Pseudoaneurysm arteria carotis
A 90-year-old man with type 2 diabetes mellitus, hypertension, and hyperlipidemia was admitted for vascular evaluation due to a progressively enlarging mass on the right side of the neck. Ultrasound examination revealed a pseudoaneurysm at the bifurcation of the right common carotid artery. Clinically, a pulsatile, painless mass measuring 6 × 4 cm was present without overlying skin erythema. CT angiography confirmed the diagnosis of a pseudoaneurysm with a thickened wall and a wide neck. Following a multidisciplinary discussion, the patient was indicated for an endovascular procedure. A stent graft was deployed across the aneurysmal neck, and embolization of the external carotid artery trunk was simultaneously performed via the right common femoral artery. The procedure resulted in complete exclusion of the pseudoaneurysm and regression of the neck mass without any neurological impairment. The etiology of the pseudoaneurysm remained unclear; however, an infectious origin was considered most likely given the positive blood cultures for Staphylococcus aureus and the absence of any prior intervention or trauma to the cervical region.
Staphylococcus aureus – case report – carotid artery – pseudoaneurysm – endovascular surgery – stent grafting
Autori: T. Kocábek 1; A. Šnajdrová 2; P. Štádler 1; I. Krulová 2 Pôsobisko autorov: Oddělení cévní chirurgie, FN Motol a Homolka, Praha 1; Radiodiagnostické oddělení, FN Motol a Homolka, Praha 2 Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 4, s. 191-194. Kategória: Kazuistika doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026191
Devadesátiletý muž s diabetes mellitus II. typu, hypertenzí a hyperlipidemií byl přijat k cévnímu vyšetření pro zvětšující se rezistenci na pravé straně krku. Ultrazvukové vyšetření odhalilo pseudoaneuryzma v oblasti bifurkace pravé arteria carotis communis. Klinicky byla přítomna pulzující, nebolestivá rezistence o velikosti 6 × 4 cm, bez zarudnutí přilehlé kůže. CT angiografie potvrdila diagnózu pseudoaneuryzmatu se zesílenou stěnou a širokým krčkem. Pacient byl po multidisciplinární diskuzi indikován k endovaskulárnímu výkonu, při kterém byl zaveden přes krček aneuryzmatu stentgraft a současně byla provedena embolizace kmene arteria carotis externa cestou pravé arteria femoralis communis. Po výkonu došlo k úplné exkluzi pseudoaneuryzmatu a regresi rezistence bez alterace neurologického stavu pacienta. Etiologie pseudoaneuryzmatu zůstala nejasná, přičemž jako nejpravděpodobnější se jevila varianta infekčního původu – vzhledem k pozitivitě hemokultur s nálezem zlatého stafylokoka a absenci předcházející intervence či úrazu v oblasti krku.
Staphylococcus aureus – stentgraft – kazuistika – pseudoaneuryzma – arteria carotis – endovaskulární chirurgie
Pseudoaneuryzma (falešná výduť) je cévní patologie charakterizovaná rozšířením cévy s defektem její stěny, při kterém krev uniká do okolní tkáně a vytváří ohraničený hematom komunikující s lumen cévy, přičemž ohraničení není tvořeno všemi vrstvami cévní stěny, jak je tomu u výdutě pravé.
Pseudoaneuryzma arteria carotis communis (ACC) je vzácná cévní patologie. Etiologie vzniku pseudoaneu-ryzmat může být různorodá, vč. traumat, následků chirurgických výkonů, infekčních procesů, nádorů nebo i nejasně definovaných faktorů, jak ukazují některé kazuistiky [1–3].
V diagnostice pseudoaneuryzmat ACC jsou klíčové zobrazovací metody. USG a CT angiografie představují základní nástroje pro správnou identifikaci a stanovení rozsahu léze. V posledních letech došlo určitému pokroku v léčbě této vzácné patologie, a to zejména díky novým endovaskulárním metodám. Použití stentgraftů se v porovnání s otevřenými chirurgickými metodami v podobných případech jeví jako mimořádně vhodné, hlavně díky své minimálně invazivní povaze a nižší morbiditě [4,5].
Cílem této kazuistiky je představit případ 90letého pacienta s pseuodaneuryzmatem ACC nejasné etiologie, které bylo řešeno endovaskulárně.
Pacient, 90 let, s diabetes mellitus II. typu, arteriální hypertenzí a hyperlipidemií byl akutně přivezen ZZS k cévnímu vyšetření pro 3 týdny se zvětšující nebolestivou rezistenci na pravé straně krku. Dle USG byla stanovena diagnóza falešné výdutě ACC. Klinicky při příjmu byla na pravé straně krku hmatná pulzující rezistence o velikosti cca 6 × 4 cm, palpačně nebolestivá, bez zarudnutí kůže (obr. 1). Laboratorně se prokázala mírná hyponatremie s hypochloremií, urea a kreatinin byly v normě, leukocyty 8, CRP 68, moč chemicky v normě.
Obr. 1. / Fig. 1. Týden před výkonem (pseudoaneuryzma ACC vpravo).One week prior to the procedure (right common carotidartery pseudoaneurysm).
Celkové příznaky zánětu u pacienta chyběly a dle dostupných informací v posledních 2 měsících neprodělal žádné infekční onemocnění.
Byly odebrány hemokultury a dále doplněna CT angiografie krčních tepen (obr. 2), kde se potvrdila přítomnost pseudoaneuryzmatu bifurkace pravé ACC se zesílenou stěnou a širokým krčkem. Pacient byl po multidisciplinární diskuzi indikován k endovaskulárnímu neurointervenčnímu výkonu, který byl téhož dne proveden.
Obr. 2. / Fig. 2. CT angiografie krčních tepen – před zavedením stentgraft u a embolizací arteria carotis externa (pozn. šipka ukazuje falešnou výduť arteria carotis communis). CT angiography of the cervical arteries prior to stent graft placement and embolization of the external carotid artery (note: the arrow indicates a false aneurysm of the common carotid artery).
Výkon byl proveden v celkové anestezii. Endovaskulární tým zavedl cestou pravé arteria femoralis communis do ACC a arteria carotis interna postižené strany samoexpandibilní stentgraft a současně se rozhodl pro embolizaci kmene arteria carotis externa (ACE) technikou „jailed“ mikrokatetru. Embolizace byla nutná jako prevence retrográdního endoleaku via ACE l. dx. K překrytí pseudoaneuryzmatu byl použit stentgraft Gore VIABAHN® 8 × 50 mm a k embolizaci coily MicroVention a Target o průměrech 5 a 4 mm, přičemž některé vybrané spirály byly potažené hydrogelem pro lepší trombotizující efekt. Z důvodu neznalosti etiologie PSA jsme neprováděli aditivní PTA (risk ruptury při případné infekční etio) – proto byly rozměry vybraného stentgraftu primárně dostatečně nadsazeny (oversizing). Výkon proběhl bez komplikací (obr. 3–5).
Obr. 3. / Fig. 3. Digitální subtrakční angiografi e (DSA) – před zavedením stentgraft u a embolizací ACE. Digital subtraction angiography (DSA) – prior to stentgraft placement and embolization of the external carotid artery.
Obr. 4. / Fig. 4. DSA – po zavedení stentgraft u a před embolizací ACE. DSA – after stentgraft placement and prior to embolization of the external carotid artery
Obr. 5. / Fig. 5. DSA – finální výsledek po zavedení stentgraft u a embolizaci ACE. DSA – final result after stentgraft placement and embolization of the external carotid artery.
Pacientovi byla před výkonem podána nasycovací dávka clopidogrelu (300 mg), v průběhu výkonu byl aplikován bolus IV Heparinu dle hmotnosti pacienta a po výkonu byl clopidogrel spolu s anopyrinem podáván po dobu 12 týdnů ve standardní preventivní dávce 1×/den (75, resp. 100 mg).
Během výkonu i po něm byl neurologický nález pacienta normální. Druhý den byla z mikrobiologie hlášena pozitivita odebraných hemokultur na zlatého stafylokoka, který se také prokázal v nose pacienta.
Následně byla zahájena antibiotická terapie v celkové délce 6 týdnů. Na kontrolní CT angiografii před dimisí byla dokumentována trombóza vaku pseudoaneuryzmatu, bez patrné stenózy či trombu v průběhu stentgraftu (obr. 6). Klinicky došlo k regresi velikosti hmatné rezistence a k vymizení její pulzace. Měsíc a půl od výkonu byla znovu provedena kontrolní CT angiografie, která prokázala úplnou exkluzi falešné výdutě, bez patrných stenóz v průběhu společné a vnitřní krkavice. Klinicky došlo k úplné regresi rezistence na krku, ta již nebyla viditelná ani hmatná (obr. 7).
Obr. 6. / Fig. 6. CT angiografie krčních tepen – 6 dní po zavedení stentgraft u a embolizaci ACE (pozn. na snímku je vidět zavedený stentgraft do arteria carotis communis a arteria carotis interna, lze také vidět artefakty způsobené embolizačním materiálem v arteria carotis externa). CT angiography of the cervical arteries – 6 days after stentgraft placement and embolization of the external carotid artery (note: the image shows implanted stentgraft extending from the common carotid artery into the internal carotid artery. Artifacts caused by the embolization material in the external carotid artery are also visible).
Obr. 7. / Fig. 7. Dva měsíce po výkonu.Two months after procedure.
V tomto případě není etiologie vzniku falešné výdutě zcela jasná. Nepředcházela žádná intervence v oblasti krku, úraz ani prodělané infekční onemocnění. Vzhledem k pozitivním hemokulturám ale předpokládáme, že výduť vznikla na infekčním podkladě. Pacient neměl vlastní chrup, tudíž zubní infekční fokusy jsme vyloučili. Po ORL infekčních fokusech jsme cíleně nepátrali, echokardiografické vyšetření jsme neprováděli. Kultivační vyšetření moči za hospitalizace prokázalo bakterie v nesignifikantním množství 103 (Klebsiella oxytoca a Staphylococcus haemolytycus). Jako možný zdroj infekce se nabízí zavedení permanentního močového katetru pro močovou retenci měsíc před diagnózou výdutě.
Pseudoaneuryzma ACC je vzácné onemocnění, které může být diagnostikováno u pacientů s předchozím traumatem, infekcí, ORL tumory nebo degenerativními změnami cév. Různé terapeutické přístupy, jako jsou endovaskulární intervence a otevřená chirurgie či jejich kombinace, se používají v závislosti na velikosti, lokalizaci pseudoaneuryzmatu a celkovém zdravotním stavu pacienta.
Endovaskulární léčba je dnes v mnoha případech první terapeutickou metodou, i když rozsáhlejší evidence v podobě randomizovaných studií chybí, zejména z důvodu raritnosti této patologie. Endovaskulární přístup má oproti tradiční chirurgii několik výhod, zejména je to minimální invazivita výkonu, nižší riziko periprocedurálních a postprocedurálních komplikací a rychlejší rehabilitace [5].
Alternativní přístupy, jako je otevřená chirurgie, mohou být stále indikovány u mladších pacientů s vysokou pravděpodobností dlouhodobého přežití a s nízkým rizikem komplikací [6]. V některých případech je též možné zvolit konzervativní postup, zejména pokud jsou pseudoaneuryzmata malá a asymptomatická [7], v tomto případě je však nutná pečlivá observace (na prvním místě ultrazvuková, pokud je to možné).
Současná embolizace kmene ACE byla v referovaném případě nutná jako prevence retrográdního plnění vaku PSA. Ze zkušenosti víme, že tento postup nezvyšuje při typické anatomii ACI a ACE celkové riziko výkonu.
Endovaskulární léčba pseudoaneuryzmatu ACC/ACI se ukazuje jako účinná, bezpečná a preferovaná možnost, zejména u starších pacientů s více komorbiditami. Tento přístup nabízí nižší riziko komplikací a rychlejší rehabilitaci v porovnání s otevřenými chirurgickými metodami. V případě našeho pacienta byl endovaskulární výkon, včetně použití stentgraftu a embolizace kmene ACE, úspěšný, což vedlo k úplné exkluzi pseudoaneuryzmatu a regresi klinického nálezu. Etiologie pseudoaneuryzmatu zůstává v tomto případě nejasná, nicméně vzhledem k pozitivním hemokulturám a absenci jiných zjevných příčin lze infekci, včetně možné infekce po zavedení permanentního močového katetru, považovat za pravděpodobného původce. Tento případ podtrhuje důležitost včasné diagnostiky, správné léčebné strategie a zohlednění všech možných etiologických faktorů, včetně infekčních příčin, v klinické praxi a také nutnost úzké spolupráce cévního chirurga a intervenčního radiologa.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
1. Hill DS, Hill J. Unsuspected traumatic pseudoaneurysm of the internal carotid artery. J Diagn Med Sonograph 2015; 31 (6): 372–376. doi: 10.1177/8756479315601024.
2. Cho HJ, Son W, Lee J et al. Internal carotid artery pseudoaneurysm secondary to skull base osteomyelitis: a case report. J Audiol Otol 2022; 26 (1): 50–54. doi: 10.7874/jao.2021.00206.
3. Maeda Y. Extracranial pseudoaneurysm arising from the internal carotid artery. Intern Med 2020; 59 (8): 1117–1118. doi: 10.2169/internalmedicine.4080-19.
4. Weisse U, Schramm S, Meissner M.Endovascular stent grafting for extracranial carotid artery pseudoaneurysms: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44 (6): 612–618. doi: 10.1016/j.ejvs.2012.08.024.
5. Galyfos G, Eleftheriou M, Theodoropoulos C et al. Open versus endovascular repair for extracranial carotid aneurysms. J Vasc Surg 2021; 74 (3): 1017.e5–1023.e5. doi: 10.1016/j.jvs.2021.04.038.
6. Ni L, Weng H, Pu Z et al. Open surgery versus endovascular approach in treatment of extracranial carotid artery aneurysms. J Vasc Surg 2018; 67 (5): 1429–1437. doi: 10.1016/j.jvs.2017.08.093.
7. Zhong YL, Feng JP, Luo H et al. Spontaneous internal carotid artery pseudoaneurysm complicated with ischemic stroke in a young man: a case report and review of literature. World J Clinical Cases 2022; 10 (22) : 8025 – 8033. doi: 10.12998/ wjcc.v10.i22.8025.
Nemáte účet? Registrujte sa
Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.
