Endoskopická transnazální chirurgie selární oblasti

Súhrn

Cíl práce:
V práci jsou prezentovány naše zkušenosti s endoskopickou technikou a výhody mezioborové spolupráce při endoskopickém přístupu k lební bazi.

Materiál a metoda:
Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti operovaní pro intrakraniální patologii transnazálním endoskopickým přístupem v Centru endoskopické chirurgie lební baze FN Ostrava. Pacienti byli k operaci indikováni neurochirurgem, přístupová cesta k nádoru a vhodnost endoskopického přístupu byla zhodnocena otorinolaryngologem.

Výsledky:
Od ledna 2008 do ledna 2011 bylo provedeno 105 operací pro patologii v oblasti přední lební jámy transnazálním endoskopickým přístupem.

U 90 pacientů se jednalo o adenom hypofýzy (83 adenomů afunkčních a 7 funkčních). Pro non-pituitární léze bylo operováno 15 pacientů (3x meningeom, 6x kraniofaryngeom, 1x epidermoidní cysta, 1x metastáza v selární krajině, 2x cysta Rathkeho výchlipky, 2x dermoidní cysta). U 83 pacientů s afunkčními adenomy hypofýzy byla dle kontrolní MR radikální resekce u 67 pacientů (80 %), u zbylých 17 pacientů byla exstirpace parciální (20 %). Z celkem 15 non-pituitárních lézí byla radikální exstirpace provedena u 11.

Závažné komplikace byly pozorovány u 8 pacientů (4x pooperační likvorea, 3x diabetes insipidus, 1x pseudoaneurysma a. carotis), mortalita byla nulová. Nepozorovali jsme pooperační zhoršení zraku.

Závěr:
Endoskopický transnazální přístup je přístupem minimálně invazivním, který umožňuje řešit nejen adenomy hypofýzy, ale i další patologie v selární oblasti.

Klíčová slova:
transnazální endoskopická chirurgie lební baze, nádory selární oblasti.

ÚVOD

Endoskopický transnazální přístup je všeobecně akceptovaným přístupem v řešení hypofyzárních nádorů (1, 2, 7, 8). Výhodou endoskopického přístupu je lepší přehled v operované oblasti a podle některých autorů je tento přístup zatížen menším počtem „intranazálních“ komplikací ve srovnání s transnazálním mikroskopickým přístupem (4, 10). Endoskopickým transnazálním přístupem je možné operovat nejen adenomy hypofýzy, ale po zvládnutí techniky i ostatní non-pituitární léze, a to i při jejich supraselární či paraselární propagaci.

V práci jsou prezentovány naše zkušenosti s endoskopickou technikou a výhody mezioborové spolupráce při endoskopickém přístupu k lební bazi.

MATERIÁL A METODA

Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti operovaní pro intrakraniální patologii transnazálním endoskopickým přístupem v Centru endoskopické chirurgie baze lební FN Ostrava v době od ledna 2008 do prosince 2011.

Indikace k operaci, předoperační vyšetření

Pacienti byli k operaci indikováni neurochirurgem, přístupová cesta k nádoru a vhodnost endoskopického přístupu byla zhodnocena otorinolaryngologem.

U všech pacientů bylo předoperačně provedeno endokrinologické vyšetření ke stanovení hormonální aktivity nádoru a oční vyšetření se zhodnocením perimetru v případě nádorů hypofýzy a supraselárních nádorů. Všichni pacienti byli předoperačně vyšetření pomocí MR a CT mozku, nálezy byly pak sfúzovány a použity pro peroperační bezrámovou navigaci (Medtronic, Stealth Station).

U každého pacienta bylo provedeno předoperační ORL vyšetření, včetně nosní endoskopie, s cílem posoudit prostornost nosní dutiny a přítomnost deviace nosního septa znemožňujícího volný přístup ke klínové dutině či přítomnost slizniční patologie (hypertrofie skořep, polypy apod.).

Operace

Operace byly prováděny pomocí endoskopu 4 mm s 30° optikou, s integrovaným proplachem (Bbraun, Minop), napojenou na videořetězec s „full HD“ kamerou a monitorem (Aesculap). Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii operačním týmem složeným z neurochirurga a otorinolaryngologa.

Po uvedení pacienta do celkové anestezie je hlava fixována do Mayfieldovy svorky, pacient je polohován (ideální je lehký předklon hlavy cca 30 stupňů podobně jako u endonazálních endoskopických operací vedlejších nosních dutin) a je zaměřena navigace (Medtronic Stealthstation), následuje dezinfekce operačního pole. Do nosu jsou oboustranně zavedeny tři gázové nosní proužky s adrenalinem o koncentraci 1:10 000 na 10 minut.

Operace se skládá ze dvou částí - zajištění přístupové cesty (provádí otorinolaryngolog) a intrakraniální části (provádí neurochirurg za asistence otorinolaryngologa).

Na začátku operace je sliznice infiltrována roztokem adrenalinu o koncentraci 1:100 000 v zadní části septa a střední skořepy, obvykle na straně, kde je nosní dutina prostornější.

V případě, že při operaci je očekáván vznik většího durálního defektu (operace meningeomů, kraniofaryngeomů), je nutné v první fázi připravit nazoseptální lalok (mukoperichondriální a mukoperiostální stopkatý lalok) ke krytí defektu.

Nazoseptální lalok obvykle získáváme v prostornější nosní dutině a na straně, kde je septum relativně rovné (deviace či hrana na septu ztěžuje přípravu laloku). Vedeme dvě paralelní incize, kaudálně při bazi nosní dutiny a kraniální cca 1,5 cm pod stropem nosní dutiny, ventrálně jsou incize spojeny vertikální incizí v oblasti mukokutánní junkce. Lalok je ze septa odlučován v subperichondrální či subperiostální linii. V zadní části dolní incize z mediální a kaudální části obkružuje choanu a horní incize je vedena při dolním okraji ústí klínové dutiny. Tímto je vytvořena relativně dlouhá stopka, ve které probíhá septální větev a. sfenopalatina, vyživující lalok. Během samotného intrakraniálního výkonu je lalok uložen obvykle v nosohltanu.

Nejprve je provedena lateralizace střední a horní nosní skořepy a je identifikován sfenoetmoidální reces. Při viditelném ústí klínové dutiny je ústí rozšířeno a přední stěna je postupně odstraněna.

Poté je provedena parciální resekce zadní části septa, čímž je operační pole zpřístupněno z obou nosních dírek a je tak možné „čtyřruční operování“. Přední stěna klínové dutiny a intersfenoidální septum jsou odstraněny tak, aby byl dostatečný přístup k zadní stěně klínové dutiny a tureckému sedlu (obr. 1). V případě potřeby rozšířeného přístupu (transplanární – přístup přes planum sfenoidale) jsou pak otevřeny i zadní čichové sklípky.

Po dobu této části operace stojí otorinolaryngolog na pravé straně pacienta, drží endoskop v jedné ruce a operační nástroje v ruce druhé. Oba nástroje jsou zasunuty do operačního pole pravou nosní dírkou. Neurochirurg současně v této fázi operace asistuje přístupem zleva a odsává z operačního pole přes levou nosní dírku (obr. 2).

Intrakraniální přístup a samotná resekce nádoru je pak provedena neurochirurgem za asistence otorinolaryngologa. Neurochirurg stojí v této fázi operace na pravé straně a operuje nástroji zavedenými přes pravou nosní dírku, endoskop a sání asistujícího otorinolaryngologa je zavedeno levou nosní dírkou. Neurochirurg tedy používá oba pracovní nástroje oběma rukama a přehled je zajištěn pomocí endoskopu, který drží ORL lékař. Po odstranění zadní stěny klínové dutiny je otevřena tvrdá plena a je pokračováno v exstirpaci tumoru. Otorinolaryngolog zajišťuje dostatečný přehled v operované oblasti a natáčením úhlové optiky pomáhá neurochirurgovi v odstranění nádorových reziduí (obr. 3). Nejsou-li po odstranění tumoru známky likvorey, je dutina po tumoru vyplněna hemostatickým materiálem (nejčastěji Surgicel). V případě patrné likvorey je defekt překryt fasciálním lalokem nebo umělou náhradou dury sendvičovou technikou, autologním tukovým štěpem a tkáňovým lepidlem, při větším defektu je pak užit nazoseptální lalok (obr. 4). Na konci operace je naložena lehká oboustranná nosní tamponáda (Merocel), která bývá ponechána 1 - 4 dny dle intenzity krvácení a přítomnosti peroperační likvorey.

Pooperační péče

Po operaci jsou pacienti standardně sledováni na JIP. V případě peroperační likvorey je pooperačně zavedena zevní lumbální drenáž a je ponechána 3–5 dnů. Od prvního dne po odstranění tamponády si pacient provádí laváže nosní dutiny (proplachy slanou vodou nebo Vincentkou) k odstranění koagul a krust, které se tvoří v nosní dutině. Pátý až sedmý den jsou pod endoskopickou kontrolou odstraněny koagula a krusty z nosní dutiny, další endoskopická kontrola následuje cca za týden až dva dle nálezu a poté souběžně s neurochirurgickými kontrolami (obr. 5).

V případě nekomplikovaného průběhu jsou pacienti propouštěni domů 5. pooperační den. MR mozku je standardně prováděno v odstupu 3 měsíců po operaci a pacienti jsou hodnoceni s aktuálním nálezem perimetru a endokrinologickým vyšetřením.

VÝSLEDKY

Od ledna 2008 do ledna 2011 bylo v Centru endoskopické chirurgie baze lební FN Ostrava provedeno celkem 105 operací pro patologii v oblasti přední jámy lební transnazálním endoskopickým přístupem.

U 90 pacientů se jednalo o adenom hypofýzy, z toho u 10 o recidivu po mikroskopické operaci. Z tohoto počtu bylo 83 adenomů afunkčních a 7 funkčních. U dvou pacientů byla provedena reoperace pro recidivu po endoskopické operaci, a to v odstupu 8 a 13 měsíců. Pro non-pituitární léze bylo operováno 15 pacientů, z toho 3 pro meningeom, 6 pro kraniofaryngeom, 1 pro epidermoidní cystu, 1 pro metastázu v selární krajině, 2 pro cystu Rathkeho výchlipky, 2 pro dermoidní cystu. Z celkem 15 non-pituitárních lézí byla radikální exstirpace provedena u 11 (3 meningeomy, 3 kraniofaryngeomy, 1 epidermoidní cysty, 2 dermoidní cysty, 2 cysty Rathkeho výchlipky) pacientů.

Parciální exstirpace byla provedena u tří pacientů s kraniofaryngeomem, kdy po operaci došlo k ústupu chiasmatického syndromu. U pacienta s metastázou byla provedena rozšířená biopsie. U 83 pacientů s afunkčními adenomy hypofýzy jsme dle kontrolní MR mozku provedli radikální resekci u 67 pacientů (80 %), u zbylých 16 pacientů byla exstirpace parciální (20 %). U jednoho pacienta s ponechanou supraselární porcí adenomu nedošlo ke zlepšení nálezu na perimetru, tento pacient pak byl reoperován transkraniálním přístupem. Jednoho pacienta s parciálně exstirpovaným adenomem jsme reoperovali pro krvácení do rezidua adenomu v odstupu 13 měsíců.

Z celkového počtu 7 pacientů s funkčním adenomem hypofýzy byli 3 s nadprodukcí růstového hormonu, 2 s nadprodukcí adrenokortikotropního hormonu a 2 pacienti s nadprodukcí prolaktinu. U všech pacientů byla exstirpace hodnocena jako radikální. K normalizaci hormonální produkce došlo u 6 pacientů, u jedné pacientky s nadprodukcí růstového hormonu došlo po přechodném snížení opět k jeho zvýšení a recidivě na MR mozku. Tato pacientka byla reoperována 8 měsíců od původní operace s následným poklesem hladiny růstového hormonu. Mortalita byla v našem souboru nulová.

Závažné komplikace se pak vyskytly u 8 pacientů (7,6 %), z tohoto počtu jen u 1 pacienta byly trvalé. U 4 pacientů s non-pituitární lézí jsme řešili pooperační likvoreu. Všichni pacienti byli reoperováni stejným endoskopickým transnazálním přístupem s provedením plastiky s užitím náhrady tvrdé pleny (Dura-Form) a tkáňového lepidla (Tissucol) nebo adhezivního materiálu (Tachosil) s opětovným využitím nazoseptálního laloku. U 3 pacientů se pooperačně rozvinul diabetes insipidus. V našem souboru jsme nezaznamenali pooperační zhoršení zraku. V jednom případě byla exstirpace adenomu hypofýzy přerušena pro zhoršený přehled při difuzním krvácení ze selární oblasti, které ustalo po aplikaci hemostatického materiálu. Na pooperační MR angiografii bylo zjištěno trombotizované pseudoaneurysma a. carotis interna.

Ve třech případech, pro výraznou deviaci septa znemožňující přístup ke klínové dutině, bylo nutné na začátku operace provést septoplastiku. V jednom případě byla zjištěna přítomnost nezhoubného novotvaru v  nosní dutině obturující pravý nosní průduch (následně histologicky verifikován invertovaný papilom). U dvou pacientů byla nově diagnostikována nosní polypóza. U jednoho pacienta bylo nutné předoperační přeléčení pro subakutní maxilární sinusitidu.

U jednoho pacienta došlo 5. pooperační den ke krvácení z nosu které si vyžádalo nosní tamponádu a hospitalizaci. U jednoho pacienta došlo k dočasnému pooperačnímu zhoršení nosní průchodnosti. U čtyř pacientů byla pozorována nadměrná tvorba krust se zánětlivými změnami (rinosinusitis). Pooperačně nedošlo u žádného pacienta ke zhoršení čichu. Nepozorovali jsme výskyt synechií

DISKUSE

Endoskopický transnazální přístup k přední lební jámě patří mezi novější chirurgické přístupy snižující morbiditu pacienta ve srovnání s přístupem přes kraniotomii a má i své výhody ve srovnání s transnazálním mikroskopickým přístupem (1). Využití endoskopu dovoluje, ve srovnání s mikroskopem, větší přiblížení se k nádoru a pohled za roh, což usnadňuje dosažení radikální resekce (2).

Oproti výhodám endoskopu stojí někdy námitka, že endoskop je nutno držet jednou rukou a lze tedy operovat pouze druhou rukou, tedy jednoručně. Toto platí v případě jednoho operatéra. Je-li použit pneumatický držák endoskopu, lze sice operovat oběma rukama, chybí však větší flexibilita při potřebě změny polohy endoskopu. Dnešní technologie umožňují provádět operace čtyřručně, kdy neurochirurg dvěma nástroji operuje a asistence drží endoskop a odsává či asistuje (obr. 2). Asistent se podle potřeby optikou přibližuje či oddaluje od operované oblasti a poskytuje tak operatérovi potřebný úhel pohledu. Tento postup i z hlediska dřívějších zkušeností s mikroskopickými a endoskopickými operacemi, prováděnými pouze neurochirurgem, je považován za podstatně výhodnější. Každý nově do praxe zaváděný chirurgický přístup je obvykle doprovázen větším počtem komplikací než standardní postupy (tzv. learning curve). V případě endoskopické chirurgie hypofýzy nebyl pozorován nárůst závažných komplikací (likvorea, slepota, úmrtí), naopak výhodou je menší počet komplikací při tvorbě přístupové cesty (perforace septa, deviace septa, nežádoucí srůsty) (2, 3, 4, 6, 10, 11).

Pro neškoleného neurochirurga, resp. standardně neužívajícího endoskopické instrumentarium, může však být endoskopická operace obtížnější než pro otorinolaryngologa, pro něhož jsou endoskopické endonazální operace rutinou. Se zvyšujícím se počtem výkonů získá samozřejmě i neurochirurg dostatečnou erudici v endoskopickém endonazálním přístupu, většinou však ne takovou, jakou má otorinolaryngolog. Využití zkušeností otorinolaryngologa je tedy velmi prospěšné pro oba obory. Otorinolaryngolog je také lépe než neurochirurg seznámen s anatomií a fyziologií nosní dutiny, pohybuje se ve známém terénu minimálně destruktivně a v případě přítomné patologie (polypóza, deviace nosní přepážky) je také tuto patologii schopen vyřešit. Sami jsme se v naší sestavě setkali ve třech případech s výraznou oboustrannou deviací septa znemožňující přístup ke klínové dutině. V jednom případě byla zjištěna přítomnost nezhoubného novotvaru v  nosní dutině obturující pravý nosní průduch (invertovaný papilom). Vzájemná spolupráce i při „relativně jednoduchém“ a standardním přístupu k adenomu hypofýzy pak vede k souhře operačního týmu a jejímu využití při rozsáhlejších přístupech, ať už v oblasti přední lební baze, paraselární oblasti, nebo oblasti klivu či očnice.

Mezioborová spolupráce rozšiřuje obzory jednotlivých spolupracujících oborů a je obvykle pro pacienta výhodná. Proto ve FN Ostrava vzniklo centrum pro endoskopickou chirurgii baze lební. V naší republice není pozice mezioborové spolupráce taková, jako v některých jiných zemích, kde žádná z odborností (jistě nejen z důvodů forenzních) neoperuje za hranicí „své“ oblasti. Takový vývoj lze očekávat do budoucna i u nás. Jsou však i pracoviště, kde tato mezioborová spolupráce funguje při operacích selárních expanzí již dlouhodobě.

Pro non-pituitární nádory selární oblasti (meningeomy, kraniofaryngeomy) je endoskopický přístup zatím jen alternativou mikroskopické transkraniální operace. Problémem zůstává obtížné řešení peroperačních komplikací, zejména cévního poranění, a také uzávěr defektu tvrdé pleny. V našem malém souboru non-pituitárních intrakraniálních lézí byla reoperace pro likvoreu nutná u 4 pacientů (30 %). Podobné výsledky je možno najít v literatuře u malých souborů pacientů (5). Nicméně s většími zkušenostmi na velkém souboru pacientů a použitím techniky sendvičového uzávěru tvrdé pleny s překrytím nazoseptálním lalokem, se incidence pooperační likvorey snižuje (9).

ZÁVĚR

Endoskopický transnazální transsfenoidální přístup je dnes všeobecně akceptovaným přístupem v řešení patologií selární oblasti. Je přístupem minimálně invazivním, který umožňuje odstranit nejen adenomy hypofýzy, ale i další patologie v oblasti tureckého sedla a lební baze.

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: petr.matousek@fno.cz