iNO a ARDS: Vyšetřování skončilo, zapomeňme!

Česká verzia

Autoři: Herold Ivan
Působiště autorů: Anesteziologicko-resuscitačn oddělení, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 2, s. 140-141
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Studie ovlivňující klinickou praxi

Objev klíčové úlohy oxidu dusnatého (NO) v regulaci cévního tonu přiměl prestižní časopis Science v roce 1992 k jeho označení molekulou roku a Robertu Furchgottovi a Luisi Ignarrovi v roce 1998 přinesl Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství. Použití inhalační apliakce NO v léčbě ARDS v následujícím desetiletí vycházelo z představy, že selektivní plicní vazodilatace ve ventilovaných plicních oblastech zlepší výměnu plynů v plicích s možným příznivým vlivem na výsledek léčby pacientů s ARDS.

Inhalace NO (iNO) byla téměř dvě desetiletí řazena mezi tzv. rescue postupy v léčbě těžkého ARDS (PaO₂/FiO₂ < 100 mm Hg). Většina studií přitom uváděla pouze přechodný vliv na zlepšení oxygenace, nikoliv na přežití (outcome), a tak jeho použití mělo charakter postupu ultimum refugium u pacientů s refrakterním respiračním selháním (např. při pandemické chřipce). Nedávno publikovaná metaanalýza z roku 2011 [1] navíc prokázala nejen jeho klinickou neúčinnost (marginální zlepšení oxygenace, bez zlepšení klinického průběhu), ale dokonce i častější výskyt poškození ledvin u dospělých pacientů (RR 1,59, 95% CI 1,17–2,16).

Nejnovější systematické review a metaanalýza [2] podrobila rozboru výsledky 9 RCT (n = 1 142) s cílem ověřit originální hypotézu příznivého vlivu iNO na mortalitu u pacientů s těžkým ARDS (PaO₂/FiO₂ < 100 mm Hg) ve srovnání s mírnějšími formami (100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg). Výsledky metaanalýzy tuto hypotézu nepotvrdily: iNO neovlivnil mortalitu ani v jedné skupině. U těžké formy ARDS byl RR 1,01 [95% CI 0,78–1,32], p = 0,93,n = 740, u lehčích forem ARDS RR 1,12 [95% CI 0,89–1,42], p = 0,33, n = 740. Šlo sice o relativně menší soubory pacientů, ale výsledný neutrální vliv na přežití je více méně ve shodě s dřívějšími většími kohortovými studiemi [3].

iNO neovlivňuje mortalitu dospělých ani dětí s ARDS bez ohledu na stupeň hypoxémie. Vzhledem k tomu, že další studie v této oblasti neprobíhají, nelze ani v blízké budoucnosti očekávat nové informace o efektivnosti jeho použití.

Autoři průvodního editorialu [4] tak sepsali oxidu dusnatému jakýsi epitaf. Vzhledem k ceně NO, prakticky marginálnímu vlivu na arteriální oxygenaci a k riziku renálního postižení nelze očekávat provádění dalších studií s dostatečně velkým počtem pacientů.

Výzkum ARDS by se měl zaměřit na tzv. knowledge translation – tedy na potenciálně prospěšné intervence (protektivní ventilaci, ventilaci v pronaci) a opustit postupy, které nepřinášejí žádný benefit (iNO, HFO). iNO se sice z čistě fyziologického hlediska jeví jako potenciálně racionální terapie, ale z klinického hlediska je drahá, neefektivní a dokonce potenciálně škodlivá i v indikaci ultimum refugium při ARDS.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Ivan Herold, CSc.

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

V. Klementa 147

293 01 Mladá Boleslav

e-mail: ivan.herold@onmb.cz

Zdroje

1. Afshari, A., Brok, J., Moller, A. M., Wettersely, J. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome and acute lung injury in adults and children: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anesth. Analg., 2011, 112, 6, p. 1411–1421.

2. Adikarti, N., Dellinger, R., Lundin, S., Payen, D., Valler, B., Gerlach, H., Park, K., Mehta, S., Slutsky, A., Friedrich, J. Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardless of severity: systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med., 2014, 42, 2, p. 404–412.

3. Afshari, A., Brok, J., Moller, A. M. et al. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2010, 7, CD 002787.

4. Niven, D., Stelfox, H. Inhaled Nitric Oxide in atients with acute respiraotry distress syndrome: an end to the debate? (editorial) Crit. Care Med., 2014, 42, 2, p. 472–473.