Autoři: A. Ferko Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 6, s. 295-296. Kategorie: Editorial
Odstranění části nebo celého konečníku s přilehlou tukovou a lymfatickou tkání, mezorektem, tzv. totální mezorektální excize (TME), patří ke standardním postupům v léčbě karcinomu rekta. Zavedení techniky TME vedlo ke snížení lokální recidivy u karcinomu rekta o 15–20 % a tento důležitý fakt byl dobře zdokumentovaný v odborné literatuře.
Pokud TME je akceptovanou léčebnou metodou pro karcinom rekta dolní a střední třetiny, je zřejmé, že hodnocení jenom distálního okraje resekátu je v současnosti již nedostatečné. O TME často mluvíme a často také píšeme, ale ještě častěji nejsme schopni tento výkon zdokumentovat tak, aby byl klinicky využitelný a doložitelný. Co vlastně charakterizuje radikalitu resekčního výkonu ve smyslu TME? Kromě těch standardních ukazatelů – TNM stadium onemocnění, distální, respektive proximální resekční okraj – je to zejména cirkumferentní okraj (CRO) neboli z angličtiny circumferential margin (CRM) a kompletnost mezorektální excize.
Zkusme se pozastavit u prvního ukazatele. Cirkumferentní okraj vyjadřuje nejmenší radiální vzdálenost obvodové resekční linie od okraje nádoru. Studie potvrzují, že pozitivní patologický cirkumferentní okraj (pCR0+) je spojený s významně vyšším výskytem lokální recidivy, a také horší prognózou pacientů. Je silným prediktivním faktorem, a to jak u skupiny pacientů podstupujících TME samotnou, TME po neodjuvantní léčbě s odpovědí, ale také bez odpovědi na léčbu. Ukazuje se, že pCRO může být silnějším prediktivním faktorem rekurence onemocnění než samotné T stadium onemocnění.
Jak má být pCRO široký? Za optimálně radikální někteří považují pCRO > 3 mm, nebo > 2 mm, nicméně obecná shoda panuje na tom, že pCRO > 1 mm je dostačující. Pozitivita CRO může být různého charakteru. Přímo v oblasti nádoru, v oblasti postižených lymfatických uzlin mezorekta nebo oblasti satelitních ložisek (Obr. 1) nebo v místě vaskulární invaze. Asi druhou nejčastější je nodální pozitivita pCRO. Znamená to, že chirurg se dostal vedením své resekční linie do nádorem postižené uzliny v mezorektu.
Obr. 1. Příčné řezy resekátem rekta u muže ypT3, ypN2, ypM0 s negativním ypCRO, kvalita mezorektální excize: kompletní V mezorektu jsou patrna satelitní ložiska. Fig. 1: Resected specimen of rectum. Male patient ypT3, ypN2, ypM0 negative ypCRM. Complete mesorectal excision Satelite tumors are present in the mesorectum.
Druhým, a ne méně důležitým aspektem radikality je kvalita TME. Zjednodušeně řečeno, jde o to, zda chirurg odstranil mezorektum v celku a bez trhlin. Proč je to důležité? Mezorektum je tuková tkán obsahující regionální lymfatické uzliny, cévy a nervy, kterými se nádor může šířit. Invaze do této tkáně může být invazí do nádoru se všemi negativními důsledky.
Hodnotíme, zda mezorektum bylo odstraněno v celku a zda neobsahuje trhliny. Rozlišujeme tři stupně kvality TME. Kompletní excize znamená celistvé mezorektum s pozvolným přechodem ke stěně distálního rekta směrem k transekční linii, bez trhlin v mezorektální fascii (Obr. 2). Částečně kompletní excize znamená nehluboké trhliny do 5 mm, které nedosahují muscularis propria, a konečně nekompletní excize znamená potrhané mezorektum až na svalovou vrstvu.
Obr. 2. Diagnosticko-léčebná sekvence Vlevo MRI pacienta s lokálně pokročilým nádorem střední části rekta cTc, 3N1, cM0. Uprostřed makrofotografie resekčního výkonu, kvalita excize: kompletní, vpravo příčné řezy identifikující nádor: pT3, ypCRO negativní. Fig. 2: MRI of localy advanced rectal cancer in a male patient cT3, cN1, cM0 (left) The macrophotography of resected specimen, mesorectal excision quality: complete. Axial sections of specimen in the same patient: ypT3, ypCRM negative.
Je dobře zdokumentováno, že nekompletní mezorektální excize je nezávislým faktorem spojeným s vyšším výskytem lokální recidivy a často koreluje s pozitivním pCRO. Oba faktory jsou spojené s významně vyšším výskytem lokální recidivy a celkovou horší prognózou pacienta.
Jak dostat uvedené informace a data do klinické praxe? Vyžaduje to jiný přístup ve vnímání radikality chirurgem a jiný metodický přístup ke zpracování resekátu patologem. Hodnocení pCRO a kvality ME má svou makroskopickou a mikroskopickou část, která stojí na pečlivé fotografické dokumentaci celého resekátu (Obr. 3).
Obr. 3. Resekát rekta u ženy Makrofotografie z ventrálního (vlevo) a dorzálního pohledu (uprostřed). Příčné řezy mezorektem u stejné pacientky. Mezorektum nedosahuje takové šíře jako u muže, navíc má nepravidelný tvar. Fig. 3: Resected specimen of female rectum Macrophotography of the specimen from ventral aspect (left) and dorsal aspect (midle). Axial sections of specimen in the same patient. Mesorectum is not so wide, as in male patiens and a circumferential margin is typicaly irregular.
Co máme očekávat v hodnocení resekátu od patologa? Možná nejlepší bude vzorový příklad pacienta s diagnózou C20 po neoadjuvantní CHRT, který podstoupil resekci rekta a TME.
Závěr histopatologického prokolu: ypT3, ypN1a (12/1), ypM0, distální okraj 20 mm, CRO negativní (10 mm), kvalita exize 2 (částečně kompletní), angioinvaze (+), perineurální šíření (+). Nezávislý odborník, patolog, vystavuje certifikát radikality nebo neradikality vašeho výkonu. Detailní znalost radikality chirurgického výkonu a její klinický dopad, zejména u vlastní skupiny pacientů, je základem dobré onkochirurgie.
Pohled na radikalitu resekčních výkonů skrze okno cirkumferentního okraje nebo kvality TME může být zcela odlišný než jenom pohled klasický přes kritérium distálního resekčního okraje.
Tuto realitu nám dokreslují i data z hradeckého registru pro C20. Ze 161 resekčních výkonů provedených od ledna 2011 do konce roku 2012 podstoupilo 114 pacientů resekci s anastomózou, z toho 95 pacientů s distálním okrajem > 1 cm. Mohli bychom konstatovat, že šlo o resekce radikální. Když však budeme analyzovat u této skupiny pCRO, tak dalších 11 (12 %) pacientů má (y)pCRO ≤ 1 mm. Podobně je to při analýze kvality TME. Z 95 radikálních resekcí bylo 13 (14 %) resekčních výkonů hodnoceno jako nekompletní mezorektální excize.
V současnosti byl zahájen projekt implementace aspektů hodnocení kvality resekátu rekta na několika pracovištích 2. chirurgická klinika FN Motol, chirurgická klinika FN Hradec Králové, chirurgická klinika FN Olomouc, chirurgická klinika FN u svaté Anny Brno, chirurgická klinika FN Brno Bohunice, chirurgická klinika ÚVN Praha. Projekt byl podpořen grantem IGA MZ.
Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.
Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
e-mail: ferko@fnhk.cz
Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova
Nemáte účet? Registrujte sa
Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.
