Britové odsoudili užití beta−blokátorù u hypertenze

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a Národní kolaborační centrum pro chronická onemocnění (National Collaborating Centre for Chronic Conditions), ve spolupráci s Britskou společností pro hypertenzi (British Hypertension Society - BSH), publikovaly (zatím elektronicky) aktualizovaná klinická doporučení pro léčbu hypertenze, reagující na výsledky klinických studií z poslední doby, především na výsledky studie ASCOT [4].

Doporučení jsou k dispozici na www.nice.org.uk/CG034guidance nebo http://www.nice.org.uk/CG034guidance

Nové pokyny NICE doporučují léčit hypertenzi podle níže uvedeného schématu, tedy zahájit léčbu ACE-inhibitorem (A) u mladších pacientů nebo blokátorem kalciového kanálu či diuretikem u starších pacientů a u pacientů černé pleti. Terapií 2. volby je přidání blokátoru kalciového kanálu či diuretika pacientům, kteří jsou již léčeni ACE-inhibitorem; a přidání ACE-inhibitoru pacientům, kteří jsou již léčeni blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem. Doporučenou terapií 3. volby je kombinace ACE-inhibitoru, blokátoru kalciového kanálu (C) a diuretika (D). Je-li nutná další léčba, doporučuje se přidat alfablokátor, betablokátor či další diuretikum.

Autoři sami shrnují svá doporučení do několika zásadních bodů:

1. U hypertoniků nad 55 let nebo hypertoniků černé pleti bez ohledu na věk má být léčba zahájena blokátorem kalciového kanálu nebo thiazidovým diuretikem.

2. U hypertoniků mladších než 55 let má být lékem 1. volby ACE-inhibitor (v případě intolerance AII-antagonista – sartan)

3. Pokud léčba zahájená blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem není dostatečná, a je třeba druhý lék do kombinace, přidejte ACE-inhibitor, v případě intolerance AII-antagonistu – sartan (poznámka platí i pro hypertoniky černé pleti, neplatí pro asiaty, Číňany¹ a míšence). Pokud byla léčba zahájena ACE-inhibitorem, a není dostatečná, přidejte blokátor kalciových kanálů nebo diuretikum.

4. Je-li potřeba trojkombinace, vhodnou volbou je ACE-inhibitor (v případě intolerance AII-antagonistu – sartan) v kombinaci s blokátorem kalciového kanálu a diuretikem

5. Je-li při léčbě trojkombinací nedostatečně kontrolován krevní tlak, zvažujte další léky a/nebo konzultaci odborníka na hypertenzi.

6. Jako čtvrtý lék je možné použít

• další diuretikum (nebo zvýšit dávky thiazidového diuretika)
• betablokátor
• selektivní alfablokátor

7. Pokud není ani při léčbě čtyřkombinací krevní tlak dobře kontrolován, je konzultace odborníka nezbytná.

8. Betablokátory nejsou léky vhodné k zahájení léčby hypertenze. Podávání betablokátorů by ale mohlo být zvažováno u mladších osob pokud

• netolerují ACE-inhibitor ani sartan
• připadá v úvahu gravidita (mladší ženy ve fertilním věku)
• je zvýšený tonus sympatiku

V těchto případech je možno zahájit léčbu betablokátorem a jako 2. lék volby je vhodný blokátor vápníkového kanálu. Thiazidové diuretikum je méně vhodné, vzhledem k možnému rozvoji diabetes mellitus.

9. Pokud není léčba dostatečná ani po přidání betablokátorů. Je třeba zkontrolovat všechny předchozí kroky.

10. Je-li nemocný v současnosti léčen betablokátorem a jeho krevní tlak je dobře kontrolován (< 140/90 mm Hg), není třeba betablokátor vysazovat a léčbu měnit.

11. Pokud bude betablokátor vysazován, je potřeba postupně snižovat dávku. Betablokátory nemají být vysazovány u nemocných s jasnou indikací pro betablokádu, jakou je např. symptomatická angina pectoris nebo stavy po infarktu myokardu.

Zdůrazněny jsou i zásady, které se nemění od předchozích doporučení:

1. Farmakologická léčba zlepšuje prognózu nemocných. Používejte farmakologickou léčbu u nemocných:

• s krevním tlakem ≥ 160/100 mm Hg
• s krevním tlakem ≥ 140/90 mm Hg a 10letým rizikem kardiovaskulárního onemocnění ≥ 20 % nebo se diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním.

2. Nemocní by měli být plně informováni o účincích a nežádoucích účincích léků, tak aby se spoluúčastnili při výběru své léčby.

3. Cílem je dosáhnout krevního tlaku < 140/90 mm Hg. Tohoto cíle je možno dosahovat jak titrací k vyšším dávkám, tak přidáváním dalších lékových skupin.

4. Pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí (TKs ≥ 160 mm Hg a TKd < 90 mm Hg) mají být léčeni stejně jako nemocní se systolicko-diastolickou hypertenzí.

5. Pacienti nad 80 let mají být léčení stejně jako nemocní ve věkovém rozmezí 55-80 let s přihlédnutím k jejich doprovodným onemocněním.

6. Maximálně mají být využívány léky s dávkováním 1krát denně.

7. Podáváním správných léků dosahujeme největší rentability (costeffectiveness).

Autoři uvádějí, že doporučení pro nemocné mladší 55 let jsou spíše spekulativní, poněvadž pro tuto populaci, v níž je riziko kardiovaskulární příhody poměrně malé, není dostatek dat z velkých klinických studií [2-5]. Tato doporučení spíše vycházejí z faktu, že blokátory renin-angiotenzinového systému (ACEI a AII-antagonisté) nejvíce zabraňují riziku vzniku nového diabetes mellitus, který zvyšuje riziko kardiovaskulární příhody 2-4násobně. Z některých klinických studií navíc vyplývá, že u osob mladších 55 let je větší pokles krevního tlaku po ACE-inhibitorech než po blokátorech vápníkového kanálu či diureticích.

U nemocných nad 55 let je výběr mezi kalciovým blokátorem a diuretikem na zvážení lékaře a posouzení konkrétní situace. U nemocných bez diabetes mellitus a bez srdečního selhání jsou blokátory vápníkového kanálu lékem volby. U nemocných s vysokým rizikem srdečního selhání a nízkým rizikem diabetes mellitus jsou lékem volby diuretika. U nemocných s vysokým rizikem srdečního selhání a vysokým rizikem diabetes mellitus a/nebo s manifestním srdečním selháním jsou lékem volby ACE-inhibitory nebo AII-antagonisté.

Autoři uvádějí, že z klinických studií je stále nedostatek jasných dat pro vhodné kombinace, pokud je léčba monoterapií nedostatečná. Velké procento nemocných (až 80 % - poznámka autorů) potřebuje alespoň dvojkombinaci. Z patofyziologického hlediska se jako nejlogičtější jeví kombinace A + C nebo A + D (ACEI nebo sartan + blokátor vápníkového kanálu nebo ACEI nebo sartan + diuretikum).

Část nemocných nemá krevní tlak dobře kontrolován (asi 30% - poznámka autorů) ani při léčbě dvojkombinací. Při kombinaci doporučení pro monoterapii a pro dvojkombinaci se jako logickou doporučenou nejvhodnější trojkombinací jeví A+C+D.

Doporučení vycházejí z předpokladu skupinového efektu léků, jedinou výjimkou je preference léků s dávkováním 1krát denně, a naopak nedoporučení léků, které je nutné podávat 2 a víckrát denně.

Nová doporučení tedy ze základní strategie vyřadila betablokátory. Důvodem jsou především data z velkých klinických studií, v nichž byl efekt betablokátorů ve srovnání s jinými lékovými skupinami na zabránění kardiovaskulárních komplikací (především cévní mozkové příhody) menší [2-4]. I v tomto případě se však vycházelo ze skupinového efektu léků. Většina nepříznivých dat je ze studií s atenololem, po vyřazení studii s atenololem však zůstane jen velmi málo jasných dat pro jiné betablokátory. Autoři doporučují k potvrzení či vyvrácení těchto doporučení provést klinické studie s „dobrými“ betablokátory. Dalším důvodem pro vyřazení betablokátorů byl fakt, že nejhojnější výskyt diabetes mellitus je při léčbě kombinací betablokátor s diuretikem. Přitom diuretikum bylo v rizikovosti kardiovaskulární příhody srovnatelné s ACEI i blokátory kalciových kanálů [5]

Poznámka:

Výbor České společnosti pro hypertenzi doporučil na svém zasedání dne 22. 8. 2006 se nadále řídit doporučením Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti (ESH/ESC) [6] a doporučeními České společnosti pro hypertenzi (ČSH) [1]. Veškerá data, včetně metaanalýz britských autorů jsou intenzivně studována a budou zahrnuta v nových doporučeních evropských (jaro 2007) i českých (podzim 2007).

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc, FESC,

Interní kardiologická klinika, FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

jspinar@fnbrno.cz