Centralizace – specializace

Centralizací chirurgické péče se ve svém editorialu v Rohledech v chirurgii 1/2026 zabývá kolega Rejholec. Klade otázku, co zbude pro práci na chirurgických odděleních malých nemocnic. Sama centralizace, kdy by opět „všichni chirurgové dělali vše“ by byla pouhou redukcí počtu chirurgických pracovišť, a pokud by nebyla spojena se současnou specializací, nepřinesla by kvalitativní změnu a není předmětem následujících úvah. Že je postupná specializace kontinuální proces, jehož rychlost a kvalita závisí na mnoha okolnostech, je nepochybné. V článku kolegy Rejholce se dozvídáme, že podle studií vysokoobjemová chirurgie dosahuje „lepších léčebných výsledků, nižší mortality a menšího výskytu komplikací“. Ostatně snad každý z nás jako pacient bude vyhledávat právě takové specializované pracoviště.

Postupná centralizace –⁠ specializace je jistě cesta správným směrem. Které nemocné ale svěřit do péče specializovaných center? Na tuto otázku lze odpovědět sledováním vývoje chirurgie v naší zemi. Již v 50. letech minulého století začal systém atestací. Organizátoři zdravotnictví si byli vědomi toho, že ne všichni chirurgové, ať už ambulantní, či pracující na lůžkových odděleních, mohou v teoretické, ale zejména v praktické rovině ovládat to, co jsme nazývali všeobecnou chirurgií. A tak již v rámci této chirurgie vznikly dvě atestace a postupně se od všeobecné chirurgie oddělila kardiochirurgie, neurochirugie, hrudní chirurgie, dětská chirurgie atd. Všeobecná chirurgie zeštíhlela, došlo tedy k postupnému omezení onoho všeobecného. Dnes již chirurgové nemusí dávat celkovou anestezii a nemusí provádět urologické operace. To vše bylo náplní všeobecné chirurgie. V předmětném článku kolega Rejholec píše o běžné (standardní) chirurgii a vyslovuje obavy, že centralizace odvede část mladých chirurgů z malých nemocnic. Dalším konkurenčním místem pro malé nemocnice bude postupný rozvoj jednodenní chirurgie… Bohužel nelze definovat to, co si kdo představuje pod termínem běžná (standardní) chirurgie. Jak víme, různá pracoviště považují za běžné (standardní) to, co sami dělají, ale jinde na stejně velkých pracovištích se neprovádí. Navíc vývoj v čase se nedá zastavit a co je dnes běžné, nebylo běžné včera a nebude běžné ani zítra. Přece si nepředstavujeme všeobecnou chirurgii pouze jako základní břišní chirurgii a základy traumatologie, jak to bylo v minulosti. Tak které pacienty poslat výš či do center? Podle mého názoru ty, s jejichž onemocněním nemáme žádné nebo malé zkušenosti a pro jejichž léčbu nemáme příslušné vybavení.

Obava, že mladí chirurgové ve výcviku se nemohou naučit základnímu „chirurgickému řemeslu“ ve velkých centrech, je podle mého názoru i zkušeností v principu lichá, vždy záleží na lokální organizaci práce. Například i fakultní chirurgické kliniky mají přece vedle center svůj rajon, vzdělávají mediky, a tedy učí a provozují stejnou chirurgii jako oddělení v malých nemocnicích. Známe případy, kdy pacienti např. s akutní apendicitidou jsou posláni z fakultních nemocnic do regionálních?

Jak je to s transportem kritických pacientů vyžadujících, jak se v článku píše, „okamžitý chirurgický zákrok“? I zde došlo k vývoji. Dříve byl do malé sanitky naložen pacient v naději, že bude do nemocnice přivezen včas. Dnes je převoz kritického nemocného zajištěn sanitkou, která je ambulancí na kolech. Během transportu pokračuje diagnostika, zajištění vitálních funkcí, intubace, řízená ventilace, infuzní terapie a kontakt mobilem s nemocnicí, kam je nemocný vezen, aby bylo vše připraveno. V současné době má traumatologie centra pro pacienty v kritickém stavu vyžadující „vybrané výkony“. Tato centralizace –⁠ specializace se považuje za správný směr. V čem se liší traumatologie pohybového aparátu od viscerální chirurgie? Ostatně traumatologie je stále součástí chirurgie…

Bylo zrušeno dělení nemocnic do tří stupňů, byly zrušeny instituty okresních a krajských odborníků a dnes neexistuje povinnost převzít pacienta z nižšího pracoviště na vyšší, i když máme nemocnice prvního a druhého stupně, ale toto dělení se týká pouze postgraduálního výcviku mladých. Jsme svědky toho, že zejména akutní pacient je na žádost malého pracoviště často odmítán k přijetí na pracoviště „vyšší“. Takový překlad se mnohdy podaří na základě osobních kontaktů. Často nemůže být pacient nakonec přeložen z „kapacitních důvodů“ na vyšší, specializované  pracoviště.

Závěrem: je nepochybné, že postupující centralizace –⁠ specializace je cestou správným směrem, nepochybné ale je i to, že v současné době nelze omezit chirurgickou péči v regionálních nemocnicích. Základním požadavkem je dobrá spolupráce mezi centrálními a regionálními pracovišti. Bohužel schází legalizace této spolupráce. Ministerstvo zdravotnictví by po analýze stávající situace, a to minimálně z hlediska kvantitativního (kolik pacientů a s jakou  diagnózou se kde ošetří), mělo připravit ve spolupráci s odborníky organizaci a síť chirurgických pracovišť v následujících letech.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha