Metamizol v liečbe pooperačnej bolesti u opioid-tolerantnej pacientky – kazuistika

Mechanizmus pôsobenia a benefity metamizolu

Metamizol je nenávykové pyrazolónové analgetikum s antipyretickými účinkami, ktoré sa od ostatných neopioidných analgetík odlišuje svojím spazmolytickým pôsobením. Je indikovaný v monoterapii aj v kombináciách na liečbu silnej akútnej a chronickej bolesti. Jeho veľkou výhodou je minimálny výskyt nežiaducich účinkov a veľmi dobrá kombinovateľnosť aj s ostatnými analgetikami. V kombinácii s ostatnými neopioidnými analgetikami pomáha významným spôsobom znížiť celkovú spotrebu silných opioidov a obmedziť tak výskyt ich nežiaducich účinkov v pooperačnom období.

Metamizol má vysoký potenciál využitia v preemptívnej analgézii aj perioperačnej analgézii. Svoj efekt dosahuje pomocou centrálnych a periférnych účinkov, presný mechanizmus pôsobenia však nie je známy. Jeho aktívne metabolity 4-aminoantipyrín (AA) a 4-metylaminoantipyrín (MAA) môžu významne prispievať k centrálnemu analgetickému a antipyretickému efektu pri súčasnej nízkej periférnej inhibícii cyklooxygenázy (COX). Metamizol zrejme spôsobuje aj stimuláciu kanabinoidných receptorov a pravdepodobne pôsobí aj cez opioidné receptory.

Pri jednorazovom alebo krátkodobom podávaní pri akútnej bolesti je účinnosť metamizolu porovnateľná alebo vyššia než účinnosť paracetamolu a kyseliny acetylsalicylovej (ASA) v rovnakých dávkach. Metamizol má oproti ostatným analgetikám množstvo výhod, napríklad antipyretický a spazmolytický efekt, na rozdiel od nesteroidných protizápalových liečiv (NSAIDs) nespôsobuje gastrointestinálne komplikácie, oproti opioidom nespôsobuje útlm dýchania, sedáciu ani závislosť, výhodou je dostupnosť v perorálnej aj intravenóznej forme.

Metamizol vykazuje synergický analgetický účinok s NSAIDs aj so silnými opioidmi; ďalej vykazuje opioidy šetriaci efekt a pravdepodobne obmedzuje rozvoj tolerancie na opioidy. Z pohľadu krátkodobého užitia v perioperačnom období je vnímaný ako bezpečná alternatíva ostatných analgetík.

Opis prípadu

Anamnéza

OA: žena 58 rokov, v osobnej anamnéze hypertenzia, refluxná choroba pažeráka, alergická rinitída, vertebrogénny algický syndróm v teréne viacetážové spinálne stenózy degeneratívnej etiológie, polyneuropatia

FA: perindopril 5 mg 1-0-0, bisoprolol 5 mg 1× denne, zolpidem 10 mg na noc, omeprazol 20 mg 1× denne, dlhodobo pregabalín 75 mg 1-0-2, oxykodón 20 mg 1-0-1, pri bolestiach občas metamizol 500 mg 1 – 2 tablety denne

AA: jód, pele, paracetamol

NO: elektívna abdominálna hysterektómia s adnexektómiou

Perioperačné obdobie

Predoperačne bol podaný alprazolam 0,5 mg p. o. a v rámci preemptívnej analgézie metamizol 1 g p. o., bola ponechaná chronická dávka silného opioidu a omeprazolu 20 mg, v celkovej anestézii bola vykonaná abdominálna hysterektómia s adnexektómiou a pooperačne bola pacientka smerovaná na gynekologickú JIP na monitorovanie vitálnych funkcií a nastavenie analgézie vo včasnom pooperačnom období. Tu pokračovala aplikácia metamizolu 1 g à 6 hod., piritramidu 15 mg v infúzii 100 ml FR na 60 minút à 6 – 8 hod (podmienené NRS > 4: bolo aplikované 3× za 24 hodín), po prijatí sa začala podávať kontinuálne infúzia ketamínu 500 mg/50 ml FR 2 ml/hod., pre pooperačnú nauzeu a vomitus boli jednorazovo podané 4 mg ondansetrónu. Pacientka bola po celý čas kardiopulmonálne stabilná, s uspokojivou analgéziou (NRS ≤ 4), nevyžadovala očakávanú vyššiu potrebu opioidov a nemala žiadne vedľajšie nežiaduce účinky. Druhý deň ráno jej bola vrátená všetka chronická terapia, ketamín bol vysadený a v neopioidnej analgézii metamizolom sa pokračovalo.

Záver

Metamizol je odporúčané analgetikum v manažmente pooperačnej bolesti. Jeho podávanie možno začať na konci operačného výkonu v dávke 1 – 2,5 g v i. v. infúzii a ďalej pokračovať aj po operácii do maximálnej celkovej dávky 5 g/24 hod. Jeho veľkou výhodou je minimálny výskyt nežiaducich účinkov a veľmi dobrá kombinovateľnosť s ostatnými analgetikami. Vďaka svojej nepopierateľnej terapeutickej hodnote, všeobecne dobrému bezpečnostnému profilu a v kontexte ostatných dostupných analgetík predstavuje cennú liečebnú modalitu.

MUDr. Lenka Klimešová
ambulancia chronickej bolesti Nemocnice Milosrdných bratří v Brne

Literatúra:
1. Nassini R., Fusi C., Materazzi S. et al. The TRPA1 channel mediates the analgesic action of dipyrone and pyrazolone derivatives. Br J Pharmacol 2015; 172 (13): 3397 – 3411, doi: 10.1111/bph.13129.
2. Derry S., Faura C., Edwards J. et al. Single dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; 9: CD003227, doi: 10.1002/14651858.
3. Nikolova I., Petkova V., Tencheva J. et al. Metamizole: a review profile of a well-known "forgotten" drug. Part II: Clinical profile. Biotechnol Biotechnol Equip 2013; 27 (2): 3605 – 3619, doi: 10.5504/BBEQ.2012.013.
4. Křikava I., Kubricht V., Lejčko J. a kol. Doporučený postup: Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM, SSLB, ČCHS ČLS JEP, 2022. Dostupné na: www.csarim.cz/getmedia/8802cabe-b620-4839-9365-518af89e4f4f/DP_CSARIM_pooperacni-bolest-18-4-final-chir.pdf.aspx
5. SPC Novalgin. Dostupné na: www.sukl.sk/buxus/docs/download/SPC00852560.pdf