Akutní vyšetření k vyloučení poranění krční páteře u dospělých

Súhrn

Práce přináší stručný přehled současných informací a doporučení týkajících se akutního zobrazovacího vyšetření dospělých pacientů k vyloučení poranění krční páteře. Shrnuje možnosti prostého rentgenového vyšetření krční páteře, které je technicky náročné a jehož výtěžnost je nízká. Není proto již doporučováno. Výjimkou jsou lokality s nedostupným CT a pacienti, u kterých je kontraindikována expozice středními a vyššími dávkami ionizujícího záření. Plošně prováděné CT vyšetření krční páteře k vyloučení poranění má významný medicinský i finanční dopad. Byly proto zavedeny mezinárodně uznávané soubory kritérií NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) a CCR (Canadian C-spine Rule) zahrnující informace z anamnézy a vyšetření pacienta, které slouží k indikaci CT krční páteře k vyloučení traumatu. Oba systémy jsou popsány a srovnány. Dle některých doporučení a dle mínění autorů by jejich kombinace mohla ještě vylepšit jejich výsledky.

Klíčová slova:

trauma – krční páteř – zobrazovací metody

Úvod

Poranění krční páteře nejsou častá. Dle metaanalýzy 65 článků hodnotících 281 864 pacientů je jejich prevalence 3,7 % ze všech pacientů s úrazem [1]. Jejich následky ale mohou významně ovlivnit kvalitu a délku života pacienta. V akutní fázi může nesprávná imobilizace a opožděná diagnóza vést ke katastrofálnímu neurologickému poškození. Poranění C páteře jsou nejčastěji způsobena dopravními nehodami, pády, násilím způsobeným jinou osobou a sportovními úrazy. Dochází k nim jak působením nízké energie u „nevinných“ pádů, tak u high-energy úrazů, nejčastěji dopravních nehod. Ty jsou např. v USA zodpovědné za největší část (29,3 %) zlomenin C páteře, které se nejčastěji vyskytují na úrovni C2 (32,0 %) a C7 (20,9 %) [2]. Důležitou roli u poranění krční páteře hraje užití alkoholu či drog, které bylo zjištěno u 34 % poranění krční míchy [3].

Vyšetření pacientů s možným poraněním krční páteře je na denním i nočním pořádku chirurgických a traumatologických ambulancí i urgentních příjmů. U polytraumatizovaných či, lépe řečeno, triage-pozitivních pacientů je v rámci CT polytrauma protokolu (vyšetření spirálním CT od hlavy po pánev) zobrazení C páteře standardní. U ostatních pacientů jsou stran indikace zobrazovacích metod C páteře někdy rozpaky. Důvodem je na jedné straně snaha o precizní diagnostiku a na druhé straně obava z nemalé radiační zátěže pacienta při CT vyšetření C páteře.

Akutní zobrazovací metody

V principu je krční páteř považována za poraněnou, pokud to není vyloučeno. Prosté RTG vyšetření k vyloučení poranění má správně dle doporučení ATLS (Advanced Trauma Life Support) obsahovat předozadní a bočnou projekci celé C páteře od baze lební (C0) po obratel C7, který musí být zobrazen celý, plus projekci s otevřenými ústy na zobrazení dens axis. To je ale v praxi problematické, zejména bočná projekce celé C páteře je většinou nereálná i přes doporučení snímkování v tzv. plavecké pozici. V současnosti již použití prostého RTG zobrazení k vyloučení poranění C páteře není doporučováno [4]. Výjimkou jsou lokality s nedostupným CT a pacienti, u kterých je kontraindikována expozice středními a vyššími dávkami ionizujícího záření.

Místo RTG je doporučenou zobrazovací metodou k vyloučení traumatu C páteře multidetektorové CT zobrazující ­C0–­Th1 [4], dle BOAST (British Orthopedic Association) dokonce v rozsahu C0–Th4 [5,6]. Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) je doporučováno jako dodatečné při nejasnostech na CT, při nesouladu mezi neurologickým vyšetřením a CT nálezem a k zobrazení měkkých tkání, pokud to vzhledem k časové náročnosti vyšetření dovolí stav pacienta. Až na výjimky není MR metodou první volby k vyloučení poranění C páteře.

Vzhledem k tomu, že klinicky významná poranění krční páteře se vyskytují pouze přibližně u 3 % pacientů s krčním traumatem, tak ostatní pacienti často podstupovali „zbytečné“ zobrazovací vyšetření a radiační expozici [7,8]. Z ekonomického pohledu je tato relativně nízká diagnostická výtěžnost zobrazovacích metod spojena se značnými náklady a negativními dopady na zdroje zdravotnického systému [9,10]. Z medicínského pohledu je nutno brát v potaz ionizující záření při CT zobrazení C páteře, kterému je pacient vystaven, a zejména jeho vliv na radiosenzitivní tkáň štítné žlázy, často i přes absenci správné diagnostické indikace pro zobrazování [11].

Vylučovací kritéria

Z těchto důvodů byla sestavena vylučovací kritéria, jejichž uplatnění by mohlo lékařům pomoci diagnostikovat klinicky významná poranění C páteře a také snížit počet zbytečných zobrazovacích vyšetření [12]. Tato pravidla pomáhají při rozhodování o diagnostickém a léčebném postupu na základě nálezů z anamnézy a fyzikálních vyšetření a jednoduchých diagnostických testů [13–15].

Jedná se o kritéria Canadian C-spine Rule (CCR) [16] a National Emergency X-Radiography Utilization Study ­(NEXUS) [17], která jsou určena pro postup u pacientů s tupým poraněním. Oba principy byly vyhodnoceny v průběhu let v mnoha studiích a v současné době jsou tato kritéria doporučována ve směrnicích jako přístup k pacientům s možným poraněním krční páteře [18–20].

National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)

Kritéria NEXUS k vyloučení poranění krční páteře byla zavedena v roce 1998 a byla definována jako spolehlivý předběžný screeningový nástroj pro poranění krční páteře [17]. Podle těchto kritérií nemůže být vyloučeno poranění C páteře, je-li přítomen jeden z uvedených příznaků:

• citlivost zadní strany krku ve střední čáře;
• změněný duševní stav;
• fokální neurologický deficit;
• známky intoxikace drogami nebo alkoholem;
• přítomnost jiného zranění, které je považováno za dostatečně bolestivé, aby odvedlo pozornost od bolesti krku.

Není-li přítomna žádná z uvedených podmínek, považuje se riziko poranění C páteře u pacienta jako nízké a není indikováno zobrazovací vyšetření. V případě intoxikace může být někdy použit postup observace a po zlepšení spolupráce opakování klinického vyšetření. Některé guidelines doporučují považovat onemocnění páteře v anamnéze za potencionální prekurzor poranění C páteře [21].

Specifikace jednotlivých bodů:

Citlivost střední linie krční páteře

Je přítomna, pokud je bolest vyvolána při palpaci zadní střední linie krční páteře od zátylku k výběžku prvního hrudního obratle nebo pokud je bolest hlášena při palpaci kteréhokoli krčního trnového výběžku.

Změněný duševní stav

• Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 14;
• dezorientace v čase, místě, osobě nebo událostech;
• neschopnost zapamatovat si tři věci po dobu 5 min;
• opožděná nebo nepřiměřená reakce na vnější podněty.

Fokální neurologický deficit

• Jakýkoli neurologický deficit hlášený pacientem nebo vyvolaný vyšetřujícím.

Důkaz intoxikace

• Nedávná anamnéza intoxikace nebo požití omamných látek hlášené pacientem nebo pozorovatelem;
• důkaz intoxikace při fyzikálním vyšetření, jako je zápach alkoholu, nezřetelná řeč, ataxie, dysmetrie nebo jiné cerebelární nálezy;
• chování odpovídající intoxikaci;
• testy tělesných sekretů jsou pozitivní na přítomnost drog (mimo jiné alkoholu) ovlivňujících duševní bdělost.

Bolestivé poranění odvádějící pozornost od poranění krku

Jakýkoli stav, o kterém se klinický lékař domnívá, že vyvolává bolest dostatečnou k tomu, aby odvedla pozornost pacienta od poranění krční páteře. Příklady mohou zahrnovat: jakoukoli zlomeninu dlouhé kosti, významné viscerální poranění, rozsáhlou tržnou ránu, větší kontuze nebo drtivé poranění, rozsáhlé popáleniny, jakékoli jiné poranění způsobující akutní funkční poruchu.

Postup dle NEXUS znázorňuje schéma 1.

Canadian C-spine Rule (CCR)

CCR bylo poprvé představeno v roce 2001 jako vysoce citlivé pravidlo použitelné při pohotovosti pro stabilní pacienty s traumatem, které by mohlo významně snížit neefektivitu při používání rentgenového vyšetření C páteře na odděleních urgentního příjmu [15]. Je určeno pro stabilní pacienty starší 16 let s GCS = 15.

CCR zahrnuje tři vysoce rizikové faktory u pacientů při plném vědomí, které vyžadují zobrazovací vyšetření krční páteře:

• věk ≥ 65 let;
• nebezpečné mechanizmy poranění;
• senzorický neurologický deficit.

Za nebezpečný mechanizmus poranění se považuje: pád z výšky > 3 stopy (90 cm) / 5 schodů, působení axiální síly na hlavu (např. skoky po hlavě), autonehody – při vysoké rychlosti (> 100 km/hod), převrácení nebo katapultáži z vozidla, poranění při používání rekreačních motorových vozidel, úrazy na jízdním kole.

Zahrnuje pět nízce rizikových faktorů umožňujících bezpečné posouzení rozsahu pohybu:

• jednoduchý náraz zezadu při autonehodách;
• schopnost sedět;
• ambulantní pacient;
• opožděný nástup bolesti krku (ne okamžitě po úrazu);
• citlivost krku, ale nepřítomnost citlivosti ve střední linii krční páteře.

Pokud pacient s nízce rizikovým faktorem není schopen otočit krk do úhlu 45° vpravo a vlevo, je nutné provést zobrazovací vyšetření [10,17].

Jednoduchý zpětný náraz při autonehodách nezahrnuje: vtlačení do protijedoucího vozidla, srážku s autobusem nebo velkým nákladním vozidlem, převrácení vozidla, srážku s vozidlem jedoucím vysokou rychlostí.

Postup dle CCR znázorňuje schéma 2.

CCR nebo NEXUS

Obě tato klinická rozhodovací pravidla jsou evidence-based (založena na důkazech) a otázka, které z nich je vhodnější, je předmětem diskuze. Podle většiny článků má CCR sice větší senzitivitu, ale menší specifitu, takže vede více k falešně pozitivním nálezům a nesnižuje tolik počet CT vyšetření, jak je požadováno. Pro NEXUS při rozsáhlé analýze vyšlo negative predictive value 99,8 % a senzitivita 99,0 %, což jej řadí do nejvyšší kategorie doporučení pro poranění krku [22]. Senzitivita CCR byla referována dokonce jako 100% [4].

Ačkoli pro kombinaci těchto kritérií při „spinální clear­ance“ (rozhodování o nutnosti znehybnění a zobrazovacího vyšetření krční páteře) neexistuje důkazní základna, Britská traumatologická společnost [23] a Eastern Association for the Surgery of Trauma [12] doporučují, aby se hodnocení pohybu krku podle CCR používalo jako doplnění hodnocení NEXUS.

Závěr

I když poranění krční páteře nejsou častá, jejich následky mohou být velice závažné. Je proto nutná maximální snaha o včasnou diagnostiku a léčbu. Zatímco u triage-pozitivních pacientů je diagnostický postup celkem standardní, u ostatních pacientů občas panují určité rozpaky. V současnosti je, až na výjimky, za zobrazovací metodu k vyloučení poranění C páteře u dospělých pacientů doporučované CT v rozsahu C0–Th1. Je ale nutné předcházet „zbytečnému“ nadužívání CT s jeho důsledky jak ekonomickými, tak zdravotními. Tomu pomáhá důsledné a pečlivé vyšetřování pacientů a uplatnění kritérií k hodnocení možnosti poranění C páteře NEXUS a CCR či jejich kombinace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.