Takotsubo syndrom po perforaci sigmatu

Súhrn

Úvod: Takotsubo syndrom se prezentuje náhlým vznikem symptomů podobajících se akutnímu koronárnímu syndromu s typickou tranzitorní poruchou kinetiky myokardu. Při sekundární formě onemocnění jsou iniciální potíže pacienta extrakardiální.

Kazuistika: Sedmašedesátiletá pacientka s anamnézou ischemické choroby srdeční podstoupila urgentní Hartmannovu resekci pro perforaci sigmatu při klostridiové kolitidě. Dva dny po primární operaci při operační revizi pro jinou patologii došlo u pacientky ke kardiorespiračnímu selhání. Pro elektrokardiografový nález nově vzniklé blokády levého Tawarova raménka a echokardiografický obraz rozsáhlé lokální poruchy kinetiky s těžkou systolickou dysfunkcí levé srdeční komory byla nemocná s podezřením na akutní koronární syndrom indikována k selektivní koronarografii; ta neprokázala postižení věnčitých tepen. Po stanovení diagnózy Takotsubo syndromu byla pacientka úspěšně zaléčena s postupným odezněním symptomů a normalizací funkce levé srdeční komory.

Závěr: Takotsubo syndrom je diagnózou, která může být pro pacienta potenciálně fatální a měla by být součástí diferenciálně diagnostické rozvahy i u chirurgických pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom. Při správně nastavené terapii dochází k vymizení symptomů tohoto onemocnění bez funkčních a morfologických následků.

Klíčová slova:

klostridiová kolitida – sepse – operace – akutní koronární syndrom – Takotsubo syndrom

Úvod

Takotsubo syndrom (TTS; kardiomyopatie Takotsubo, syndrom zlomeného srdce) je charakterizován náhle vzniklou přechodnou systolickou dysfunkcí většinou levé srdeční komory (LK) s typickým obrazem akineze či dyskineze nejčastěji apikálních a středních segmentů při současné hyperkinezi segmentů bazálních. Příčina onemocnění zatím není známa. Spouštěcím faktorem (tzv. triggerem) bývá emoční nebo fyzický stres spojený s produkcí katecholaminů. Zmiňována je neuromyokardiální interference. Průběh je většinou benigní, pokud je komplikován srdečním selháním nebo arytmiemi, může být i fatální. V 90 % případů postihuje postmenopauzální ženy [1].

Diagnóza TTS je založena na zhodnocení subjektivních obtíží vč. přítomnosti spouštěcího faktoru, objektivních příznaků a zejména výsledků vyšetřovacích metod. Základní diagnostická kritéria pro TTS ukazuje tab. 1 [1]. V praxi jsou užívána diagnostická kritéria Mayo Clinic či skórovací systém InterTAK Diagnostic Score (tab. 1) [1].

V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit akutní koronární syndrom (AKS), akutní myokarditidu, feochromocytom nebo intoxikaci kokainem.

Přesné patofyziologické mechanizmy TTS nejsou známy. Dle řady autorů dochází k rozvoji TTS v návaznosti na emoční či fyzický stresor s následnou aktivací sympatiku a masivním nárůstem hladiny katecholaminů a neuropeptidů v krevní plazmě. Jejich působení na myokard vede k protrahované vazokonstrikci koronární mikrocirkulace, která je považována za hlavní příčinu reverzibilní systolické dysfunkce LK [1,2].

Primární forma TTS (pacient primárně přichází pro kardiální potíže) postihuje především ženy ve věku nad 55 let, a to asi 5× častěji než pacientky mladší a 10× častěji než muže [1,3,4]. U sekundární formy TTS (primární příčina potíží je extrakardiální) není tato genderová ani věková preference přítomna [4].

Mezi kauzální fyzické spouštěče (tzv. triggery) patří např. subarachnoidální krvácení, porod, gastrointestinální krvácení, feochromocytom, sepse, šokový stav či rozsáhlý operační výkon [1,5]. TTS se může objevit kdykoliv během perioperačního období i následné pooperační péče [5]. Dle předpokladu je TTS zodpovědný za 1–3 % případů (5–6 % u žen), které se manifestují jako akutní infarkt myokardu s ST elevacemi.

Prognóza TTS je relativně příznivá, více než 90 % pacientů dosáhne plné úpravy funkce LK do 1–4 týdnů od nástupu symptomů [1]. Letalita dosahuje 4–5 %, kdy k úmrtí pacienta dochází nejčastěji následkem srdeční zástavy nebo srdečního selhání [5]. U 10 % pacientů může dojít k relapsu TTS [1]. Incidence TTS v perioperačním období činí 1 na 6 700 chirurgických intervencí [6].

V této kazuistice popisujeme případ sekundární formy TTS, který se rozvinul u pacientky v septickém stavu po rozsáhlé břišní operaci.

 

Kazuistika

Sedmašedesátiletá pacientka byla akutně přijata pro sepsi způsobenou klostridiovou kolitidou komplikovanou akutním selháním ledvin prerenální etiologie. Iniciálním vyšetřením byla zjištěna hypotenze (TK 77/42 mmHg), tepová frekvence (TF) 70/min, tělesná teplota 36,6 °C, SpO₂ 93 %. Pacientka vstupně nejevila známky šokového stavu ani nevyžadovala oběhovou podporu. Laboratornímu nálezu dominovaly následující patologické hodnoty: leukocyty 41,03 × 10⁹, hemoglobin 99 g/l, CRP 276 mg/l, prokalcitonin 1,03 μg/l, urea 33,7 mmol/l, kreatinin 312 μmol/l, laktát 1,2 mmol/l.

Osobní anamnéza pacientky zahrnovala arteriální hypertenzi, stop kuřáctví a ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Pět měsíců před rozvojem nynějšího onemocnění pacientka podstoupila vícenásobný aortokoronární bypass (coronary artery bypass graft –⁠ CABG) komplikovaný hojením sternotomie s nutností využití podtlakové terapie (negative wound pressure therapy –⁠ NPWT). Po revaskularizaci byla echokardiograficky potvrzena dobrá systolická funkce LK s ejekční frakcí (EF) 50–55 %. Generalizovaná ateroskleróza postihovala i velkou část tepenného řečiště s četnými stenózami končetinových, subrenálních a pánevních tepen a obou karotid. Pacientka chronicky užívala duální anti­agregační terapii (kyselina acetylsalicylová + clopidogrel), betablokátor (metoprolol-sukcinát) a statin (atorvastatin).

Po zahájení infuzní a antibiotické léčby (mj. vankomycin 1 000 mg 4× denně intravenozně) se 4. hospitalizační den stav pacientky zkomplikoval spontánní perforací sigmatu. Pro perforační náhlou příhodu břišní byla urgentně operačně revidována břišní dutina s nálezem hnisavé peritonitidy a ischemického pruhu sigmatu se třemi bodovými perforacemi. Byla provedena Hartmannova resekce s vyvedením terminální kolostomie a dutina břišní byla dočasně uzavřena pomocí podtlakového systému (vacuum assisted laparostoma) s řízeným podtlakem –50 Torr. Při následné komplexní terapii septického stavu postupně regredovala nutnost katecholaminové podpory oběhu noradrenalinem až na dávku 0,1 ug/kg/min. Dva dny po břišní operaci podstoupila pacientka plánovanou operační revizi k výměně NPWT, během níž došlo k progresi kardiorespiračního selhání s postupným nárůstem potřeby oběhové podpory a rozvojem kombinovaného kardiogenního a septického šoku. Perioperační EKG záznam v závěrečné fázi operace ukázal nově vzniklý blok levého Tawarova raménka. Po­operačně provedená echokardiografie ozřejmila těžkou systolickou dysfunkci hraničně dilatované LK s EF ­20–25 % při difuzní poruše kinetiky myokardu s maximem na hrotu a přilehlých částech všech stěn a s lepší kinetikou bazálních segmentů. S podezřením na akutní koronární syndrom byla pacientka indikována k emergentní selektivní koronarografii (SKG).

Katetrizace neprokázala nové postižení nativního koronárního řečiště, našité bypassy byly průchodné. AKS byl vyloučen. Po stanovení diagnózy TTS (typický echokardiografický obraz) byla léčba vedena se snahou o maximální možnou redukci katecholaminové podpory oběhu, ponechán byl noradrenalin. Při zavedené léčbě se stav postupně lepšil a pacientka byla extubována 3. den po operační revizi. Klostridiová kolitida, nitrobřišní i močová infekce byly cíleně antimikrobiálně zaléčeny (vankomycin, piperacilin-tazobactam a tigecyklin). Po 4 dnech byla do medikace přidána nízká dávka betablokátoru, katecholaminová podpora byla následující den vysazena a od 10. dne bylo možné do medikace přidat ACE inhibitor (inhibitory acetylcholinesterázy). Operační rána byla resuturována 8. den po primární operaci. Došlo k normalizaci renálních parametrů, po přechodu z kombinované výživy na plně enterální byla obnovena pasáž gastrointestinálním traktem do stomie. Byla zahájena rehabilitace a pacientka následně přeložena na standardní oddělení. Další průběh hospitalizaci byl komplikován pravostrannou pneumonií sanovanou antibiotickou léčbou. Stav nemocné se dále zlepšoval, nevyskytly se stenokardie, palpitace ani poruchy rytmu. Pacientka byla postupně plně realimentována a v dobrém stavu byla propuštěna do domácí péče 35. hospitalizační den. Při dimisi byl dle EKG přítomen sinusový rytmus s normalizací převodních intervalů; blok levého Tawarova raménka zcela vymizel.

V histopatologickém vyšetření resekátu sigmatu byl zachycen dobře diferencovaný adenokarcinom pT1N0. Pro dostatečnou onkologickou radikalitu a absenci vzdálené generalizace byla pacientka zařazena do dispenzární péče.

S odstupem 10 měsíců byla pacientka při kontrole v dobrém stavu a bez subjektivních obtíží, echokardiograficky byla ověřena normální systolická funkce LK s EF 60 %. Pro symptomatický sick sinus syndrom byl implantován trvalý kardiostimulátor.

 

Diskuze

Kazuistika popisuje rozvoj sekundární formy TTS u pacientky, jejíž zdravotní problém byl původně extrakardiální. Zpětně je nápadná kumulace stresorů (tzv. triggerů) před rozvojem akutní ataky TTS –⁠ klostridiová kolitida, sepse, peritonitida, renální selhání, podávané léky (mj. antibiotika, katecholaminy, anestetika), břišní operace, reoperace k výměně NPWT, zjištěná malignita střeva. Takové nahromadění jednotlivých patologií představuje potenciál pro vznik TTS (tab. 1) [1,7].

Neexistují všeobecně uznávaná doporučení managementu TTS v perioperačním období. Důležitý je časový vztah TTS a operačního výkonu (vč. úvodu do anestezie) a to, zda se jedná o výkon urgentní, či elektivní. V případě elektivní operace je nutno výkon odložit a realizovat až po normalizaci klinického stavu. Dle Hessela et al. u 3–23 % pacientů došlo k rozvoji TTS v souvislosti s operačním výkonem buď v průběhu anestezie, nebo v pooperačním období [8]. V den operace je důležité omezit stresové situace, které by mohly vést ke zvýšení hladin cirkulujících katecholaminů, a indikovat efektivní předoperační anxiolýzu kombinací psychologického přístupu s farmakologickým [9].

Dalším důležitým faktorem je typ zvolené anestezie. Regionální anestezie, ať samotná, nebo kombinovaná s anestezií celkovou, by měla být pečlivě uvážena pro svůj vliv na autonomní nervový systém. Velký význam má její kombinace s analgetickou terapií v kontrole intraoperační i pooperační bolesti, stejně jako v redukci potencionálního stresoru [5,9].

Pokud operaci nelze odložit, je nezbytné posouzení klinického stavu kardiologem. Vyšetření zahrnuje EKG, transtorakální echokardiografii (TTE), odebrání kardiomarkerů a dalších laboratorních parametrů ke zhodnocení vnitřního prostředí. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit především akutní koronární syndrom. Dle výsledků může být indikována selektivní koronarografie. Doporučeno je provedení skiagramu hrudníku či ultrazvuku plic k vyloučení městnání případně plicního edému jako vážné komplikace TTS [5].

I v urgentní a neodkladné situaci je nutná úvaha o druhu anestezie a podávaných léčiv. Anestetika musí být volena tak, aby minimalizovala depresi myokardu a zaručila vynikající analgetický plán s cílem snížit stres a následné uvolnění katecholaminů. Standardem je využití invazivní monitorace ke kontinuální kontrole hemodynamiky pacienta zahrnující arteriální linku, centrální žilní katetr umožňující mj. podávání vazoaktivních látek, monitoraci diurézy. Opomenout nelze ani polohu pacienta při operačním výkonu, která může mít na hemodynamiku podstatný vliv [9].

Pokud se známky stresové kardiomyopatie projeví při úvodu do anestezie, je třeba výkon ukončit a odložit [5]. V opačném případě může TTS vést k výraznému zvýšení perioperační morbidity a mortality. Výjimku představují pouze neodkladné, život zachraňující výkony, kdy je nutné operační výkon provést pod vedením zkušeného anesteziologa, ideálně erudovaného v oblasti kardioanestezie.

U TTS neexistuje jednotné terapeutické doporučení. Pacienti by měli být hospitalizováni na intenzivním lůžku k zajištění monitorace a možnosti rychlé a adekvátní reakce na případné komplikace. Farmakologická léčba je individuální a řídí se tíží srdečního selhání, výskytem komplikací, vč. přítomnosti obstrukce výtokového traktu LK (left ventricular outflow tract obstruction –⁠ LVOTO). Léčba srdečního selhání probíhá dle standardních doporučení s výjimkou nemocných s LVOTO, u nichž je třeba vyloučit hypovolémii a vyvarovat se podávání vazodilatačních a inotropních léčiv, ale i diuretik [1]. Léčba arytmií je individuální dle typu diagnostikované poruchy srdečního rytmu. Při přetrvávající významné bradykardii (např. AV blokádě vyššího stupně) je ojediněle nutné zavedení dočasné kardiostimulace nebo implantace trvalého kardiostimulátoru. Komorové arytmie bývají přítomny v akutní fázi a nejsou k dispozici důkazy pro indikaci implantace implantabilního kardioverter-defibrilátoru v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti [1].

Při nutnosti oběhové podpory farmaky je obecně doporučeno vyhnout se vazopresorům a inotropikům, protože interferují s patofyziologickými mechanizmy TTS. Katecholaminy (adrenalin, dopamin a dobutamin), stejně jako milrinon, zvyšují spotřebu kyslíku. Naopak levosimendan jako kalciový senzitizér zlepšuje kontraktilitu myokardu, aniž by –⁠ oproti předchozím látkám –⁠ zvýšil hladinu nitrobuněčného vápníku. Senzitizuje myocytární kontraktilní proteiny (zejména troponin C) k intracelulárním Ca²⁺ iontům (pozitivně inotropní efekt) a stimuluje otevření ATP dependentních K⁺ kanálů v buňkách hladké svaloviny cév.

Při nutnosti inotropní podpory je levosimendan perspektivním farmakem. Dalším využitelným, ale rozporuplným léčivem je noradrenalin, který vzhledem ke svým stimulačním účinkům na α i β adrenergní receptory má kromě pozitivně inotropní aktivity i vazokonstrikční efekt na arteriální i venózní řečiště, čímž zvyšuje preload a afterload [1,5]. Po jeho podání byly popsány případy LVOTO, ale i rozvoj akutní ataky [5,7]. Přesto je při TTS noradrenalin preferovaným vazopresorem především při hypotenzi a potřebě zajištění systémové perfuze. Oproti jiným katecholaminům je jeho afinita k β adrenergním receptorům nižší, a nižší je tedy i riziko rozvoje LVOTO. Noradrenalin proto zůstává lékem volby v případě nutnosti katecholaminové podpory.

U hemodynamicky kompromitovaných pacientů je důležité posoudit přítomnost LVOTO. Je-li obstrukce ve výtokovém traktu přítomna, jsou inotropika kontraindikována. Při hypotenzi způsobené primárně LVOTO je vhodné podání betablokátorů (a zajištění dostatečné volemie). Ty snižují kontraktilitu srdeční báze (obecně hyperkontraktilních segmentů) a usnadňují diastolické plnění LK. Oba tyto účinky snižují gradient v LVOTO [5]. Je doporučeno podání krátkodobě působícího, a tedy dobře titrovatelného esmololu (nebo landiololu) [1,5]. Betablokátory jsou obecně kontraindikovány při akutním srdečním selhání s nízkou EF LK, hypotenzí či bradykardií a s jejich nasazením je nutno vyčkat do stabilizace stavu.

Při rozvoji kardiogenního šoku (zvláště refrakterního k farmakoterapii) je indikováno zavedení krátkodobé mechanické podpory –⁠ intraaortální balónkové kontrapulzace (IABK), Impelly nebo extrakorporální membránové oxygenace (ECMO). V přítomnosti LVOTO by IABC neměla být používána pro možnost zhoršení hemodynamiky. Mechanická podpora může zajistit snížení dávek exogenních katecholaminů [5].

U pacientů s EF LK pod 30 % nebo v případě rozsáhlého apikálního postižení je ke zvážení preventivní antikoagulační léčba. U nemocných s přítomným trombem v LK se doporučuje antikoagulace do normalizace funkce LK a vymizení trombu, obvykle po dobu 3 měsíců [1].

TTS by měl mít pevné místo v diferenciálně diagnostické rozvaze bolestí na hrudi s výskytem nově vzniklých ischemických změn na EKG, nově vzniklé systolické dysfunkce levé komory či srdečního selhání, a to i v operačních oborech a ane­steziologii. To ukázal i případ naší pacientky se sekundární formou onemocnění, která ve vážném klinickém stavu podstoupila operační revizi břišní dutiny pro perforaci sigmatu a následnou plánovanou výměnu NPWT. Klíčová pro finálně příznivý průběh byla včasná diagnostika patologie kardiologem a kvalitní interdisciplinární přístup při vedení léčby.

 

Závěr

Akutní ataka TTS se může rozvinout kdykoliv během perioperačního období. V těchto situacích může být klinický obraz modifikován účinkem anestezie i hemodynamickými změnami souvisejícími se samotným operačním výkonem. Právě v chirurgických oborech a intenzivní medicíně mohou být pacienti opakovaně vystaveni vyvolávajícím stresorům a podnětům –⁠ triggerům vedoucím k rozvoji tohoto syndromu [5, 12]. Proto je třeba na tuto patologii aktivně myslet. Prognóza je obecně příznivá, u více než 90 % pacientů dochází k úpravě stavu. TTS může vést i k obrazu těžkého srdečního selhání, a jeho význam proto nelze podcenit ani u chirurgických pacientů. S přibývajícími zkušenostmi s touto diagnózou a porozuměním patofyziologické podstatě se zefektivnila diagnostika i léčba, nicméně jednotné doporučené postupy zatím chybějí. Farmakologická léčba je individuální a řídí se tíží srdečního selhání a přítomnými komplikacemi. Pro vznik jednotných a uznávaných doporučení pro management léčby TTS v perioperačním období je třeba analýza dat získaných z kontrolovaných randomizovaných klinických studií týkajících se této problematiky.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.