Detekcia a diagnostika primárnych imunodeficiencií v teréne - praktický prehľad v kocke

Úvod

I keď sú to ochorenia relatívne vzácne, pri väčšine z nich máme k dispozícii efektívne liečebné postupy, ktoré pacientom umožňujú viest' bežný život. Preto sú včasná diagnostika a návrh adekvátnej liečby celkom zásadné pre ďalší osud pacienta. Neskoro začatá adekvátna liečba spôsobená nerozpoznaním príznakov a omeškaním v diagnostika nie je schopná zvrátiť orgánové a iné poškodenia organizmu a vedie k vyššej morbidite aj mortalite. [1] Základom diagnostiky je starostlivá rodinná aj osobná anamnéza a klinické vyšetrenie. [2]

Klinický obraz a možné symptómy

PID sa väčšinou klinicky prezentujú jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov. [1, 2]

1. Pozitívna rodinná anamnéza preukázaného alebo suspektného primárneho imunodeficitu.
2. Recidivujúca respiračná infekcia – vždy je však nutné vylúčiť častejšie neimunologické príčiny (alergia, adenoidná vegetácia, cystická fibróza, malformácia, ciliárna dyskinéza...), pozor pri bronchiektáziách, viac než jednom zápale pľúc a nutnosti dlhodobej liečby antibiotikami – tu imunologické vyšetrenie neodkladať.
3. Neprospievanie, najmä v dojčenskom veku, hnačky, ťažký ekzém – tu je nutné pomýšľať na jeden z „akútnych“ stavov - ťažký kombinovaný imunodeficit (SCID).
4. Pyogénna infekcia, granulómy, nehojace sa kožné rany, slizničná ulcerácia.
5. Netypické infekcie – netypické agens, netypický priebeh infekcií.
6. Opakované infekcie spôsobné jedným opakujúcim sa patogénom.
7. Autoimunitné, chronické zápalové alebo lymfoproliferatívne ochorenie.
8. Charakteristické kombinácie klinických prejavov – genetické syndrómy sú často sprevádzané imunodeficitom.
9. Angioedém.

Väčšina PID (najmä závažných) sa síce prezentuje v detskom veku, ale v prípade hypomorfných mutácií sa môžu prezentovať aj v neskoršom detskom veku. Bežná variabilná imunodeficiencia (CVID) je najčastejším PID začínajúcim v dospelom veku.

Diagnostický postup

Laboratórna diagnostika PID je neoddeliteľnou súčasťou vyšetrení pacienta s podozrením na imunodeficienciu a má nezastupiteľné miesto v diagnostickom postupe. Doplnením klinického obrazu laboratórnymi výsledkami môžeme väčšinu jednotiek PID potvrdiť s veľkou pravdepodobnosťou a v prípade molekulárne genetického vyšetrenia stanoviť diagnózu jednoznačne.

Základné laboratórne vyšetrenia prvého stupňa sú široko dostupné, indikovať ich môžu lekári prvého kontaktu (PLDD, praktickí lekári pre dospelých), takisto ako lekári špecialisti s neimunologickým zameraním (dermatológovia, gastroenterológovia, chirurgovia, pneumológovia, ORL a pod.). Je to vyšetrenie, ktoré nie je zaťažujúce pre pacienta ani indikujúceho lekára, nie je drahé a pri správnej interpretácii môže významne naznačiť alebo odhaliť možné poruchy imunitného systému. [1]

Medzi vyšetrenia v 1. línii patria:

1. Krvný obraz s diferenciálnym rozpočtom.
2. Stanovenie hladín základných tried imunoglobulínov (lgG, lgA, lgM, lgE) vzťahujúcich sa na vek (!). [1, 2]
3. V prípade výskytu častých infekcií je nutné aj opakované mikrobiologické a sérologické vyšetrenie a pátranie po infekčnom agens. To môže významne nasmerovať ďalšie rozhodovanie, ktorú zložku imunity podrobnejšie vyšetrovať (opuzdrené baktérie pri humorálnych defektoch, Pneumocystis jirovecii pri kombinovaných a bunkových defektoch, plesne pri poruchách fagocytózy a bunkových defektoch, vírusy pri bunkových poruchách, ECHO vírusy pri agamaglobulinémiách apod.). [2]

Ďalšia laboratórna diagnostika PID je niekoľkostupňovým procesom a patrí do rúk imunológa (pozri tabuľku).

Tab.  Štyri stupne laboratórneho vyšetrenia

Záverečné odporúčania pre prax

Z racionálnych, ekonomických, prevádzkových aj iných dôvodov nie je možné vykonať všetky dostupné vyšetrenia naraz, ale optimalizáciou krokov pri diagnostickej rozvahe je možné postupne poskladať pravdepodobnú alebo jednoznačnú diagnózu ako mozaiku z výsledkov jednotlivých vykonaných vyšetrení. Musíme mať pritom na mysli, že nie je nutné vždy postupovať rýchlo a okamžite – sú nozologické jednotky, ako napr. typicky CVID v detskom veku, ktoré majú svoj vývoj daný vývojom imunitného systému v čase, ale je nutné na poruchy imunitného systému myslieť a optimálne zasahovať ako diagnosticky, tak liečebne. Na druhej strane si musíme uvedomiť, že aj keď našťastie nie je v oblasti PID mnoho „akútnych stavov“, musíme na ne vždy myslieť v prvom rade - medzi tieto nozologické jednotky jednoznačne patrí SCID a event. HAE. Tiež je dôležité myslieť na to, že pri podozrení na PID je najmä v detskom veku nutné odložiť očkovanie živými vakcínami a podrobnejšie imunologické vyšetrenie zbytočne neodkladať.

MUDr. Andrea Poloučková
ambulance alergologie a klinické imunologie, Allergomedia, s. r. o., Praha 1

Zdroje:
1. de Vries E., Driessen G. Educational paper: Primary immunodeficiencies in children: a diagnostic challenge. Eur J Pediatr 2011; 170 (2): 169–177, doi: 10.1007/s00431-010-1358-5.
2. Denning L. V. Primary immunodeficiencies for general practitioners – making a difference in diagnosing severe illness. J Family Med Prim Care 2017; 6 (4): 709–711, doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_414_16.

C-ANPROM/SK/PO/0005 Listopad 2022