., Haffty, B. G. et al.: Molecular classification identifies a subset of human papillomavirus—associated oropharyngeal cancers with favorable prognosis. J. Clin. Oncol., 24, 2006, s. 736-747.

65. Weinberger, P. M., Yu, Z., Haffty, B. G. et al.: Prognostic significance of p16 protein levels in oropharyngeal squamous cell cancer. Clin. Cancer Res., 10, 2004, s. 5684-5691.

66. Westra, W. H., Taube, J. M., Poeta, M. L. et al.: Inverse relationship between human papillomavirus-16 infection and disruptive p53 gene mutations in squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin. Cancer Res., 14, 2008, s. 366-369.

67. Wise Draper, T. M., Susanne, I. W.: Papillomavirus E6 and E7 proteins and their cellular targets. Frontiers in Bioscience, 2008, s. 1003-1017.

68. Wiseman, S. M., Swede, H., Stoler, D. L. et al.: Squamous cell carcinoma of the head and neck in nonsmokers and nondrinkers: an analysis of clinicopathologic characteristics and treatment outcomes. Ann. Surg. Oncol., 10, 2003, s. 551-557.

69. Zhao, M., Rosenbaum, E., Carvalho, A. L. et al.: Feasibility of quantitative PCR-based saliva rinse screening of HPV for head and neck cancer. Int. J. Cancer, 117, 2005, s. 605-610.

70. zur Hausen, H.: Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J. Natl. Cancer Inst., 92, 2000, s. 690-698.