Trakční poranění močového měchýře při poranění pánve

Pelvic ring injury and traction associated bladder trauma

Authors describe cases of two patients with urinary bladder injury in type B pelvic fracture which were caused by external-rotation trauma mechanism. Authors assume traction injury of the urinary bladder. Based on literature sources they discussed anatomical substratum of this type of injury. Exact definition of the anatomical structure is very difficult even if there is a possibility of traction by pubovesical ligament presented in literature.

Key words:
pelvic injury, associated bladder trauma, traction injury, lig. pubovesicale.

Autoři: Robert Grill+ ^{1 5}; Valér Džupa+ ^{2 5}; Václav Báča+ ^{3 5}; Michal Otčenášek+ ^{4 5}
Působiště autorů: Department of Urology rd Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Kralovske Vinohrady, Praha ¹; Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha ¹; Department of Orthopaedics and Traumatology rd Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Kralovske Vinohrady, Prague ²; Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha ²; Institute of Anatomy, 3rd Faculty of Medicine, Charles University, Prague ³; Ústav anatomie 3. LF UK, Praha ³; Institute of Mother and Child Care, Prague ⁴; Ústav pro péči o matku a dítě, Praha ⁴; Centre for Integrated Study of the Pelvis, 3rd Faculty of Medicine, Prague ⁵; Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha ⁵
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 17., 2009, č.1

Souhrn

Autoři prezentují kazuistiky dvou pacientů s poraněním močového měchýře u zlomeniny pánve typu B vzniklé působením zevněrotačního mechanizmu úrazu. Předpokládají trakční poranění močového měchýře. Na základě literárních informací diskutují možný anatomický substrát tohoto poranění. Přesné vymezení anatomické struktury je velmi obtížné, i když v písemnictví se uvádí jako možná příčina tah za lig. pubovesicale.

Klíčová slova:
poranění pánve, poranění mo-čového měchýře, trakční mechanizmus, lig. pubovesicale.

Úvod

Možnost poranění močového měchýře a uretry při zlomeninách pánve je konstatována řadou autorů [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Výskyt poranění samotného měchýře je udáván od 5 % do 11 % [1, 5, 6, 7, 8]. Obvykle se uvažuje o přímém poškození měchýře ostrým kostním úlomkem raménka stydké kosti [1, 6, 8]. Cílem této práce je prezentovat kazuistiky dvou pacientů s poraněním močového měchýře u zlomeniny pánve, u kterých nelze přímé poškození měchýře předpokládat.

Kazuistiky

Kazuistika 1. V listopadu 2005 byl po poražení autem přivezen k ošetření 26letý muž se zlomeninou pravé orbity, komocí mozkovou, nedislokovanou zlomeninou dens axis, pravostranným hemotoraxem a kontuzí plic, zlomeninou pánve typu B s parézou n. ischiadicus a s rupturou močového měchýře a oboustrannou zlomeninou v oblasti hlezna, vpravo otevřenou. ISS při příjmu bylo 43 bodů. Po příjmu byl pacient intubován a uměle ventilován.

Po pravostranné hrudní drenáži byl pacient urgentně operován – provedena byla sutura močového měchýře a epicystostomie, osteosyntéza pánve (přední segment dvěma dlahami a oba zadní segmenty dvěma iliosakrálními šrouby) a debridement otevřené zlomeniny v oblasti hlezna vpravo a následnou zevní fixací, zlomenina v oblasti hlezna vlevo byla zavřeně reponována a fixována sádrou. Sedmý den po operaci bylo provedeno debridement a drenáž operační rány pro hnisavou sekreci. Ze stěrů a tkání odebraných peroperačně byla vykultivována Escherichia coli. S odstupem dalších 35 dnů po revizi došlo k opětovné hnisavé sekreci z okolí epicystostomie, proto byla revidována oblast epicystostomie i celá operační rána. Následně se po odpovídající antibiotické terapii (gentamicin) operační rána zhojila. Hospitalizace trvala 111 dnů, z toho prvních 24 dnů na anesteziologicko-resuscitačním lůžku.

Kazuistika 2. V červnu 2007 byl po autonehodě přivezen 24letý spolujezdec s levostranným pneumotoraxem a kontuzí plic, hemoperitoneem a retroperitoneálním hematomem, sufuzí tlustého střeva, otevřenou zlomeninou pánve typu B s ránou v oblasti perinea (obr. 1), poraněním močového měchýře a poraněním dolní části uretry, otevřenou zlomeninou diafýzy humeru vlevo, zlomeninou diafýzy ulny vlevo a otevřenou zlomeninou bérce vlevo. ISS při příjmu bylo 48 bodů. Pacient byl intubován lékařem záchranné služby ještě před transportem do našeho traumacentra. Po příjezdu byl urgentně operován – provedena byla revize a paking dutiny břišní, transversostomie, epicystostomie, revize a debridement rány v oblasti perinea, debridement ran na končetinách, zevní fixace bérce vlevo a osteosyntéza humeru vlevo nepředvrtaným zajištěným hřebem. Po 48 hodinách byla provedena second look operace s odstraněním roušek, suturou močového měchýře, repozicí a osteosyntézou předního segmentu pánve úhlově stabilní dlahou (obr. 2), nekrektomií okrajů ran v oblasti perinea. Hojení ran i defektu na perineu poté probíhalo bez komplikací. S odstupem 12 dní po úrazu byla provedena osteosyntéza ulny dlahou, transversostomie byla zanořena 6 týdnů po primární operaci a rekonstrukce uretry byla provedena 12 týdnů po úrazu. Primární hospitalizace trvala 85 dnů, z toho prvních 15 dnů na anesteziologicko-resuscitačním lůžku.

Obr. 1. RTG snímek pánve 24letého pacienta s nálezem transforaminální zlomeniny sakra vpravo, zlomeninou laterální části stydkých ramének vpravo, symfyzeolýzou s rozestupem o 6 cm a zlomeninou horního raménka stydké kosti vlevo zasahující do oblasti předního pilíře acetabula bez dislokace. Kontrastní náplň měchýře nesvědčí pro jeho významné poranění, avšak výraznější stín 2 cm nad ústím uretry poněkud vlevo odpovídá peroperačně nalezené lézi přední stěny měchýře

Obr. 2. Stav s odstupem 9 měsíců po sutuře měchýře a osteosyntéze předního segmentu úhlově stabilní dlahou a jedním šroubem v oblasti horního stydkého raménka s patrným zhojením všech zlomenin v příznivém postavení

Diskuze

V letech 2001–2007 bylo v našem traumacentru léčeno 286 pacientů se zlomeninou pánve. Poranění močového měchýře jsme prokázali u 14 z nich (4,9 %), což odpovídá dolní hranici rozmezí uváděného v písemnictví [1, 5, 6, 7, 8]. Operačně bylo ošetřeno 7 pacientů (čtyři pacienti zemřeli bez operačního ošetření v prvních hodinách po přijetí, u tří pacientů minimální rozsah poranění močového měchýře nevyžadoval operační ošetření). U 5 z operovaných pacientů byl pravděpodobný přímý mechanizmus poranění močového měchýře podle přítomnosti dislokované zlomeniny mediální části stydkého raménka a excentricky uložené léze přední stěny močového měchýře, jak to uvádí i jiní autoři [1, 6, 8].

U obou popsaných kazuistik bylo postižení močového měchýře shodně umístěno centrálně asi 2 cm nad ústím uretry. Typ poranění ventrálního segmentu pánve u obou pacientů svědčil spíš pro nepřímý mechanizmus poranění močového měchýře, jelikož se jednalo o disrupci symfýzy (obr. 1). Lze předpokládat, že při zevněrotačním mechanizmu poranění pánevního kruhu mohlo dojít k poranění měchýře trakčním způsobem. Avey a spol. uvedli možnost trakčního poranění močového měchýře tahem dislo-kujících se ventrálních částí pánve za lig. puboprostaticum a lig. pubo-vesicale [1]. V anatomickém písemnictví lze najít zmínku o tom, že “lig. pubo-vesicale, obsahující též hladká vlákna svalová, odštěpena od stěny měchýře močového (mm. pubovesicales), brání značnějším změnám v poloze měchýře močového, je-li roztažen” [9]. Je však třeba konstatovat, že vazivová vlákna endopelvické fascie nazývaná jako lig. pubo-vesicale jsou ve skutečnosti příliš gracilní a jejich role při trakčním poranění močového měchýře je diskutabilní [10, 11]. Ovšem faktem zůstává, že jiné vysvětlení se nenabízí. Bylo by možné ještě uvažovat o tahu za uretru, který je přenášen na oblast stěny měchýře pevným trigonum uretrale, avšak v tomto případě by se dalo očekávat poranění spíše zadní stěny močového měchýře.

Závěr

Zevněrotační poranění pánve s disrupcí symfýzy s velkou dislokací může být provázeno trakčním poraněním přední stěny močového měchýře. Přesné vymezení anatomické struktury způsobující toto poranění je velmi obtížné, i když v písemnictví se uvádí jako možná příčina tah za lig. pubovesicale.

MUDr. Robert Grill, Ph.D.

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV

Praha

grill@fnkv.cz

Práce vznikla za podpory grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ND 9971-3 "Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve".

Zdroje

1. Avey, G., Blackmore, C.C., Wessells, H. et al. Radiographic and clinical predictors of bladder rupture in blunt trauma patients with pelvic fracture. Acad Radiol. 13, 2006, 573–579.

2. Buse, S., Lynch, T.H., Martinez-Pineiro, L. et al. Verletzungen der ableiteden Harnwege bei polytraumatisierten Patienten. Unfallchirurg. 108, 2005, 821–828.

3. CALABIA DE DIEGO, A., MARTINEZ-PINEIRO, L., LOPES RASINES, G. et al. Asociacion de los traumatismos pelvicos noc las roturas de uretra. Actas Urol Esp. 23, 1999, 411–416.

4. Catonné, Y., Delattre, O., Rouvillain, J.L. et al. Chevauchement symphysaire avec incarcération rétro-pubienne d´un hémi-bassin. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 82, 1996, 458–461.

5. Hayes, E.P., Lang, G.J. Pelvic ring injury with urologic trauma: a report of bladder extravasation into the hip joint. Am J Orthop., 29, 2000, 885–888.

6. Rout, M.L., Simonian P.T., Defalco, A.J. et al. Internal fixation in pelvic fractures and primary repairs of associated genitourinary disruptions: a team approach. J Trauma. 40, 1996, 784-790.

7. Tauber, M., Joos, H., Karpik, S. et al. Urogenitale Begleitverletzungen bei Beckenring-fracturen. Unfallchirurg. 110, 2007, 116–123.

8. Watnik, N.F, Coburn, M., Goldberger, M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop. 329, 1996, 37–45.

9. WEIGNER, K. Topografická anatomie pánve. Praha: Vesmír, 1936, s. 1124.

10. Otčenášek, M., Krofta, L., Grill, R. et al. Porodní poranění puborektálního svalu: sledování pomocí 3D ultrazvuku. Čes Gynek. 71, 2006, 318–322.

11. Otčenášek, M., Krofta, L., Báča, et al. Bilateral avulsion of the puborectal muscle: MRI based 3-D reconstruction and comparison with a mo-del of healthy nulliparous women. Ultrasound Obstet Gynecol. 29, 2007, 692–696.