Výběr z mezinárodních časopisů

Low‑ grade dysplasia in ulcerative colitis: risk factors for developing high‑grade dysplasia or colorectal cancer

C. H. Choi, A. Ignjatovic‑ Wilson, A. Askari et al

Am J Gastroenterol 2015; 110(10): 1461– 1471. doi: 10.1038/ ajg.2015.248.

Low ‑⁠ grade dysplazie (LGD) představují heterogenní skupinu lézí s variabilním maligním potenciálem. Důležitým prvkem v jejich managementu je rozpoznání lézí s vysokým rizikem maligního zvratu vyžadujícím chirurgickou intervenci u lézí, které lze adekvátním způsobem vyřešit endoskopickou cestou. Tato problematika je dále komplikována u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC), kteří jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje kolorektálního karcinomu (KRK). Chang ‑⁠ ho Ryan Choi z IBD jednotky nemocnice St Mark’s v Londýně se spolupracovníky vypracoval studii zaměřenou na identifikaci demografických, endoskopických a histologických faktorů, které by mohly sloužit k posouzení míry rizika rozvoje high‑grade dysplazií (HGD) nebo KRK u pacientů s nálezem LGD trpících UC. Využili kohortu 172 pacientů zařazených do UC surveillance programu, u nichž je 8 –⁠ 10 let po stanovení diagnózy UC prováděna v pravidelných intervalech 1 –⁠ 2 roky koloskopie s odběrem segmentálních biopsií, od roku 2003 také s nárůstem podílu využití chromoendoskopie. Ve své studii identifikovali tři nezávislé rizikové faktory rozvoje HGD nebo KRK u pacientů s dřívějším nálezem LGD, a to 1. nepolypoidní tvar léze (HR = 8,6) nebo makroskopicky neviditelné léze (HR = 4,1), jejichž úspěšná identifikace roste s využitím chromoendoskopie, 2. velikost léze nad 1 cm (HR = 3,8) a 3. nedefinovaný nález v minulosti (HR = 2,8). Pacienti s těmito nálezy by podle autorů měli být zváženi k chirurgické intervenci, obzvláště při kombinaci těchto faktorů. Zvýšená pozornost by dle závěrů studie měla být věnována také multifokálnímu nálezu a přítomnosti striktury tlustého střeva.

Adherence to surveillance guidelines after removal of colorectal adenomas: a large, community‑ based study

E. M. van Heijningen, I. Lansdorp‑ Vogelaar, E. W. Steyerberg et al

Gut 2015; 64(10): 1584– 1592. doi: 10.1136/ gutjnl‑ 2013‑ 306453.

Koloskopická vyšetření prováděná v rámci dispenzarizace po nálezu adenomu představují značný podíl na celkovém počtu vyšetření, který dále poroste s implementací screeningových programů ve světě. Pro optimální využití ekonomických zdrojů a zároveň naplnění smyslu dispenzarizace je klíčové dodržení intervalů vyšetření, které jsou stanoveny platnými doporučeními. EM van Heijningen z oddělení veřejného zdraví Erasmus University Medical Centre v nizozemském Rotterdamu s kolegy zjišťovala adherenci k doporučením v rámci klinické praxe. Využili k tomu národní histopatologický registr, pomocí nějž identifikovali 2 997 pa­cientů s nálezem adenomu mezi lety 1998 a 2002 v 10 zařízeních. Hlavním cílem bylo hodnocení intervalu do prvního kontrolního vyšetření a porovnání s platnými guidelines, které v Nizozemí do října 2001 doporučovaly interval 2 –⁠ 3 roky při nálezu jednoho a jeden rok při nálezu většího počtu adenomů. V dalších letech pak interval šest let při nálezu méně než tří a tři roky při nálezu tří a více adenomů. Splnění intervalu bylo hodnoceno jako provedení koloskopie v rozmezí ± 3 měsíce při intervalu jednoho roku a ± 6 měsíců při intervalu 2 –⁠ 6 let. Ze závěrů studie vyplývá, že k adekvátnímu sledování dochází pouze v 11 –⁠ 24 % případů. V rámci starších doporučení došlo v 57 % k pozdní nebo žádné kontrole. Zpoždění termínu vedlo k nálezu pokročilé neoplazie v 8 % případů vs. 4 –⁠ 5 % při kontrole v rámci doporučeného intervalu nebo dříve. Při méně stringentních aktualizovaných doporučeních docházelo ve 48 % případů ke zbytečně časným kontrolám, představujícím neefektivní využití zdrojů.

Efficacy of oral methotrexate in paediatric Crohn’s disease: a multicentre propensity score study

D. Turner, E. Doveh, A. Cohen et al

Gut 2015; 64(12): 1898– 1904. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307964.

Parenterálně podávaný metotrexát je účinným lékem pro navození a udržení remise u pacientů s Crohnovou chorobou (CN) a nejčastěji je lékem volby v případě neúčinnosti či intolerance thiopurinových imunosupresiv. Výsledky především revmatologických studií z minulosti ukazují na nižší účinnost perorálně (PO) podávaného metotrexátu oproti subkutánní formě (SC), která je vysvětlována sníženou biologickou dostupností léku při volbě PO cesty. Na druhou stranu vede PO podávání k nižším nákladům na léčbu a především u pediatrických pa­cientů díky absenci pravidelných injekcí k potenciálnímu zvýšení kvality života. Dan Turner z Juliet Keidan Institute of Pediatric Gastroenterology and Nutrition na Hebrew University v Jeruzalémě se spolupracovníky hodnotil v rámci retrospektivní multicentrické studie u 226 dětí s CN rozdíl v účinnosti a bezpečnosti těchto dvou cest podávání metotrexátu. Hlavním cílem byl podíl pacientů dosahujících setrvalé steroid‑free remise, který byl větší ve skupině s SC metotrexátem (OR = 1,72), ale tento výsledek nedosáhl statistické významnosti. Autoři nezjistili rozdíly mezi skupinami v nutnosti eskalace léčby, výskytu elevace jaterních testů nebo nevolnosti. Z analýzy přežití dále vyplynul delší čas nutný pro dosažení remise ve skupině s PO podáním. Podle autorů z výsledků studie vyplývá potvrzení vyšší účinnosti SC cesty, které nicméně nebylo dosaženo ve všech hodnocených oblastech a není zcela přesvědčivá. Závěrem proto doporučují SC podání metotrexátu v iniciální fázi léčby, nicméně považují za vhodné zvážit převedení na PO cestu v případě dosažení kompletní remise při pečlivém sledování růstu pediatrického pa­cienta a jeho zánětlivých parametrů.

Concomitant use of immunomodulators affects the durability of infliximab therapy in children with Crohn’s disease

V. Grossi, T. Lerer, A. Griffiths et al

Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(10): 1748– 1756. doi: 10.1016/ j.cgh.2015.04.010.

Účinnost infliximabu (IFX) v navození a udržení remise u pediatrických pa­cientů se středně závažnou a závažnou Crohnovou chorobou (CN) byla v minulosti již opakovaně potvrzena stejně jako superiorita časné terapie IFX oproti časné imunomodulační (IM) terapii při hodnocení růstu dítěte a dosažení steroid‑free remise. Pravděpodobnost setrvání na terapii IFX nicméně s délkou trvání terapie významně klesá a identifikace faktorů ovlivňující tuto pravděpodobnost je u pediatrických pacientů s perspektivou celoživotního postižení CN klíčová. Victoria Grossi z Connecticut Children’s Medical Center s kolegy hodnotila efekt konkomitatní IM léčby na setrvání terapie IFX u dětí s CN se zohledněním rizik především u pa­cientů mužského pohlaví, kdy při dlouhodobé léčbě thiopuriny roste riziko rozvoje lymfomu. K prospektivnímu multicentrickému hodnocení využili 502 pacientů ze společného pediatrického IBD registru léčených IFX, kteří byli rozděleni do tří skupin dle délky trvání konkomitantní IM terapie od začátku podávání IFX –⁠ 1. žádná IM, 2. do šesti měsíců a 3. déle než šest měsíců. Pravděpodobnost pětiletého setrvání na terapii IFX při IM terapii delší než šest měsíců byla 70% vs. 48% u pa­cientů bez IM terapie a 55% u pacientů s IM kratší než šest měsíců. Autoři dále zjistili výrazný rozdíl mezi pravděpodobností setrvání na IFX po pěti letech při delším než šestiměsíčním užívání metotrexátu (97 %) vs. tiopurinů (58 %) u mužského pohlaví.

Efficacy of carbon dioxide insufflation during gastric endoscopic submucosal dissection: a randomized, double‑blind, controlled, prospective study

S. Y. Kim, J. W. Chung, D. K. Park

Gastrointest Endosc 2015; 82(6): 1018– 1024. doi: 10.1016/ j.gie.2015.05.043.

Endoskopická submukózní disekce (ESD) se relativně nově používá k léčbě časných stadií rakoviny žaludku. Tradičně se provádí za insuflace vzduchem, která je často doprovázena bolestmi břicha. V poslední době přibylo důkazů o výhodách insuflace CO₂, který je absorbován rychleji a navíc vyloučen plícemi, což snižuje dobu abdominálního dyskomfortu. CO₂ byl prokázán jako bezpečná alternativa vzduchu, a to zejména při ESD v kolonu a jícnu. Nadále ale zůstává kontroverze v případě ESD v žaludku. Skupina doktora S Y Kima se rozhodla toto téma objasnit, a proto iniciovala randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii. Studie se po selekci zúčastnilo celkem 110 pacientů (56 pacientů bylo insuflováno vzduchem a 54 insuflováno CO₂). Primárně byl sledován stupeň bolesti břicha podle skóre vizuální analogové stupnice 24 hod po zákroku. Dále byl hodnocen obvod břicha a množství analgetika či sedativa použitého po zákroku. CO₂ insuflace během ESD v žaludku signifikantně redukovala abdominální bolesti po zákroku ve srovnání s insuflací vzduchem, a to zejména v první hod a 24 hod po zákroku. Distenze břicha byla významná ve skupině insuflované vzduchem, nejednalo se ale o statisticky signifikantní rozdíl. Krvácivé komplikace mělo 24 pacientů (9 pacientů ve skupině s insuflací CO₂ a 15 ve druhé skupině). Studie měla dvě významná omezení –⁠ 1. byla prováděna jen v jednom centru, 2. nebylo standardizováno množství analgosedace. Závěrem lze konstatovat, že použití CO₂ během ESD v žaludku má značné výhody oproti použití vzduchu. Insuflace CO₂ značně snižuje abdominální bolesti a celkové množství užitého analgetika.

Endoscopic management of familial adenomatous polyposis in patients refusing colectomy

H. Ishikawa, M. Mutoh, T. Iwama et al

Endoscopy 2015. [In press].

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je způsobena zárodečnou mutací tumor supresorového genu APC (adenomatous polyposis coli). V současné době je chirurgická léčba jedinou uznávanou metodou v prevenci vzniku kolorektálního karcinomu (KRK) u pacientů s FAP. V současnosti se endoskopie uplatňuje především v pooperačním období jako prevence vzniku KRK ve zbylém rektálním pahýlu po kolektomii nebo reziduální sliznici po proktokolektomii v ileo pouch ‑⁠ anální anastomóze. Japonská retrospektivní studie vyhodnotila výsledky u pacientů s FAP, kteří odmítli chirurgickou léčbu a podstoupili pouze endoskopický monitoring v období od září 2001 do ledna 2012. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s FAP, kteří měli více než 100 kolorektálních adenomů a/ nebo zárodečnou mutaci v APC genu. Vyloučeni byli pacienti s KRK, s adenomy, jejichž velikost neumožnila jejich endoskopické odstranění, s hustou „dense“ polypózou a ti, kteří odmítli další endoskopický monitoring. Z celkového počtu 95 pak splňovalo kritéria pro zařazení do studie 90 pacientů (46 mužů, průměrný věk 29 let). Byli sledování průměrně během 5,1 let (IQR 3,3 –⁠ 7,3 let). Průměrný počet koloskopií byl osm (IQR 6 –⁠ 11) u každého pacienta, průměrný počet odstraněných polypů u pacienta byl 475 (IQR 211 –⁠ 945). Všechny polypy > 20 mm v průměru byly resekovány v průběhu jednoho koloskopického sezení, některé polypy v průměru 10 –⁠ 20 mm byly ponechány, avšak při následující koloskopii odstraněny, všechny však byly histologicky vyšetřeny. Interval mezi následujícími koloskopiemi byl tři měsíce pro pacienty s polypy > 10 mm, šest měsíců u ponechaných polypů < 4 mm, 8 –⁠ 12 měsíců u ponechaných polypů < 3 mm. Nebyla zaznamenána komplikace ve smyslu krvácení či perforace po polypektomii. Sedm polypů u pěti pacientů obsahovalo neinvazivní karcinom, z toho při první koloskopii u tří pacientů, u dvou až při následujících koloskopiích (2, resp. 10 měsíců od první koloskopie). V průběhu sledování pak nebyla pozorována žádná rekurence u žádného pacienta. Většina polypů v průběhu studie obsahovala low ‑⁠ grade dysplazii. Z celkového počtu 90 zařazených pacientů podstoupili dva pacienti (2,2 %) subtotální kolektomii, protože se změnil jejich polypoidní fenotyp na „dense polypózu“, dalších 11 (12,2 %) pacientů ukončilo studii (změnili zdravotnické zařízení nebo odmítli další endoskopický monitoring). Z výše uvedených výsledků tedy vyplývá, že endoskopický management u FAP je realizovatelný a bezpečný alespoň ve střednědobém horizontu, což může nabídnout určitou alternativu chirurgické léčby u pacientů, kteří nejsou nakloněni kolektomii nebo kteří chtějí odložit kolektomii o několik let.

Endoscopic surveillance in patients with multiple (10– 100) colorectal polyps

F. Valentin, C. Guarinos, M. Juárez et al

Endoscopy 2015. [In press].

Tradičně byly kolorektální polypy klasifikovány do dvou skupin –⁠ adenomatózní a hyperplastické. Adenomy jsou hlavními prekurzory kolorektálního karcinomu (KRK). Hyperplastické polypy byly považované za nerizikové stran maligní transformace, nicméně jsou v některých případech (stejně jako pilovité polypy) spojené se zvýšeným rizikem vzniku pokročilé neoplazie a KRK.

Velké prospektivní studie ukázaly, že endoskopická resekce adenomů a následné endoskopické sledování jsou účinné v rámci snižování incidence KRK a mortality. Tento účinek však nebyl prokázán u pilovitých polypů vzhledem k jejich vlastnostem –⁠ obtížnější detekce a vyšší riziko inkompletní endoskopické resekce.

Pacienti s tzv. atenuovanou kolorektální polypózou (počet adenomatózních a/ nebo pilovitých polypů 10 –⁠ 100) jsou vystaveni zvýšenému riziku KRK ve spojitosti s pozitivní rodinnou anamnézou, histologickým nálezem a základními genetickými změnami. Riziko detekce KRK nebo nutnost operace přímo souvisejí s nálezy iniciální endoskopie a toto riziko je výrazně sníženo během období sledování. Nicméně dostupná data a doporučení odborníků o vlivu endoskopického dohledu v tomto nastavení jsou vzácná a ne zcela konzistentní.

Španělští autoři proto provedli v období od ledna 2009 do  prosince 2010 multicentrickou longitudinální retrospektivní studii, dle které byli endoskopicky sledováni pa­cienti s mnohočetnými kolorektálními polypy (10 –⁠ 100 polypů). Do této studie bylo zařazeno celkem 265 pacientů z několika klinik. Pacienti podstoupili průměrně 5× koloskopii. Pouze přítomnost příznaků při první kolonoskopii byla nezávisle spojena s diagnózou KRK (HR 7,7; 95%, CI 1,1 –⁠ 59,3) a kolorektální chirurgie. Tito pacienti měli extrémně vysoké riziko vzniku KRK během sledování. Zajímavým údajem studie je, že u 1,4 % pacientů s mnohočetnými (> 10) kolorektálními polypy byl diagnostikován KRK každý rok sledování od druhého roku a výše. To je překvapivě vysoké číslo, srovnatelné jen se známou genetickou predispozicí pro KRK jako je familiární adenomatózní polypóza, kdy byla u > 10 % pacientů nutná kolorektální operace do čtyř let, ve více než polovině případů z důvodu výskytu KRK.

Tyto informace můžou sloužit jako základ k vyhodnocení efektu různých preventivních endoskopických strategiíc u střevní polypózy.

V této studii, nebyly nalezeny žádné rozdíly v riziku KRK nebo chirurgického zákroku během sledování dle histologie polypu.

Long‑term risk for acute pancreatitis, cholangitis, and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy: a population‑based study

A. Langerth, G. Sandblom, B. M. Karlson

Endoscopy 2015; 47(12): 1132– 1136. doi: 10.1055/ s‑ 0034‑ 1392482.

Mají pacienti podstupující endoskopickou sfinkterotomii jako terapii choledocholitiázy v dlouhodobém horizontu predispozici k cholangitidě, pankreatitidě anebo karcinomu pankreatobiliárního traktu? Předchozí studie ukázaly, že existuje zvýšené riziko akutní cholangitidy a zánětu slinivky břišní –⁠ co se týče karcinomu, nebyly zatím předneseny přesvědčivé výsledky. Jako jedno z možných vysvětlení vyšší incidence pankreatitidy a cholangitidy po endoskopické sfinkterotomii se nabízí reflux duodenálního obsahu zpět do žlučového a pankreatického traktu, který vede ke chronickému zánětu, případně rakovině. Skupina kolem Ann Langerthse tedy rozhodla, že provede analýzu těchto rizikových faktorů. Studie probíhala v šesti centrech ve Švédsku a celkově se jí zúčastnilo 1 113 pa­cientů, kteří podstoupili sfinkterotomii pro choledocholitiázy v letech 1977 –⁠ 1990. Pacienti byli sledování do roku 2010, případně do svého úmrtí. Tito pacienti byli srovnáváni s dvěma kontrolními skupinami –⁠ skupina pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii a skupina pa­cientů, kteří podstoupili cholecystektomii a/ nebo cholangiotomii. Obě skupiny podstoupily tyto zákroky ve stejném roce jako pacienti ve studii, kteří podstoupili sfinkterotomii. Medián sledování byl > 15 let. Relativní riziko skupiny endoskopické sfinkterotomie vs. cholecystektomie byl 5,5 pro cholangitidu a 4,9 pro pankreatitidu. Relativní riziko sfinkterotomie vs. cholangiotomie byl 1,7 pro cholangitidu a 1,5 pro pankreatitidu. Riziko vzniku malignity bylo nesignifikantní. Z předchozích studií vyplývá, že endoskopická sfinkterotomie je spojována s vyšší incidencí opakovaných kamenů žlučového traktu ve srovnání s otevřenou choledochotomií. Přesto zvýšené riziko patologie žlučových cest při sfinkterotomii nemůže být vysvětleno rekurencí kamenů žlučovodu, a to z důvodu, že výskyt žlučových kamenů a zároveň pankreatitidy, cholangitidy nebo striktury je relativně nízký. Závěrem tedy můžeme říct, že pacienti, kteří podstoupili endoskopickou sfenkterotomii z důvodu choledocholitiázy měli v této studii jasně zvýšené riziko akutní pankreatitidy a cholangitidy v dlouhodobém horizontu v porovnání s těmi, kteří endoskopickou sfinkterotomii nepodstoupili. Nebylo ale prokázáno větší riziko malignity pankreatobiliárního traktu –⁠ ať už pankreatu, žlučových cest anebo papily. Přestože studie trvala přes 30 let, nesmíme zapomínat, že vývoj rakoviny by měl teoreticky nastat po době delší než 30 let. Proto je v této problematice jistě ještě prostor k dalšímu bádání.

Články vybrali a komentovali prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.¹, MUC Martin Kolář¹ a MUDr. Vincent Zoundjiekpon²

¹ Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty, ISCARE I.V.F. a.s., Praha

² Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava