Guidelines EAU pro diagnostiku, léčbu a sledování renálního karcinomu

Obsah

1. Úvod 104
2. Související informace: Epidemiologie a příčina vzniku 105

• 2.1 Závěr 105
• 2.2 Doporučení 105
• 2.3 Literatura 105

Diagnostika a stanovení stadia onemocnění 105

• 3.1 Symptomy 105
• 3.1.1 Fyzikální vyšetření 106
• 3.1.2 Laboratorní nálezy 106
• 3.2 Radiologické vyšetření 106
• 3.3 Závěr 106
• 3.4 Doporučení 106
• 3.5 Literatura 106

Klasifikace a prognostické faktory 107

• 4.1 Klasifikace 107
• 4.2 Prognostické faktory 107
• 4.2.1 Anatomické faktory 107
• 4.2.2 Histologické faktory 107
• 4.2.3 Klinické faktory 108
• 4.2.4 Molekulární faktory 108
• 4.2.5 Prognostické systémy a nomogramy 108
• 4.3 Závěr 108
• 4.4 Doporučení pro klasifikaci a prognózu onemocnění 108
• 4.5 Literatura 108

Léčba lokalizovaného onemocnění 110

• 5.1 Operační zákrok 110
• 5.1.1 Embolizace 110
• 5.1.1.1 Závěr 110
• 5.1.1.2 Doporučení 110
• 5.1.2 Nefrony šetřící operace 110
• 5.1.2.1 Závěr 110
• 5.1.2.2 Doporučení 110
• 5.1.3 Laparoskopická nefrektomie 110
• 5.1.3.1 Závěr 110
• 5.1.3.2 Doporučení 111
• 5.1.4 Parciální laparoskopická resekce ledviny 111
• 5.1.4.1 Závěr 111
• 5.1.4.2 Doporučení 111
• 5.2 Alternativní léčba 111
• 5.2.1 Závěr 111
• 5.2.2 Doporučení 111
• 5.3 Adjuvantní terapie 111
• 5.3.1 Závěr 111
• 5.3.2 Doporučení 111
• 5.4 Operační léčba metastazujícího RCC (resekce ledviny s nádorem) 111
• 5.4.1 Závěr 111
• 5.4.2 Doporučení 111
• 5.5 Resekce metastáz 111
• 5.5.1 Závěr 112
• 5.5.2 Doporučení 112
• 5.6 Radioterapie metastáz u RCC 112
• 5.6.1 Závěr 112
• 5.6.2 Doporučení 112
• 5.7 Literatura 112

Systémová léčba metastazujícího RCC 114

• 6.1 Chemoterapie 114
• 6.1.1 Závěr 114
• 6.1.2 Doporučení 114
• 6.2 Imunoterapie 114
• 6.2.1 Interferon-alfa 114
• 6.2.1.1 Závěr 114
• 6.2.2 Interleukin-2 114
• 6.2.2.1 Závěr 114
• 6.2.3 Kombinovaná aplikace cytokinů 114
• 6.2.3.1 Závěr 114
• 6.2.4 Doporučení 114
• 6.3 Preparáty způsobující inhibici angiogeneze 114
• 6.3.1 Sorafenib 115
• 6.3.2 Sunitinib 115
• 6.3.3 Nové preparáty 115
• 6.3.4 Závěr 115
• 6.3.5 Doporučení 115
• 6.4 Literatura 115

Sledování po radikální operaci RCC 116

• 7.1 Úvod 116
• 7.2 Které vyšetření je vhodné pro konkrétního pacienta a kdy je třeba je provádět? 116
• 7.3 Možnosti zobrazovacího vyšetření 116
• 7.4 Závěr 117
• 7.5 Doporučení 117
• 7.6 Literatura 117

Zkratky užité v textu 118

1. Úvod

EAU Guideline Group for renal cell carcinoma (RCC) vytvořila tyto gudielines s cílem pomoci urologům při řešení RCC a umožnit jim zahrnout doporučení prezentovaných v těchto guidelines do klinické praxe. Publikace zabývající se RCC jsou ve většině případů založeny na retrospektivní analýze a zahrnují pouze několik větších multicentrických studií a dobře designovaných kontrolovaných studií. K dispozici máme pouze malý počet randomizovaných studií, což znesnadňuje získání kvalifikovaných a důkazy podložených údajů.

Doporučení uvedená v těchto guidelines vycházejí z průzkumu literatury, který čerpá z databáze Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, seznamu literatury v různých publikacích a přehledu článků na dané téma. Níže uvádíme přehled úrovní důkazů, které charakterizují informace uváděné v těchto guidelines (tab. 1).

Je nezbytné, aby RCC Guideline Group průběžně hodnotila základní informace uvedené v těchto guidelines. Guidelines obsahují informace týkající se standardního přístupu k léčbě jednotlivých pacientů. Tyto informace je třeba chápat pouze jako doporučení a nikoliv jako definitivní závěry.

2. Související informace: Epidemiologie a příčina vzniku

Karcinom z renálních buněk tvoří přibližně 2—3 % všech karcinomů [2]. Nejvyšší incidence RCC je zaznamenána v nejrozvinutějších zemích. Celosvětový i evropský roční nárůst činí přibližně 2 %, přestože v Dánsku a Švédsku byl v uplynulých 2 desetiletích pozorován trvalý pokles incidence RCC [3]. V roce 1998 byl v rámci Evropské unie karcinom ledviny diagnostikován u 30 000 pacientů a přibližně 15 000 pacientů na toto onemocnění zemřelo [4].

RCC představuje nejčastěji se vyskytující lézi ledviny a zahrnuje různé typy tumoru, které se liší svými histopatologickými a genetickými znaky [5]. Incidence RCC je více predominantní u mužů (v poměru 1,5 : 1), a průměrný věk pacientů, u nichž je detegován karcinom, se phybuje v rozmezí 60 a 70 let. Na vzniku onemocnění se podílejí faktory související s životním stylem, jako je například kouření, obezita a užívání antihypertenziv [3,6,7]. Nejúčinnější profylaxe je nekuřáctví.

Následkem rozšíření zobrazovacích vyšetření, jako je ultrazvuk a počítačová tomografie (CT), se zvyšuje procento náhodně detegovaných tumorů. Tyto tumory jsou obvykle menší velikosti a nižšího stadia [8-10]. Vyšší míra náhodné detekce však mortalitu na RCC neovlivňuje, mortalita je stále paralelní ve vztahu k incidenci.

2.1 Závěr

Doposud byla identifikována řada faktorů podílejících se na vzniku RCC: kouření, obezita a užívání antihypertenziv.

Kouření představuje definitivní faktor pro vznik RCC (úroveň důkazu 2a). Roli obezity a delšího užívání antihypertenziv při vzniku RCC je třeba ještě objasnit (úroveň důkazu 2a).

2.2 Doporučení

Nejvýznamnější aspekty primární prevence RCC spočívají ve vyloučení kouření cigaret a obezity (stupeň doporučení B).

2.3 Literatura

1. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, pp. 115-127. http://www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm#methodology

2. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001.

3. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg 2004;93(2):88-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15285559&query_hl=3&itool=pubmed_docsum

4. EUCAN. http://www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm

5. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, Bugert P, Cooper CS, Delahunt B, Eble JN, Fleming S, Ljungberg B, Medeiros LJ, Moch H, Reuter VE, Ritz E, Roos G, Schmidt D, Srigley JR, Storkel S, van den Berg E, Zbar B. The Heidelberg classification of renal cell tumors. J Pathol 1997;183(2):131-133. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=9390023&query_hl=3&itool=pubmed_DocSum

6. Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell cancer - a quantitative review. Br J Cancer 2001;85(7):984-990. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11592770&query_hl=7&itool=pubmed_docsum

7. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, Tjonneland A, Halkjaer J, Overvad K, Klipstein-Grobusch K, Linseisen J, Becker N, Trichopoulou A, Benetou V, Trichopoulos D, Sieri S, Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Monninkhof E, Peeters PH, Bueno-de-Mesquita HB, Buchner FL, Ljungberg B, Hallmans G, Berglund G, Gonzalez CA, Dorronsoro M, Gurrea AB, Navarro C, Martinez C, Quiros JR, Roddam A, Allen N, Bingham S, Khaw KT, Kaaks R, Norat T, Slimani N, Riboli E. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer 2006;118(3):728-738. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16094628&query_hl=9&itool=pubmed_docsum

8. Patard JJ, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int 2002;90(4):358-363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12175389&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

9. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y, Terasawa Y, Sasano H, Arai Y. Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004;172(3):863-866. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15310984&query_hl=5&itool=pubmed_docsum 10. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, de Kernion JB, Belldegrun A. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol 2001;163(2):426-430. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10647646&query_hl=14&itool=pubmed_docsum

3. Diagnostika a stanovení stadia onemocnění

3.1 Symptomy

Mnoho renálních karcinomů je až do pozdějšího stadia onemocnění asymptomatických a nehmatných [1] (úroveň důkazu 4). V současné době je více než 50 % RCC detegováno náhodně během neinvazivního zobrazovacího vyšetření prováděného kvůli hodnocení nespecifických symptomů [1] (úroveň důkazu 4). U přibližně 6—10 % případů se vzácně vyskytuje bolest v boku, makroskopická hematurie a hmatná abdominální masa [2,3] (úroveň důkazu 2,3). U 30 % pacientů se symptomatickým RCC jsou detegovány paraneoplastické syndromy, z nichž se nejčastěji vyskytují: hypertenze, kachexie, úbytek váhy, pyrexie, neuromyopatie, amyloidóza, zvýšená sedimentace erytrocytů, anemie, abnormální funkce jater, hyperkalcemie atd [1] (úroveň důkazu 4).

Pouze u malého procenta pacientů jsou přítomny symptomy způsobené přímo metastazujícím onemocněním, jako je například bolest ve skeletu nebo přetrvávající kašel [1] (úroveň důkazu 4). Přesto je přibližně u 25—30 % pacientů onemocnění diagnostikováno na základě symptomů souvisejících s metastazujícím onemocněním.

3.1.1 Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření hraje při diagnostikování RCC pouze omezenou roli. Benefit může přinášet jen v některých případech, jako je například hmatný abdominální tumor, hmatná cervikální lymfadenopatie, nezmenšující se varikokéla nebo bilaterální otok dolních končetin, který představuje symptom zasažení žilního systému. Výše uvedené nálezy vyžadují radiologické vyšetření.

3.1.2 Laboratorní nálezy

Nejčastěji hodnocenými parametry jsou hladina hemoglobinu, míra sedimentace erytrocytů, hladina alkalické fosfatázy a hladina kalcia v séru [1,4] (úroveň důkazu 4).

3.2 Radiologické vyšetření

Naprostá většina renálních tumorů je diagnostikována pomocí abdominálního ultrazvukového vyšetření (USG) a CT—scanu, jež jsou indikovány z nejrůznějších důvodů (úroveň důkazu 4). Solidní renální rezistenci detegovanou pomocí USG je nutno dále vyšetřit pomocí CT—scanu s kontrastní látkou, který umožní potvrzení diagnózy RCC a poskytuje informace týkající se funkce a morfologie kontralaterální ledviny [5] (úroveň důkazu 3). Abdominální CT— scan slouží ke zhodnocení šíření primárního tumoru a jeho extrarenálního rozšíření a poskytuje údaje týkající se zasažení žilního systému, zvětšení lokoregionálních lymfatických uzlin a stavu adrenálních žláz a jater (úroveň důkazu 3). Nejlepším vyšetřením pro stanovení stadia onemocnění zasahujícího do hrudi [6-13] (úroveň důkazu 3) je CT—hrudníku. Při hodnocení metastazujícího onemocnění se doporučuje radiografické vyšetření hrudníku, které představuje alternativu CT s méně přesným výsledkem (úroveň důkazu 3). Magnetická rezonance (MRI) by měla být prováděna pouze u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním, onemocněním zasahujícím žilní systém, renální nedostatečností nebo alergií na intravenózní látku [14-18] (úroveň důkazu 4). MRI umožňuje hodnotit rozšíření tumoru do vena cava inferior a neklasifikovatelnou renální rezistenci (úroveň důkazu 3). U těchto případů je možné tumor trombus hodnotit také pomocí Dopplerovy USG [19] (úroveň důkazu 3). Lékaři se shodují, že ve většině případů jsou metastázy do skeletu a mozku v době stanovení diagnózy symptomatické, a rutinní kostní scan nebo CT— vyšetření mozku nejsou tedy obvykle indikovány [20,21]. V případě, že jsou na základě laboratorního nebo klinického vyšetření detegovány symptomy, je možné provést další diagnostická vyšetření, jako například kostní scan, CT nebo MRI mozku (úroveň důkazu 3). Renální arteriografie, venakavografie a biopsie jemnou jehlou [22-24] hrají při klinickém vyšetření pacientů s RCC pouze nevýznamnou roli, jejich užití je možné zvážit ve vybraných případech (úroveň důkazu 3).

3.3 Závěr

V Evropě je RCC u mnoha pacientů stále diagnostikován na základě klinických symptomů, jako jsou například hmatná rezistence a hematurie, paraneoplastické a metastazující symptomy (úroveň důkazu 3). Stále významně narůstá počet náhodně detegovaných RCC. Přesné stanovení stadia RCC pomocí CT břicha a hrudníku nebo MRI je nezbytné (úroveň důkazu 3). Nejpřesnější stanovení stadia RCC umožňuje CT hrudníku. Při standardním klinickém vyšetření asymptomatických pacientů se neprovádí rutinní kostní sken ani CT mozku. U některých pacientů může být indikována biospie jemnou jehlou (úroveň důkazu 3).

3.4 Doporučení

Přítomnost RCC lze předpokládat u pacientů, u nichž je detegován 1 nebo více laboratorních či fyzikálních nálezů. U pacientů s malým rizikem stačí pro hodnocení plic RTG vyšetření hrudníku, přesnější výsledek však získáme při CT hrudníku. Při vyšetřování pacientů s RCC se doporučuje CT a MRI břicha. Tyto procedury představují nejlepší způsob předoperační TNM klasifikace. U pacientů s velkým rizikem výskytu metastáz do skeletu (vyšší hladina alkalické fosfatázy nebo bolest ve skeletu) se doporučuje další zobrazovací vyšetření (stupeň doporučení A).

3.5 Literatura

1. Novick AC, Campbell SC. Renal tumours. In: Walsh PC, Retik, AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002, pp. 2672-2731.

2. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol 2002;7(4):135-140. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12474528&query_hl=17&itool=pubmed_docsum

3. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44(2):226-232. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12875943&query_hl=19&itool=pubmed_docsum

4. Sufrin G, Chasan S, Golio A, Murphy GP. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma. Semin Urol 1989;7(3):158-171. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2690260&query_hl=21&itool=pubmed_docsum

5. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1997;24(3):507-522. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9275976&query_hl=23&itool=pubmed_docsum

6. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22(5):307-315. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15290202&query_hl=25&itool=pubmed_docsum

7. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics 2001;21:S237-S254. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11598260&query_hl=27&itool=pubmed_docsum

8. Miles KA, London NJ, Lavelle JM, Messios N, Smart JG. CT staging of renal carcinoma: a prospective comparison of three dynamic computed tomography techniques. Eur J Radiol 1991;13(1):37-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1889427&query_hl=29&itool=pubmed_docsum

9. Lim DJ, Carter MF. Computerized tomography in the preoperative staging for pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1993; 150(4):1112-1114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8371366&query_hl=31&itool=pubmed_docsum

10. Doda SS, Mathur RK, Buxi TS. Role of computed tomography in staging of renal cell carcinoma. Comput Radiol 1986;10(4):183-188. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3791984&query_hl=33&itool=pubmed_docsum

11. Fritzsche PJ, Millar C. Multimodality approach to staging renal cell carcinoma. Urol Radiol 1992; 14(1): 3-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1615571&query_hl=36&itool=pubmed_docsum

12. McClennan BL, Deyoe LA. The imaging evaluation of renal cell carcinoma: diagnosis and staging. Radiol Clin North Am 1994;32(1):55-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8284361&query_hl=38&itool=pubmed_docsum

13. Tammela TL, Leinonen AS, Kontturi MJ. Comparison of excretory urography, angiography, ultrasound and computed tomography for T category staging of renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1991;25(4):283-286. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1780704&query_hl=40&itool=pubmed_docsum

14. Hricak H, Demas BE, Williams RD, McNamara MT, Hedgcock MW, Amparo EG, Tanagho EA. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms. Radiology 1985; 154(3):709-715. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3969475&query_hl=42&itool=pubmed_docsum

15. Janus CL, Mendelson DS. Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses. Crit Rev Diagn Imaging 1991;32(2):69-118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1863349&query_hl=44&itool=pubmed_docsum

16. Krestin GP, Gross-Fengels W, Marincek B. [The importance of magnetic resonance tomography in the diagnosis and staging of renal cell carcinoma.] Radiologe 1992;32(3):121-126. [German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1565792&query_hl=46&itool=pubmed_docsum

17. Nishimura K, Hida S, Okada K, Yoshida O, Nishimuara K. Staging and differential diagnosis of renal cell carcinoma: a comparison of magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT). Hinyokika Kiyo 1988;34(8):1323-1331. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3195400&query_hl=49&itool=pubmed_docsum

18. Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, Penry JB, Gingell JC, Chadwick D. Magnetic resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma. Br J Radiol 1991; 64(764):683-689. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1884119&query_hl=51&itool=pubmed_docsum

19. Gupta NP, Ansari MS, Khaitan A, Sivaramakrishna MS, Hemal AK, Dogra PN, Seth A. Impact of imaging and thrombus level in management of renal cell carcinoma extending to veins. Urol Int 2004;72(2):129-134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14963353&query_hl=53&itool=pubmed_docsum

20. Hendriksson C, Haraldsson G, Aldenborg F, Lindberg S, Pettersson S. Skeletal metastases in 102 patients evaluated before surgery for renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1992;26(4):363-366. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1292074&query_hl=5&itool=pubmed_docsum

21. Marshall ME, Pearson T, Simpson W, Butler K, McRoberts W. Low incidence of asymptomatic brain metastases in patients with renal cell carcinoma. Urology 1990;36(4):300-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2219605&query_hl=7&itool=pubmed_docsum

22. Seaman E, Goluboff ET, Ross S, Sawczuk IS. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urol 1996;48(5):692-695. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8911510&query_hl=55&itool=pubmed_docsum

23. Brierly RD, Thomas PJ, Harrison NW, Fletcher MS, Nawrocki JD, Ashton-Key M. Evaluation of fineneedle aspiration cytology for renal masses. BJU Int 2000; 85(1):14-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10619937&query_hl=57&itool=pubmed_docsum

24. Dechet CB, Zincke H, Sebo TJ, King BF, LeRoy AJ, Farrow GM, Blute ML. Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003;169(1):71-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12478106&query_hl=59&itool=pubmed_docsum

4. Klasifikace a prognostické faktory

4.1 Klasifikace

Klasifikační stupnice TNM z roku 2002 se doporučuje pro klinické i vědecké účely [1]. Doposud nebylo dosaženo konsenzu, zda je současná TNM klasifikace vhodná i pro predikci doby přežití u pacientů s RCC a je možné, že bude zapotřebí TNM klasifikovat znova. Stratifikace pT1 z roku 2001 [1] byla potvrzena v několika studiích [2-4] (úroveň důkazu 3), přesto je třeba ještě upravit kategorii tumorů pT3. Doposud nebylo prokázáno, zda invaze tukové tkáně renálního sinu poskytuje stejnou prognostickou informaci jako invaze perinefrického tuku [5,6]. Mnohé studie prokázaly, že adrenální invaze představuje velmi špatný prognostický faktor. Tyto tumory by měly být klasifikovány jako T4 [7,8]. Také není zcela zřejmé, zda je rozdělení RCC zasahující venózní systém na T3b a T3c zcela přesné. Pro zjištění prognostické hodnoty invaze vena cava a invaze renální žíly je nezbytné provést další studie [9]. V poslední době je zpochybňována kategorie N1—N2 [10]. Pro adekvátní stanovení stadia M u pacientů s RCC je vhodné provést předoperační zobrazovací vyšetření, kterým je v současné době CT hrudníku a břicha [11,12].

4.2 Prognostické faktory

Faktory, které ovlivňují prognózu onemocnění, lze rozdělit na: anatomické, histologické, klinické a molekulární [13].

4.2.1 Anatomické faktory

Mezi anatomické faktory se řadí velikost tumoru, invaze venózního systému, invaze renální kapsuly, metastázy do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy. Tyto faktory tvoří podstatu běžně užívaného klasifikačního systému TNM z roku 2002.

4.2.2 Histologické faktory

Mezi histologické faktory se řadí grade podle Fuhrmanové, histologický podtyp, přítomnost sarkomatoidních znaků, mikrovaskulární invaze, nekróza tumoru a invaze vývodního systému. Jaderný grade podle Fuhrmanové představuje nejběžněji užívaný a akceptovaný histologický systém pro stanovení histologické diferenciace RCC [14], a přestože je spojen s interpersonálními rozdíly vyšetřujících, zůstává stále nezávislým prognostickým faktorem [15] (úroveň důkazu 3).

Podle WHO byly klasifikovány 3 základní [16] histologické podtypy RCC: běžný — z jasných buněk — (80—90 %), papilární (10—15 %) a chromofobní (4—5 %) (úroveň důkazu 4). V mnoha studiích byla prokázána nejlepší prognóza u pacientů s chormofobním, následně papilárním a nakonec běžným tumorem (z jasných buněk) [17,18]. Prognostická informace RCC se ztrácí při klasifikaci tumoru podle jeho stadia [18]. U pacientů s papilárním RCC byly identifikovány 2 podskupiny různých výsledků [19]. Tumory typu I tvoří tumory nízkého grade s chromofilní cytoplazmou a příznivou prognózou. Tumory typu II jsou nejčastěji tumory vyššího grade s eozinofilní cytoplazmou a náchylností ke vzniku metastáz (úroveň důkazu 3). Cytogenetická a genetická analýza potvrdila subklasifikaci RCC typu na molekulární úrovni [20-22].

4.2.3 Klinické faktory

Klinické faktory zahrnují celkový stav pacienta, lokalizované symptomy, kachexii, anemii a počet krevních destiček [23-27] (úroveň důkazu 3).

4.2.4 Molekulární faktory

Dnes se zkoumají různé molekulární markery: karbonická anhydráza IX (CaIX), vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), faktor vyvolávající hypoxii (HIF), Ki67 (proliferace), p53, PTEN (buněčný cyklus), Ecadherin a CD44 (buněčná adheze) [21,22] (úroveň důkazu 3). Tyto markery však nejsou běžně užívány. Profil exprese genů doposud umožnil identifikovat 259 genů, které u běžného RCC umožňují predikci přežití nezávisle na klinických prognostických faktorech. Tento fakt nasvědčuje tomu, že genetická informace umožní stanovit přesnější prognózy [28].

4.2.5 Prognostické systémy a nomogramy

K dispozici máme různé prognostické systémy a nomogramy, které užívají nezávislé prognostické faktory. Převládá názor, že tyto prognostické nástroje umožní přesnější predikci doby přežití pacienta než klasifikace TNM nebo stanovení grade podle Fuhrmanové [29-32] (úroveň důkazu 3).

4.3 Závěr

U pacientů s RCC se doporučuje stanovit stadium podle TNM klasifikace, určit grade podle Fuhrmanové a RCC podtyp (WHO 2004). Všechny tyto modality poskytují významné prognostické informace (úroveň důkazu 2). Dnes nemáme k dispozici žádné integrované prognostické systémy nebo molekulární markery, které bychom mohli doporučit pro běžnou klinickou praxi. Prognostické systémy a nomogramy lze využít při rozdělování pacientů do klinických studií (úroveň důkazu 2).

4.4 Doporučení pro klasifikaci a prognózu onemocnění

Současný klasifikační systém TNM poskytuje informace důležité pro stanovení prognózy i výběr léčby. Dále se doporučuje užívat systém podle Fuhrmanové a klasifikaci RCC podtypu. Přestože lze tyto prognostické systémy a nomogramy využít při zařazování pacientů do klinických studií, jejich rutinní užívání se nedoporučuje. Pro zařazení do běžné klinické praxe se dnes nedoporučují žádné molekulární markery (stupeň doporučení B).

4.5 Literatura

1. Sobin LH, Wittekind CH, eds. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th edn. New York: Wiley-Liss, 2002, pp. 193-195.

2. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Zincke H. Independent validation of the 2002 American Joint Committee on cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a large, single institution cohort. J Urol 2005;173(6):1889-1892.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15879769&query_hl=62&itool=pubmed_docsum

3. Salama ME, Guru K, Stricker H, Peterson E, Peabody J, Menon M, Amin MB, De Peralta-Venturina M. pT1 substaging in renal cell carcinoma: validation of the 2002 TNM staging modification of malignant

renal epithelial tumors. J Urol 2005;173(5):1492-1495.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15821466&query_hl=64&itool=pubmed_docsum

4. Ficarra V, Schips L, Guille F, Li G, De La Taille A, Prayer Galetti T, Cindolo N, Novara G, Zigeuner RE, Bratti E, Tostain J, Altieri V, Abbou CC, Artibani W, Patard JJ. Multiinstitutional European validation of the 2002 TNM staging system in conventional and papillary ocalized renal cell carcinoma. Cancer 2005;104(5):968-974.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16007683&query_hl=66&itool=pubmed_docsum

5. Bonsib SM. The renal sinus is the principal invasive pathway: a prospective study of 100 renal cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2004;28(12):1594-1600.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15577678&query_hl=68&itool=pubmed_docsum

6. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, Webster WS, Lohse CM, Kwon ED, Frank I, Zincke H, Blute ML. Is renal sinus fat invasion the same as perinephric fat invasion for pT3a renal cell carcinoma? J Urol 2005;174(4 Pt 1):1218-1221.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16145373&query_hl=70&itool=pubmed_docsum

7. Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, Freitas DG, Leibovich BC, Dorey FJ, Zisman A, Janzen NK, Mukouyama H, Figlin RA, Belldegrun AS. TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the same as renal fat invasion. J Urol 2003;169(3):899-903; discussion 903-904.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12576809&query_hl=40&itool=pubmed_docsum

8. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, Zincke H, Blute ML. Should direct ipsilateral adrenal invasion from renal cell carcinoma be classified as pT3a? J Urol 2005;173(3): 918-921.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15711327&query_hl=74&itool=pubmed_docsum

9. Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM, Webster WS, Zincke H, Kwon ED, Frank I, Blute ML, Leibovich BC. Reclassification of patients with pT3 and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy. Cancer 2005;104(1):53-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15895375&query_hl=76&itool=pubmed_docsum

10. Terrone C, Cracco F, Porpiglia F, Bollito E, Scoffone C, Poggio M, Berutti A, Ragni F, Cossu M, Scarpa RM, Rosetti SR. Reassessing the current TNM lymph node staging for renal cell carcinoma. Eur Urol 2006; 49(2): 324-331.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16386352&query_hl=79&itool=pubmed_docsum

11. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell

cancer. World J Urol 2004;22(5):307-315.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15290202&query_hl=81&itool=pubmed_docsum

12. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics 2001;21:S237-S254.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11598260&query_hl=82&itool=pubmed_docsum

13. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005;173(6):1853-1862.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15879764&query_hl=83&itool=pubmed_docsum

14. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6(7):655-663.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7180965&query_hl=85&itool=pubmed_docsum

15. Lang H, Lindner V, de Fromont M, Molinie V, Letourneux H, Meyer N, Martin M, Jacqmin D. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma: assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. Cancer 2005;103(3):625-629.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15611969&query_hl=87&itool=pubmed_docsum

16. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. In: Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. World Health Organization Classification of Tumours. Lyons: IARC Press, 2004, p. 7.

17. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparisons of outcome and prognostic features among histological subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27(5):612-624.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12717246&query_hl=90&itool=pubmed_docsum

18. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, Cindolo L, Ficarra V, Zisman A, De LaTaille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Lobel B, Guille F, Chopin DK, Mulders PF, Wood CG, Swanson DA, Figlin RA, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005;23(12):2763-2771.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15837991&query_hl=92&itool=pubmed_docsum

19. Delahunt B, Eble JN, McCredie MR, Bethwaite PB, Stewart JH, Bilous AM. Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma: comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases. Hum Pathol 2001;32(6):590-595.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11431713&query_hl=94&itool=pubmed_docsum

20. Linehan WM, Vasselli J, Srinivasan R, Walther MM, Merino M, Choyke P, Vocke C, Schmidt L, Isaacs

JS, Glenn G, Toro J, Zbar B, Bottaro D, Neckers L. Genetic basis of cancer of the kidney: diseasespecific

approaches to therapy. Clin Cancer Res 2004;10(8 Pt 2):6282S-6289S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15448018&query_hl=96&itool=pubmed_docsum

21. Furge KA, Lucas KA, Takahashi M, Sugimura J, Kort EJ, Kanayama HO, Kagawa S, Hoekstra P, Curry

J, Yang XJ, Teh BT. Robust classification of renal cell carcinoma based on gene expression data and predicted cytogenetic profiles. Cancer Res 2004;64(12): 4117-4121.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15205321&query_hl=98&itool=pubmed_docsum

22. Yang XJ, Tan MH, Kim HL, Ditlev JA, Betten MW, Png CE, Kort EJ, Futami K, Furge KA, Takahashi M, Kanayama HO, Tan PH, Teh BS, Luan C, Wang K, Pins M, Tretiakova M, Anema J, Kahnoski R, Nicol T, Stadler W, Vogelzang NG, Amato R, Seligson D, Figlin R, Belldegrun A, Rogers CG, Teh BT. A molecular classification of papillary renal cell carcinoma. Cancer Res 2005;65(13):5628-5637.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15994935&query_hl=106&itool=pubmed_docsum

23. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, Figlin RA. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. J Urol 2003;170(5):1742-1746.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14532767&query_hl=107&itool=pubmed_docsum

24. Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized T1 renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171(5):1810-1813.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15076282&query_hl=109&itool=pubmed_docsum

25. Patard JJ, Leray E, Cindolo L, Ficarra V, Rodriguez A, De La Taille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Guille F, Chopin DK, Lobel B. Multi-institutional validation of a symptom based classification for renal cell carcinoma. J Urol 2004;172(3):858-862.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15310983&query_hl=111&itool=pubmed_docsum

26. Bensalah K, Leray E, Fergelot P, Rioux-Leclercq N, Tostain J, Guille F, Patard JJ. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell carcinoma. J Urol 2006; 175(3 Pt 1):859-863.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16469566&query_hl=114&itool=pubmed_docsum

27. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44(2):226-232.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12875943&query_hl=116&itool=pubmed_docsum

28. Zhao H, Ljungberg B, Grankvist K, Rasmuson T, Tibshirani R, Brooks JD. Gene expression profiling predicts survival in conventional renal cell carcinoma. PLoS Med 2006;3(1):e13. [Epub 2005 Dec 6.]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16318415&query_hl=118&itool=pubmed_docsum

29. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J Urol 2001;166(1):63-67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11435824&query_hl=120&itool=pubmed_docsum

30. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Shvarts O, Quintana D, Gitlitz BJ, deKernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS. Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol 2001;19(6):1649-1657.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11250993&query_hl=122&itool=pubmed_docsum

31. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score. J Urol 2002;168(6):2395-2400.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12441925&query_hl=124&itool=pubmed_docsum

32. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, Weaver AL, Parker AS, Zincke H. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003;97(7):1663-1671.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2655523&query_hl=126&itool=pubmed_docsum

5. Léčba lokalizovaného onemocnění

5.1 Operace

Zlatým standardem kurativní léčby pacientů s lokalizovaným RCC stále zůstává radikální nefrektomie spočívající v odstranění tumorem zasažené ledviny. Tato operace skýtá vysokou pravděpodobnost vyléčení onemocnění [1].

Neexistují žádné důkazy, které by upřednostňovaly specifický operační přístup. Bylo prokázáno, že v případě negativních nálezů zobrazovacích vyšetření (CT, MRI) při předoperačním hodnocení stadia onemocnění není nutné v rámci operační léčby RCC rutinně provádět adrenalektomii (s výjimkou velkých tumorů horního pólu, u kterých je riziko přímého zasažení nadledviny, a tumorů > 7 cm v průměru, které nesou vyšší riziko šíření metastáz do nadledviny).

5.1.1 Embolizace

Embolizace tumoru se doporučuje u pacientů s makroskopickou hematurií, u nichž není možné přistoupit k operačnímu zákroku, a u pacientů před resekcí velkých paravertebrálních metastáz. Provedení embolizace před rutinní radikální nefrektomií nepřináší žádný benefit (úroveň důkazu 3) [2-8].

5.1.1.1 Závěr

Radikální nefrektomie podle Robsona dnes již při léčbě menších renálních tumorů nepředstavuje zlatý standard (úroveň důkazu 2). V případě normálního výsledku předoperačního CT na nadledvině se nedoporučuje adrenalektomie (úroveň důkazu 3). Přibližně polovina metastáz do nadledvin je způsobena velkými tumory horního pólu (úroveň důkazu 3). Vzhledem k tomu, že rozšířená lymfadenektomie nezlepšuje dobu přežití pacienta, omezuje se její využití na stanovení stadia onemocnění a doporučuje se limitovat na odstranění tkáně z oblasti kolem hilu (úroveň důkazu 2). RCC s nádorovými tromby mají obvykle vyšší stadium i vyšší grade (úroveň důkazu 2b) a jsou spojeny s 2krát častějším výskytem vzdálených metastáz nebo metastáz do lymfatických uzlin (úroveň důkazu 3). Tato zvýšená biologická agresivita ovlivňuje prognózu zásadnějším způsobem než kraniální rozsah trombu v dolní duté žíle (úroveň důkazu 3) [9-22].

5.1.1.2 Doporučení

Operační léčba představuje jedinou možnost vyléčení RCC. V případech, kdy je zasažení lymfatických uzlin omezeno pouze na retroperitoneální prostor, můžeme zlepšit prognózu pomocí rozšířené lymfadenektomie. Obecně se však rozšířená lymfadenektomie za standardní metodu léčby nepovažuje. U většiny pacientů (s výjimkou velkých tumorů horního pólu s pravděpodobným zasažením nadledvin) není nutné během nefrektomie provádět adrenalektomii (stupeň doporučení B). Pacienti s masivní hematurií nebo intenzivní lokální bolestí mohou mít benefit z paliativního účinku embolizace (stupeň doporučení C).

5.1.2 Nefrony šetřící operace

Běžné indikace pro nefrony šetřící operaci jsou rozděleny do následujících kategorií:

• absolutní (anatomická nebo funkčně solitární ledvina),
• relativní (druhá ledvina je funkční, ale ve stavu, který může v budoucnosti poškodit její funkci),
• elektivní (lokalizovaný unilaterální RCC a zdravá kontralaterální ledvina).

Relativní indikace zahrnují také pacienty s dědičnými formami RCC, kteří mají velké riziko vzniku tumoru v kontralaterální ledvině.

5.1.2.1 Závěr

Nefrony šetřící operace umožňuje u pacientů s RCC o velikosti < 4 cm v maximálním průměru dlouhou dobu přežití bez recidivy, srovnatelnou s výsledky zaznamenanými po radikální operaci (úroveň důkazu 2b) [23-25].

Po nefrony šetřící operaci prováděné u pacientů s absolutní indikací je ve srovnání s elektivní indikací zjištěna vyšší míra výskytu komplikací a rizika vzniku lokálně recidivujícího onemocnění, pravděpodobně následkem většího rozměru tumoru (úroveň důkazu 3) [26,27]. Bylo prokázáno, že pacienti, kteří podstoupili radikální nefrektomii, mají vyšší riziko narušení renální funkce než pacienti podstupující nefrony šetřící operaci. Narušení může způsobovat chronickou renální nedostatečnost a proteinurii (úroveň důkazu 3) [28-30].

V několika studiích podstoupili nefrony šetřící operaci i pacienti s tumorem o rozměru > 7 cm. Onkologické výsledky byly srovnatelné s výsledky dosaženými při radikálním přístupu. V případě, že je resekován celý tumor, nemá šířka chirurgických okrajů vliv na lokální recidivu onemocnění (úroveň důkazu 3).

5.1.2.2 Doporučení

Nefrony šetřící operace představuje u pacientů s RCC zavedenou metodu léčby, která umožňuje onemocnění vyléčit. V centrech, která mají dostatečnou zkušenost v dané oblasti, je možné pomocí této operace léčit tumory o velikosti 4—7 cm. Riziku lokální recidivy je možné zamezit dosažením minimálních chirurgických okrajů po parciální resekci ledviny. Při nefrony šetřící operaci u pacientů s tumory větších rozměrů se doporučuje intenzivnější sledování kvůli intrarenální recidivě (stupeň doporučení B).

5.1.3 Laparoskopická nefrektomie

Nefrony šetřící operace se stala zavedenou metodou léčby RCC po celém světě. Při retro- nebo transperitoneálním přístupu je třeba dodržovat onkologická pravidla platná pro otevřenou operaci, tj. zavčas zkontrolovat renální cévy před manipulací s tumorem, mobilizovat vzorek vně Gerotovy fascie, zabránit traumatizaci nebo ruptuře vzorku a zajistit intaktní extrakci vzorku.

V rukou zkušených urologů a při dodržování výše uvedených pravidel pro otevřenou radikální nefrektomii lze laparoskopickou radikální nefrektomii považovat za standardní metodu léčby pacientů s T1-2 RCC. Údaje týkající se doby přežití zaznamenané po laparoskopické operaci jsou srovnatelné s výsledky otevřené radikální nefrektomie.

5.1.3.1 Závěr

Laparoskopická radikální nefrektomie je ve srovnání s otevřenou operací spojena s nižší morbiditou (úroveň důkazu 3). V rukou zkušeného operatéra je míra kontroly tumoru stejná pro T1-2 a snad i T3 nádory (úroveň důkazu 3).

5.1.3.2 Doporučení

Laparoskopická nefrektomie by se měla provádět v centrech, která mají zkušenosti s laparoskopickým přístupem. Dá se očekávat, že laparoskopická nefrektomie se stane rozšířenou metodou léčby RCC a doporučuje se tento přístup prosazovat v centrech zabývajících se léčbou renálních tumorů (stupeň doporučení B).

5.1.4 Parciální laparoskopická resekce ledviny

V rukou zkušeného operatéra představuje laparoskopická parciální resekce ledviny u dobře vybraných pacientů alternativu k otevřené nefrony šetřící operaci [31-34]. Nejlepší indikací pro laparoskopickou nefrony šetřící operaci je malý a periferně uložený renální tumor. Onkologické výsledky laparaskopické parciální resekce ledviny jsou sice shodné s výsledky otevřené nefrony šetřící operace [35,36], dnes však nemáme k dispozici větší studie, které by potvrdily dlouhodobý účinek. Mezi nevýhody laparoskopického přístupu patří delší doba teplé ischemie a větší výskyt intra- a pooperačních komplikací než při otevřené operaci [37-39].

5.1.4.1 Závěr

Parciální resekci ledviny lze provádět i pomocí laparoskopického přístupu (úroveň důkazu 2b).

5.1.4.2 Doporučení

Otevřená parciální resekce ledviny dnes představuje standardní metodu léčby. Laparoskopická parciální resekce by se měla provádět výhradně v centrech, která mají zkušenost s laparoskopickým přístupem (stupeň doporučení C).

5.2 Alternativní léčba

Jako alternativa k operační léčbě RCC se doporučují perkutánní a minimálně invazivní techniky naváděné pomocí zobrazovacího vyšetření, např. perkutánní radiofrekvenční (RF) ablace [40,41], kryoablace [42], ablace pomocí mikrovln, laserová ablace a ultrazvuková ablace o vysoké intenzitě (HIFU), úroveň důkazu 2b [43].

Výhody těchto a dalších technik mohou spočívat ve snížení morbidity, ambulantním provedení zákroku a možnosti léčit i kandidáty s vysokým operačním rizikem (úroveň důkazu 2b).

Indikacemi pro minimálně invazivní techniky (včetně RF ablace) jsou malé, incidentálně detegované léze ledvinné kůry u starších pacientů, pacientů s genetickými predispozicemi ke vzniku vícečetných tumorů nebo pacientů se solitární ledvinou nebo bilaterálními tumory (úroveň důkazu 2b).

Kontraindikacemi pro výše uvedené techniky jsou exspektance < 1 rok, četný výskyt metastáz nebo obtížně léčitelné onemocnění (následkem velikosti nebo lokalizace tumoru). Obecně lze říci, že při léčbě tumorů o velikosti > 5 cm, tumorů v hilu, proximálním ureteru nebo v centrální oblasti sběrného systému se RF—ablace nedoporučuje [44]. Absolutní kontraindikací jsou nezvratné koagulopatie nebo závažné nestabilní stavy, jako například sepse. Byla zaznamenána nízká míra výskytu komplikací, a to dokonce u pacientů s vysokým rizikem, je však třeba získat informace z multicentrických studií, které umožní klasifikovat onkologické výsledky a komplikace po těchto procedurách.

Výše uvedené minimálně invazivní techniky dnes představují experimentální metody léčby karcinomu ledviny. Jejich účinnost je zapotřebí dále hodnotit v klinických studiích. Jejich nevýhoda spočívá v nedostatečném histologickém vyšetření. Jejich výhodou je menší invazivita umožňující léčbu pacientů v horším zdravotním stavu, kteří nemohou podstoupit klasickou operaci (úroveň důkazu 3).

5.2.2 Doporučení

Výše uvedené techniky se doporučují pro léčbu RCC u pacientů s malými periferními tumory, kteří kvůli špatnému zdravotnímu stavu nemohou podstoupit otevřenou nebo laparoskopickou operaci (stupeň doporučení B).

5.3 Adjuvantní terapie

Důkazy prokazující, že adjuvantní vakcinace může u vybraných pacientů podstupujících nefrektomii renálního karcinomu T3 zlepšovat dobu přežití bez progrese, vyžadují další potvrzení týkající se vlivu na celkovou dobu života (úroveň důkazu 1b) [45-49]. Prognostické algoritmy mohou pomoci identifikovat pacienty, kteří mohou mít největší benefit z adjuvantní vakcinace.

5.3.1 Závěr

Adjuvantní terapie s aplikací cytokinů nezlepšuje dobu přežití (úroveň důkazu 1b).

5.3.2 Doporučení

S výjimkou kontrolovaných klinických studií není adjuvantní terapie po operaci indikována (stupeň doporučení A).

5.4 Operační léčba metastazujícího RCC (nefrektomie tumoru)

Nefrektomie má kurativní účinek pouze v případě, že umožňuje excizi všech ložisek nádoru. U většiny pacientů s metastazujícím onemocněním má nefrektomie pouze paliativní účinek a je nezbytné aplikovat další systémovou léčbu. V metaanalýze 2 randomizovaných studií srovnávajících účinek nefrektomie v kombinaci s imunoterapií versus účinek samotné imunoterapie byla u pacientů podstupujících nefrektomii zaznamenána delší doba přežití [50]. Nefrektomie metastazujícího onemocnění je indikována u pacientů, kteří mohou podstoupit operaci a kteří jsou v celkově dobrém stavu [51].

5.4.1 Závěr

Nefrektomie tumoru v kombinaci s aplikací interferonu-alfa (INFα) zlepšuje u pacientů s metastazujícím RCC (mRCC) celkovou dobu přežití a celkový stav (úroveň důkazu 1b).

5.4.2 Doporučení

Pacientům s metastazujícím RCC, kteří jsou v celkově dobrém stavu, se doporučuje kombinace nefrektomie a aplikace IFN-alfa (stupeň doporučení A).

5.5 Resekce metastáz

Úplné odstranění metastatických lézí přispívá ke zlepšení klinické prognózy. Při úplné resekci metastatických lézí nebo izolované lokální recidivě nezlepšuje imunoterapie klinickou prognózu (úroveň důkazu 2b) [51-55].

5.5.1 Závěr

Metastazektomie umožňuje u pacientů s RCC zlepšení klinické prognózy (úroveň důkazu 3).

5.5.2 Doporučení

U pacientů v celkově dobrém stavu se synchronním metastazujícím onemocněním se v případě, že je tumor resekovatelný, doporučuje metastazektomie. Pacienti po odstranění metachronních metastáz mají horší prognózu.

Metastazektomie by se měla být provádět u pacientů s reziduálními a resekovatelnými metastatickými lézemi, kteří odpovídali na imunoterapii a/nebo u pacientů s malým počtem (solitární léze) metachronních metastáz — z důvodu zlepšení prognózy (stupeň doporučení B).

5.6 Radioterapie metastáz u RCC

Radioterapii lze provádět u vybraných pacientů s neresekovatelnými metastázami do mozku nebo skeletu, u nichž selhala konzervativní léčba [56,57].

5.6.1 Závěr

Radioterapie metastazujícího RCC může způsobit signfikantní úlevu symptomů a zmírnění bolesti, např. solitární kostní metastázy (úroveň důkazu 2b).

5.6.2 Doporučení

Ve vybraných případech může radioterapie metastáz do mozku (ozařování celého mozku nebo stereotaktický přístup) a kostních lézí způsobit úlevu symptomů mRCC (stupeň doporučení B) [58,59].

5.7 Literatura

1. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969;101(3):297-301.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 5765875&query_hl=129&itool=pubmed_docsum

2. Bakal CW, Cynamon J, Lakritz PS, Sprayregen S. Value of preoperative renal artery embolization in reducing blood transfusion requirements during nephrectomy for renal cell carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1993;4(6):727-731.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8280991&query_hl=133&itool=pubmed_docsum

3. Hemingway AP, Allison DJ. Complications of embolization: analysis of 410 procedures. Radiology 1988;166(3):669-672.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3340761&query_hl=136&itool=pubmed_docsum

4. Hom D, Eiley D, Lumerman JH, Siegel DN, Goldfischer ER, Smith AD. Complete renal embolization as an alternative to nephrectomy. J Urol 1999; 161(1):24-27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10037359&query_hl=138&itool=pubmed_docsum

5. Lanigan D, Jurriaans E, Hammonds JC, Wells IP, Choa RG. The current status of embolization in renal

cell carcinoma - a survey of local and national practice. Clin Radiol 1992;46(3):176-178.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1395422&query_hl=140&itool=pubmed_docsum

6. Munro NP, Woodhams S, Nawrocki JD, Fletcher MS, Thomas PJ. The role of transarterial embolization in the treatment of renal cell carcinoma. BJU Int 2003;92(3):240-244.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12887475&query_hl=142&itool=pubmed_docsum

7. Onishi T, Oishi Y, Suzuki Y, Asano K. Prognostic evaluation of transcatheter arterial embolization for unresectable renal cell carcinoma with distant metastasis. BJU Int 2001;87(4):312-315.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11251521&query_hl=144&itool=pubmed_docsum

8. Zielinski H, Szmigielski S, Petrovich Z. Comparison of preoperative embolization followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma. Am J Clin Oncol 2000; 23(1):6-12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10683065&query_hl=146&itool=pubmed_docsum

9. O’Brien WM, Lynch JH. Adrenal metastases by renal cell carcinoma. Incidence at nephrectomy. Urology 1987;29(6):605-607.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3576885&query_hl=148&itool=pubmed_docsum

10. Angervall L, Wahlqvist L. Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy. Eur Urol 1978; 4(1):13-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 627219&query_hl=150&itool=pubmed_docsum

11. Kozak W, Holtl W, Pummer K, Maier U, Jeschke K, Bucher A. Adrenalectomy-still a must in radical renal surgery? Br J Urol 1996;77(1):27-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8653312&query_hl=152&itool=pubmed_docsum

12. Kuczyk M, Munch T, Machtens S, Bokemeyer C, Wefer A, Hartmann J, Kollmannsberger C, Kondo M,

Jonas U. The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience. BJU Int 2002;89(6):517-522.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11942955&query_hl=154&itool=pubmed_docsum

13. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of solitary metastatic

spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol 2005;48(2):252-257.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15936136&query_hl=156&itool=pubmed_docsum

14. Sandock DS, Seftel AD, Resnick MI. Adrenal metastases from renal cell carcinoma: role of ipsilateral adrenalectomy and definition of stage. Urology 1997;49(1):28-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9000180&query_hl=158&itool=pubmed_docsum

15. Li GR, Soulie M, Escourrou G, Plante P, Pontonnier F. Micrometastatic adrenal invasion by renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78(6):826-828.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9014703&query_hl=160&itool=pubmed_docsum

16. Leibovitch I, Raviv G, Mor Y, Nativ O, Goldwasser B. Reconsidering the necessity of ipsilateral adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology 1995;46(3):316-20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7660505&query_hl=162&itool=pubmed_docsum

17. von Knobloch R, Seseke F, Riedmiller H, Grone HJ, Walthers EM, Kalble T. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1999;36(4):303-308.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10473989&query_hl=164&itool=pubmed_docsum

18. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ, Chao DH, Dorey F, Said JW, Gitlitz BJ, deKernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and

response to immunotherapy. J Urol 2003;169(3):909-916.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12576811&query_hl=166&itool=pubmed_docsum

19. Bissada NK, Yakout HH, Babanouri A, Elsalamony T, Fahmy W, Gunham M, Hull GW, Chaudhary UB. Long-term experience with management of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology 2003;61(1):89-92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12559273&query_hl=168&itool=pubmed_docsum

20. Giberti C, Oneto F, Martorana G, Rovida S, Carmignani G. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases. Eur Urol 1997; 31(1):40-48.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9032533&query_hl=170&itool=pubmed_docsum

21. Glazer AA, Novick AC. Long-term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending

into the right atrium. J Urol 1996;155(2):448-450.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8558632&query_hl=172&itool=pubmed_docsum

22. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Boyd SD, Stiles QR. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210(3):387-392; discussion 392-394.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 2774709&query_hl=174&itool=pubmed_docsum

23. Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163(3):730-736.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10687966&query_hl=1&itool=pubmed_docsum

24. Uzzo RG, Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol 2001;166(1):6-18.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11435813&query_hl=3&itool=pubmed_docsum

25. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Terhorst B, Lymberopoulos S, Cranidis A. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience. Urology 2002;60(6):998-1002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12475657&query_hl=5&itool=pubmed_docsum

26. Kural AR, Demirkesen O, Onal B, Obek C, Tunc B, Onder AU, Yalcin V, Solok V. Outcome of nephronsparing surgery: elective versus imperative indications. Urol Int 2003;71(2):190-196.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12890959&query_hl=7&itool=pubmed_docsum

27. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999;162(6):1930-1933.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10569540&query_hl=9&itool=pubmed_docsum

28. McKiernan J, Yossepowitch O, Kattan MW, Simmons R, Motzer RJ, Reuter VE, Russo P. Partial nephrectomy for renal cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. Urology 2002;60(6): 1003-1009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12475658&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

29. Lundstam S, Jonsson O, Lyrdal D, Peeker R, Pettersson S. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-long-term results. Scand J Urol Nephrol 2003;37(4):299-304.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12944187&query_hl=13&itool=pubmed_docsum

30. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75(12):1236-1242.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11126830&query_hl=15&itool=pubmed_docsum

31. Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, Steinberg AP, Ng C, Meraney AM, Kaouk JH, Gill IS. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005;173(1):38-41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15592021&query_hl=17&itool=pubmed_docsum 32. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Kamihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol 2005;15(2):75-78.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15725928&query_hl=19&itool=pubmed_docsum

33. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, Varkarakis I, Inagaki T, Rogers C, Su LM, Jarrett TW, Kavoussi LR.

Exploring the learning curve, pathological outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. J Urol 2005;173(5):1690-1694.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15821559&query_hl=21&itool=pubmed_docsum

34. Novick AC. Laparoscopic and partial nephrectomy. Clin Cancer Res 2004;10(18 Pt 2):6322S-6327S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15448025&query_hl=23&itool=pubmed_docsum

35. Porpiglia F, Fiori C, Terrone C, Bollito E, Fontana D, Scarpa RM. Assessment of surgical margins in renal cell carcinoma after nephron sparing: a comparative study: laparoscopy vs open surgery. J Urol 2005; 173(4):1098-1101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15758709&query_hl=25&itool=pubmed_docsum

36. Matin SF, Gill IS, Worley S, Novick AC. Outcome of laparoscopic radical and open partial nephrectomy for the sporadic 4 cm or less renal tumor with a normal contralateral kidney. J Urol 2002; 168(4 Pt 1):1356-1359; discussion 1359-1360.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12352392&query_hl=27&itool=pubmed_docsum

37. Rassweiler J, Tsivian A, Kumar AV, Lymberakis C, Schulze M, Seeman O, Frede T. Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancy: experience with more than 1,000 operations. J Urol 2003; 169(6):2072-2075.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12771722&query_hl=29&itool=pubmed_docsum

38. Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, Salomon L, Sebe P, Audet JF, Ruiz L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Yiou R, Chopin D, Abbou CC. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. BJU Int 2004;93(1):67-70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14678371&query_hl=31&itool=pubmed_docsum

39. Wille AH, Roigas J, Deger S, Tullmann M, Turk I, Loening SA. Laparoscopic radical nephrectomy: techniques, results and oncological outcome in 125 consecutive cases. Eur Urol 2004;45(4):483-488; discussion 488-489.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15041113&query_hl=33&itool=pubmed_docsum

40. Lui KW, Gervais DA, Mueller PR. Radiofrequency ablation: an alternative treatment method of renal cell carcinoma. Chang Gung Med J 2004;27(8):618-623.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15553610&query_hl=35&itool=pubmed_docsum

41. Lewin JS, Nour SG, Connell CF, Sulman A, Duerk JL, Resnick MI, Haaga JR. Phase II clinical trial of interactive MR imaging-guided interstitial radiofrequency thermal ablation of primary kidney tumors: initial experience. Radiology 2004;232(3): 835-845.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15333798&query_hl=37&itool=pubmed_docsum

42. Gill IS, Remer EM, Hasan WA, Strzempkowski B, Spaliviero M, Steinberg AP, Kaouk JH, Desai MM, Novick AC. Renal cryoablation: outcome at 3 years. J Urol 2005;173(6):1903-1907.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15879772&query_hl=39&itool=pubmed_docsum

43. Lin CH, Moinzadeh A, Ramani AP, Gill IS. Histopathologic confirmation of complete cancer-cell kill in

excised specimens after renal cryotherapy. Urology 2004;64(3):590.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15351611&query_hl=41&itool=pubmed_docsum

44. Hines-Peralta A, Goldberg SN. Review of radiofrequency ablation for renal cell carcinoma. Clin Cancer

Res 2004;10(18 Pt 2):6328S-6334S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15448026&query_hl=43&itool=pubmed_docsum

45. Galligioni E, Quaia M, Merlo A, Carbone A, Spada A, Favaro D, Santarossa M, Sacco C, Talamini R. Adjuvant immunotherapy treatment of renal carcinoma patients with autologous tumor cells and bacillus Calmette-Guerin: five-year results of a prospective randomized study. Cancer 1996; 77(12):2560-2566.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8640706&query_hl=45&itool=pubmed_docsum

46. Figlin RA, Thompson JA, Bukowski RM, Vogelzang NJ, Novick AC, Lange P, Steinberg GD, Belldegrun AS. Multicenter, randomized, phase III trial of CD8(+) tumor-infiltrating lymphocytes in combination with recombinant interleukin-2 in metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17(8):2521-2529.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10561318&query_hl=47&itool=pubmed_docsum

47. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, Creech S, Figlin RA, Dutcher JP, Flaherty L, Sosman JA, Logan TF, White R, Weiss GR, Redman BG, Tretter CP, McDermott D, Smith JW, Gordon MS, Margolin KA. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. J Clin Oncol 2003;21(16):3133-3140.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12810695&query_hl=49&itool=pubmed_docsum

48. Atzpodien J, Schmitt E, Gertenbach U, Fornara P, Heynemann H, Maskow A, Ecke M, Woltjen HH, Jentsch H, Wieland W, Wandert T, Reitz M; German Cooperative Renal Carcinoma Chemo-Immunotherapy Trials Group (DGCIN). Adjuvant treatment with interleukin-2- and interferon-alpha2abased chemoimmunotherapy in renal cell carcinoma post tumour nephrectomy: results of a prospectively randomised trial of the German Cooperative Renal Carcinoma Chemoimmunotherapy Group (DGCIN). Br J Cancer 2005;92(5):843-846.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15756254&query_hl=51&itool=pubmed_docsum

49. Jocham D, Richter A, Hoffmann L, Iwig K, Fahlenkamp D, Zakrzewski G, Schmitt E, Dannenberg T, Lehmacher W, von Wietersheim J, Doehn C. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9409):594-599.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14987883&query_hl=53&itool=pubmed_docsum

50. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford ED. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171(3): 1071-1076.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14767273&query_hl=55&itool=pubmed_docsum

51. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with

metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000;34(4): 246-251.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11095082&query_hl=16&itool=pubmed_docsum

52. Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-142.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 3393777&query_hl=59&itool=pubmed_docsum

53. Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992;49(1):45-48.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 1548881&query_hl=61&itool=pubmed_docsum

54. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastasectomy in renal cell

carcinoma: a multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10072620&query_hl=63&itool=pubmed_docsum

55. Jackson RJ, Loh SC, Gokaslan ZL. Metastatic renal cell carcinoma of the spine: surgical treatment

and results. J Neurosurg 2001;94(1 Suppl):18-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11147860&query_hl=65&itool=pubmed_docsum

56. Fossa SD, Kjolseth I, Lund G. Radiotherapy of metastases from renal cancer. Eur Urol 1982; 8(6):340-342.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 6183119&query_hl=67&itool=pubmed_docsum

57. Gez E, Libes M, Bar-Deroma R, Rubinov R, Stein M, Kuten A. Postoperative irradiation in localized renal cell carcinoma: the Rambam Medical Center experience. Tumori 2002;88(6):500-502.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12597146&query_hl=69&itool=pubmed_docsum

58. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, Werner-Wasik M, Demas W, Ryj J, Bahary JP, Souhami L, Rotman M, Mehta MP, Curran WJ Jr. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363(9422):1665-1672.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15158627&query_hl=71&itool=pubmed_docsum

59. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998;16(6):2261-2266.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9626229&query_hl=73&itool=pubmed_docsum

6. Systémová terapie metastazujícího RCC

6.1 Chemoterapie

Vzhledem k tomu, že RCC vzniká v proximálních tubulech, nachází se zde vysoká hladina exprese na mnoho léků rezistentního proteinu P-glykoproteinu, který je tedy rezistentní i na většinu druhů chemoterapie. Chemoterapie je účinná pouze při kombinaci 5-fluorouracilu (5FU) s imunoterapeutickými agens [1].

6.1.1 Závěr

Při léčbě pacientů s mRCC je účinná pouze kombinace 5FU a imunoterapie (úroveň důkazu 3).

6.1.2 Doporučení

Chemoterapie prováděná v rámci monoterapie není při léčbě pacientů s mRCC účinná (stupeň doporučení B).

6.2 Imunoterapie

6.2.1 Interferon-alfa

V randomizovaných studiích byla při terapii užívající IFN α u pacientů s mRCC prokázána delší doba přežití než při užívání hormonální terapie [2]. Dávkování bylo následující: 10 MU, 3krát týdně po dobu 12 týdnů. Pacienti, kteří měli benefit z léčby, měli celkově dobrý stav podle WHO (0—1) a byli léčeni po dobu 12 týdnů 1 roku. Ve srovnání s placebem byla při aplikaci IFN α zaznamenána 6—15% míra odpovědi, 25% pokles rizika progrese tumoru a pouze mírný benefit v době přežití (3—5 měsíců) [3,4].

6.2.1.1 Závěr

Imunoterapie užívající INF α přináší benefit pacientům s mRCC, kteří jsou v celkově dobrém zdravotním stavu, při přežívání bez progrese déle než rok od stanovení diagnózy a u onemocnění metastazujícího výlučně do plic (úroveň důkazu 1b).

6.2.2 Interleukin-2

Interleukin-2 (IL-2) se užívá při léčbě mRCC již od roku 1985. Některé studie prokázaly míru účinnosti pohybující se v rozmezí 7—27 % [5-7]. Doposud nebylo stanoveno optimální dávkování IL-2, při vyšší dávce IL-2 však byla zaznamenána déletrvající odpověē (> 10 let) [8]. Toxicita IL-2 je podstatně závažnější než při aplikaci INFα. Zdá se, že jediným typem RCC, který odpovídá na imunoterapii, je karcinom z jasných buněk. Aplikace interleukinu-2 nebyla ověřena v kontrolovaných randomizovaných studiích srovnávajících benefit tohoto preparátu s nejlepší dostupnou terapií [4].

6.2.2.1 Závěr

Interleukin-2 má více vedlejších účinků než INFα. Aplikace vysoké dávky IL-2 umožňuje u omezeného počtu pacientů trvalou odpověē. Při srovnání aplikace IFN-alfa nebo IL-2 u pacientů s mRCC nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl (úroveň důkazu 1b).

6.2.3 Kombinovaná aplikace cytokinů

Několik randomizovaných studií zkoumalo účinek kombinované aplikace cytokinů. Kombinovaná terapie mírně zlepšuje míru odpovědi a dobu přežití bez progrese. Doba přežití však nebyla signifikantně lepší než u pacientů léčených pomocí monoterapie [9]. Studie neprokázaly vliv na celkovou dobu přežití (ve srovnání s placebem), alespoň u pacientů se středním rizikem [10]. U žádné další kombinace kyseliny cis-retinové a 5FU nebyl prokázán klinicky signifikantní benefit, přestože bylo zaznamenáno mírné zlepšení doby přežití [11,12].

6.2.3.1 Závěr

Při léčbě pacientů s mRCC nebyl doposud prokázán žádný benefit kombinované terapie (úroveň důkazu 1b).

6.2.4. Doporučení

Ve studiích testujících účinek nových preparátů u pacientů s mRCC lze aplikaci interferonu-alfa zařadit do kontrolní větve (stupeň doporučení A). Klinický benefit imunoterapie IL-2 nebo IFN α byl zaznamenán pouze u vybraných pacientů s tumorem ze světlých buněk a nízkým rizikem (stupeň doporučení B). Kombinovaná aplikace cytokinů, s dodatečnou terapií nebo bez ní, nezlepšuje ve srovnání s monoterapií celkovou dobu přežití (stupeň doporučení A).

6.3 Preparáty způsobující inhibici angiogeneze

Pokrok v porozumění molekulární biologii umožnil vznik několika nových preparátů pro léčbu mRCC. U sporadického RCC z jasných buněk způsobuje akumulace HIF vyvolaná deaktivací VHL nadměrnou expresi VEGF a PDGF (růstový faktor odvozený z trombocytů). Oba tyto faktory jsou zodpovědné za podporu neoangiogeneze [13-15]. Tento proces se významně podílí na vzniku a progresi RCC. V nedávné době bylo v USA a Evropě schváleno užití 2 antiangiogenik při léčbě mRCC: sorafenibu (Nexavar^®) a sunitinibu (Sutent^®). Zařazení těchto preparátů v rámci primární a sekundární léčby mRCC a jejich kombinovaná aplikace, případně jejich kombinace s cytokiny, je stále ve fázi výzkumu.

6.3.1 Sorafenib

Sorafenib je perorální multikinázový inhibitor, jehož účinek působí proti Raf-1 serin/threonin kináze, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR, FLT-3 a c-KIT. Studie III. fáze srovnávající účinek sorafenibu a placeba po selhání předchozí systémové imunoterapie uvádějí u pacientů užívajících sorafenib zlepšení v době přežití bez progrese [16]. Údaje týkající se celkové doby přežití nemáme doposud k dispozici.

6.3.2 Sunitinib

Sunitinib je inhibitor oxindol tyrozin kinázy (TK). Jedná se o malou molekulu s protinádorovým a antiangiogenním účinkem, která selektivně inhibuje účinek PDGFR, VEGFR, KIT a FLT-3. 2 multicentrické studie II. fáze testující aplikaci sunitinibu jako monoterapii druhé volby u pacientů s mRCC uvádějí 34—40% míru částečné odpovědi [17]. V nedávné době byla provedena studie III. fáze srovnávající účinek sunitinibu jako monoterapie první volby a účinek IFNα. U pacientů užívajících sunitinib byla zaznamenána delší doba přežití bez progrese (11 měsíců) než u pacientů užívajících IFNα (5 měsíců), p < 0,000001. Tyto výsledky prokazují, že aplikace IFN α u pacientů s mRCC se středním a vysokým rizikem dosahuje horších výsledků než aplikace sunitinibu [18]. V současnosti očekáváme výsledky týkající se celkové doby přežití.

6.3.3 Nové preparáty

Temsirolimus je speciální inhibitor cíle rapamycinu u savců (mTOR) [19]. Nedávno byla provedena studie III. fáze srovnávající účinek temsirolimu, IIFN α a jejich vzájemné kombinace u pacientů s pokročilým RCC v rámci terapie první volby. Monoterapie temsirolimu způsobila u pacientů s mRCC s vysokým rizikem ve srovnání s monoterapií IFN α a kombinovanou aplikací IFNα temsirolimu zlepšení celkové doby přežití [20]. Įada dalších preparátů ovlivňujících angiogenezi je stále ve fázi výzkumu.

6.3.4 Závěr

Aplikace inhibitorů tyrozin kinázy v rámci terapie první i druhé volby zvyšuje u pacientů s mRCC dobu přežití bez progrese (úroveň důkazu 1b). Dále byl prokázán účinek sorafenibu v rámci léčby druhé volby po selhání aplikace cytokinů (úroveň důkazu 1b). Sunitinib má u pacientů s nízkým a středním rizikem, kteří nebyli dříve léčeni cytokiny, lepší účinek než interferon (úroveň důkazu 1b). Monoterapie temsirolimem je u pacientů s vysokým rizikem účinnější než aplikace IFNα nebo kombinovaná aplikace temsirolimu a interferonu (úroveň důkazu 1b). Role těchto nových preparátů při léčbě mRCC je stále poněkud rozporuplná a stále probíhají různé studie testující kombinovanou aplikaci těchto medikamentů. Doposud nemáme k dispozici žádné údaje, které by prokazovaly kurativní účinek těchto preparátů. Aplikace těchto preparátů pravděpodobně umožní stabilizaci mRCC po delší časový interval. Kombinovaná aplikace s dalšími preparáty umožní snížit toxicitu a udržet kvalitu života pacienta (úroveň důkazu 4).

6.3.5 Závěr

Aplikaci inhibitorů tyrozin kinázy lze u pacientů s mRCC považovat za terapii první a druhé volby (stupeň doporučení A).

Aplikace sorafenibu je u pacientů s mRCC doporučována jako terapie druhé volby (stupeň doporučení A).

Aplikace sunitinibu je doporučována jako terapie první volby u pacientů s nízkým a středním rizikem (stupeň doporučení A).

Aplikaci temsirolimu lze zvážit u pacientů se špatným rizikem (stupeň doporučení A).

6.4 Literatura

1. Stadler WM, Huo D, George C, Yang X, Ryan CW, Karrison T, Zimmerman TM, Vogelzang NJ. Prognostic factors for survival with gemcitabine plus 5-fluorouracil based regimens for metastatic renal cancer. J Urol 2003;170(4 Pt 1):1141-1145.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 14501711&query_hl=9&itool=pubmed_docsum

2. Medical Research Council Renal Cancer Collaborators. Interferon-alpha and survival in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Medical Research Council Renal Cancer

Collaborators. Lancet 1999;353(9146):14-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10023944&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

3. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20(1):289-296.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids= 11773181&query_hl=44&itool=pubmed_docsum

4. Coppin C, Porzsolt F, Awa A, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD001425.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15674877&dopt =Abstract

5. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, Topalian SL, Chang A E, Schwartzentruber DJ, Aebersold P, Leitman S, Linehan WM, Seipp CA et al. Prospective randomized trial of high-dose interleukin-2 alone or in conjunction with lymphokine-activated killer cells for the treatment of patients with advanced cancer. J Natl Cancer Inst 1993;21(85):622-632.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 8468720&query_hl=13&itool=pubmed_docsum

6. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, Sznol M, Parkinson DR, Louie AC. Results of treatment of 255

patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995;13(3):688-696.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7884429&query_hl=15&itool=pubmed_docsum

7. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, Flaherty LE, Weiss GR, Logan TF, Kirkwood JM, Gordon MS, Sosman JA, Ernstoff MS, Tretter CP, Urba WJ, Smith, JW, Margolin KA, Mier JW, Gollob JA, Dutcher JP, Atkins MB. Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23(1):133-141.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15625368&query_hl=17&itool=pubmed_docsum

8. Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, Topalian SL, Schwartzentruber DJ, Hwu P, Seipp CA, Rogers Freezer L, Morton KE, White DE, Liewehr DJ, Merino MJ, Rosenberg SA. Randomized study of highdose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003; 21(16):3127-3132.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12915604&query_hl=19&itool=pubmed_docsum

9. Negrier S, Escudier B, Lasset C, Douillard JY, Savary J, Chevreau C, Ravaud A, Mercatello A, Peny J, Mousseau M, Philip T, Tursz T. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa- 2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. Groupe Francais d’Immunotherapie. N Engl J Med 1998; 338(18):1272-1278.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 9562581&query_hl=22&itool=pubmed_docsum

10. Negrier S, Perol D, Ravaud A, Chevreau C, Bay JO, Delva R, Sevin E, Caty A, Tubiana-Mathieu N, Escudier B., and the French Immunotherapy Intergroup. Do cytokines improve survival in patients with metastatic renal cell carcinoma (MRCC) of intermediate prognosis? Results of the prospective randomized PERCY Quattro trial. 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 2005; 23(16S): 4511.

http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem. 34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=7

6f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_view&confID=34&abstractID= 31254

11. Aass N, De Mulder PH, Mickisch GH, Mulders P, Van Oostrom AT, Van Poppel H, Fossa SD, De Prijck L, Sylvester RJ. Randomized phase II/III trial of interferon alfa-2a with and without 13-cis-retinoic acid in patients with progressive metastatic renal cell carcinoma: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Group (EORTC 30951) J Clin Oncol 2005;23(18): 4172-4178.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15961764&query_hl=24&itool=pubmed_docsum

12. Atzpodien J, Kirchner H, Jonas U, Bergmann L, Schott H, Heynemann H, Fornara P, Loening SA, Roigas J, Muller SC, Bodenstein H, Pomer S, Metzner B, Rebmann U, Oberneder R, Siebels M, Wandert T, Puchberger T, Reitz M. Interleukin-2- and interferon alfa-2a-based immunochemotherapy in advanced renal cell carcinoma: a prospectively randomized trial of the German Cooperative Renal Carcinoma Chemoimmunotherapy Group (DGCIN). J Clin Oncol 2004;22(7):1188-1194. Epub 2004 Feb 23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids =14981107&query_hl=28&itool=pubmed_DocSum

13. Patel PH, Chadalavada RS, Chaganti RS, Motzer RJ. Targeting von Hippel-Lindau pathway in renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2006;12(24):7215-7220.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=17189392&query_hl=19&itool=pubmed_docsum

14. Yang JC, Haworth L, Sherry RM, Hwu P, Schwartzentruber DJ, Topalian SL, Steinberg SM, Chen HX, Rosenberg SA. A randomized trial of bevacizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N Engl J Med 2003; 349(5): 427-434.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12890841&query_hl=28&itool=pubmed_docsum

15. Patard JJ, Rioux-Leclercq N, Fergelot P. Understanding the importance of smart drugs in renal cell carcinoma. Eur Urol 2006;49(4):633-643. Epub 2006 Feb 2.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=16481093&query_hl=17&itool=pubmed_docsum

16. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, Negrier S, Chevreau C, Solska E,

Desai AA, Rolland F, Demkow T, Hutson TE, Gore M, Freeman S, Schwartz B, Shan M, Simantov R, Bukowski RM; TARGET Study Group. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2):125-134.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=17215530&query_hl=14&itool=pubmed_docsum

17. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, Hudes GR, Wilding G, Figlin RA, Ginsberg MS, Kim ST, Baum CM, DePrimo SE, Li JZ, Bello CL, Theuer CP, George DJ, Rini BI. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2006;24(1):16-24. Epub 2005 Dec 5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16330672

18. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, Oudard S, Negrier S, Szczylik C, Kim ST, Chen I, Bycott PW, Baum CM, Figlin RA. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2):115-124.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=17215529&query_hl=6&itool=pubmed_docsum 19. Larkin JM, Eisen T. Kinase inhibitors in the treatment of renal cell carcinoma. Crit Rev Oncol Hematol

2006; 60(3):216-226. Epub 2006 Jul 24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_ui ds=16860997&query_hl=26&itool=pubmed_docsum

20. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, Dutcher J, Figlin R, Kapoor A et al. A phase 3, randomized, 3-arm study of temsirolimus (TEMSR) or interferon-alpha (IFN) or the combination of TEMSR + IFN in the treatment of first-line, poor-risk patients with advanced renal cell carcinoma (adv RCC). 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 2006; 24(18S):LBA4.

http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=7

6f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_view&confID=40&abstractID=

30421

7. Pozorování po radikální operaci RCC

7.1 Úvod

Sledování pacienta po radikální operaci umožní urologům monitorovat nebo detegovat:

• pooperační komplikace,
• renální funkci,
• lokální recidivu,
• recidivu onemocnění v kontralaterální ledvině,
• vznik metastáz.

Metody a načasování sledování pacientů jsou předmětem mnoha publikací. Přesto však nebylo v otázce pozorování pacientů po radikální operaci ledviny dosaženo konsenzu. Pooperační komplikace a renální funkce jsou hodnoceny na základě odebrání anamnézy, fyzikálního vyšetření a hodnocení hladiny kreatininu v séru. Dlouhodobé monitorování hladiny kreatininu je indikováno v případě, že je před operací renální funkce narušena nebo pokud po operaci dojde k signifikantnímu zvýšení hladiny kreatininu v séru [1]. Lokální recidiva se vyskytuje pouze ve výjimečných případech (1,8 %), ale vzhledem k tomu, že nejúčinnější léčbu představuje cytoredukční operace, se doporučuje časná diagnostika [2,3]. K recidivě onemocnění v kontralaterální ledvině dochází také pouze výjimečně (1,2 %). Tento druh recidivy závisí na stavu pozitivních okrajů, multifokalitě a grade onemocnění [4].

Důvodem pro sledování pacienta je časná identifikace metastáz. Šíření tumoru snižuje možnost operační resekce, která představuje u pacientů s resekovatelnou solitární metastazující lézí standardní metodu léčby. ťasná diagnostika recidivy tumoru v klinických studiích může navíc v případě malého objemu nádoru zvýšit účinnost systémové léčby.

7.2 Které vyšetření je vhodné pro konkrétního pacienta a kdy je třeba je provádět?

Intenzivní sledování s opakovaným radiologickým vyšetřením není u všech pacientů nutné, protože například operace malých, dobře diferencovaných tumorů dosahuje téměř vždy vynikajících výsledků. Sledování u jednotlivých pacientů se tedy doporučuje modifikovat s ohledem na riziko vzniku recidivy nebo metastáz. K dispozici nemáme bohužel žádné údaje randomizovných studií, některé závěry však lze vyvodit z velkých studií s dlouhou dobou sledování (úroveň důkazu 4).

Faktory ovlivňující prognózu lze rozdělit do skupin: anatomické, histologické, klinické a molekulární [5,6]. Mezi anatomické faktory se řadí: velikost a stadium tumoru, invaze žilního systému, zasažení nadledvin a stav lymfatických uzlin. Histologické faktory zahrnují: grade, přítomnost sarkomu, nekrózu a invazi sběrného systému. Mezi klinické faktory patří: celkový stav pacienta, anemie, počet destiček a kachexie.

V současné době jsou testovány různé terapie využívající molekulární markery, jako například imunoterapie, vakcíny, genové techniky a techniky ovliňující angiogenezi. éádná z výše uvedených modalit však dnes není běžně užívána.

7.3 Možnosti zobrazovacího vyšetření

V případě nízké pravděpodobnosti vzniku recidivy se doporučuje provádět RTG vyšetření hrudníku a ultrazvukové vyšetření. U pacientů se středním nebo vysokým rizikem recidivy se provádí CT hrudníku a břicha. Při opakovaném provádění CT—scanu je však třeba uvážit signifikantní morbiditu způsobenou dávkou radiace [7].

V závislosti na dostupnosti nových možností léčby může být zapotřebí pečlivějšího sledování. Další problematickou otázkou je délka sledování. Někdo by mohl namítat, že sledování 5 let po operaci využívající zobrazovací vyšetření je cenově nevýhodné [8]. Pozdní metastázy jsou ve většině případů solitární a vyžadují agresivnější léčbu s kurativním záměrem. Tumory v kontralaterální ledvině (2—3 %), v případě, že jsou detegovány o malé velikosti, lze léčit pomocí nefrony šetřící operace. U tumorů o velikosti < 4 cm není po parciální resekci ledviny a radikální nefrektomii zaznamenán žádný rozdíl v recidivě [9].

Několik výzkumných skupin vyvinulo rozličné klasifikační systémy a algoritmy využívající výše uvedené proměnné, které umožňují rozdělení pacientů v závislosti na riziku vzniku recidivy nebo metastáz do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem. Frekvence a typ vyšetření se u jednotlivých skupin liší [10-13]. Příklady těchto klasifikačních systémů jsou uvedeny v tab. 3 a 4.

Na základě Mayo Scoring System [13] lze pacienty rozdělit do těchto rizikových skupin: pacienti s nízkým rizikem 0—2, pacienti se středním rizikem 3—5 a pacienti s vysokým rizikem > 6.

Užívání těchto bodovacích škál umožní urologům selekci pacientů, u nichž je vhodné zobrazovací vyšetření, a kteří naopak vyžadují intenzivní sledování.

7.4 Závěr

V případě velmi nízkého rizika recidivy tumoru nebo jeho systémové progrese není při běžném vyšetření v rámci sledování nutný CT—scan. CT se u těchto pacientů doporučuje pouze v případě výskytu symptomů souvisejících s tumorem. U pacientů se středním rizikem se doporučuje intenzivní sledování zahrnující pravidelné CT—scanování na základě nomogramů. U pacientů s vysokým rizikem se doporučuje rutinní CT—scan při vyšetření (stupeň doporučení 4).

7.5 Doporučení

Intenzitu sledování u jednotlivých pacientů je třeba přizpůsobit riziku recidivy tumoru nebo případně jeho systémové progresi. Stanovení vhodného sledování umožňuje nomogram pro rozdělení pacientů podle rizika (stupeň doporučení C).

7.6 Literatura

1. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clinic Proc 2000;75(12):1236-1242.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11126830&query_hl=77&itool=pubmed_docsum

2. Itano NB, Blute ML, Spotts B, Zincke H. Outcome of isolated renal fossa recurrence after nephrectomy. J Urol 2000;164(2):322-325.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10893575&query_hl=79&itool=pubmed_docsum

3. Sandhu SS, Symes A, A’Hern R, Sohaib SA, Eisen T, Gore M, Christmas TJ. Surgical excision of isolated renal-bed recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. BJU Int 2005;95(4):522-525.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15705072&query_hl=81&itool=pubmed_docsum

4. Bani-Hani AH, Leibovich BC, Lohse CM, Cheville JC, Zincke H, Blute ML. Associations with contralateral recurrence following nephrectomy for renal cell carcinoma using a cohort of 2,352 patients. J Urol 2005: 173(2);391-394.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15643178&query_hl=84&itool=pubmed_docsum

5. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005;173(6):1853-1862.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15879764&query_hl=87&itool=pubmed_docsum

6. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, Cindolo L, Ficarra V, Zisman A, De La Taille A, Tostain J, Artibani

W, Abbou CC, Lobel B, Guille F, Chopin DK, Mulders PF, Wood CG, Swanson DA, Figlin RA, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005;23(12):2763-2771.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15837991&query_hl=89&itool=pubmed_docsum

7. Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000. National Radiation Protection Board 2000 www.hpa.org.uk

8. Montie J. Follow-up after partial or total nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1994;21(4):589-592.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 7974891&query_hl=40&itool=pubmed_docsum

9. Patard JJ , Shvarts O, Lam JS, Pantuck AJ, Kim HL, Ficarra V, Cindolo L, Han KR, De La Taille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Lobel B, Chopin DK, Figlin RA, Mulders PF, Belldegrun AS. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J of Urol 2004;171(6 Pt 1):2181-2185.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15126781&query_hl=42&itool=pubmed_docsum

10. Ljungberg B, Alamdari FI, Rasmuson T, Roos G. Follow-up guidelines for nonmetastatic renal cell carcinoma based on the occurrence of metastases after radical nephrectomy. BJU Int 1999;84(4): 405-411.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10468753&query_hl=91&itool=pubmed_docsum

11. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J Urol 2001;166(1):63-67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 11435824&query_hl=93&itool=pubmed_docsum

12. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Pantuck AJ, Figlin RA, Belldegrun AS. Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognosticated nomogram and risk group stratification system. J Urol 2005;174(2):466-472.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 16006866&query_hl=96&itool=pubmed_docsum

13. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, Weaver AL, Parker AS, Zincke H. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003;97(7):1663-1671.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 12655523&query_hl=98&itool=pubmed_docsum

8. Zkratky užité v textu

Tento seznam neobsahuje nejběžnější zkratky

5FU 5-fluorouracil

CT výpočetní tomografie/computed tomography

HIF faktor vyvolávající hypoxii/hypoxia inducible factor

HIFU fokusovaný ultrazvuk o velké intenzitě/high-intensity focused ultrasound

INFα interferon alfa

IL-2 interleukin-2

mRCC metastazující karcinom z renálních buněk/metastatic renal cell carcinoma

MRI zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí/magnetic resonance imaging

mTOR cíl rapamycinu u savců/mammalian target of rapamycin

PDGF destičkový růstový faktor/platelet-derived growth factor

PDGFR receptor destičkového růstového faktoru/platelet-derived growth factor receptor

RCC karcinom z renálních buněk/ renal cell carcinoma

RF radiofrekvence/radiofrequency

TNM klasifikace tumor — uzlina — metastáza/Tumour Node Metastasis

USG ultrazvukové vyšetření/abdominal ultrasound

VEGF vaskulární endoteliální růstový faktor/vascular endothelial growth factor

VEGFR receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru/vascular endothelial growth factor receptor

VHL von Hippel-Lindau

WHO Světová zdravotnická organizace/World Health Organization