Stabilita a jednoduchost ovládly Washington

Ve dnech 29. –⁠ 31. března 2014 se konalo 63. výroční zasedání American Colleage of Cardiology ve Washingtonu, DC. Hlavním nosným tématem byly dvě velké klinické studie STABILITY a SYMPLICITY.

STABILITY je klinická studie s darpladibem u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Vychází z předpokladu, že zvýšená koncentrace Lp ‑⁠ PLA2 (s lipoproteidem asociované fosfolipázy A2) je spojena s vyšším výskytem kardiovaskulárních příhod, a proto je klinicky výhodné tento proaterogenní enzym blokovat. Randomizováni byli nemocní se stabilní ischemickou chorobou srdeční a veškerá doprovodná medikace dle platných doporučení byla povolena (ACE inhibitory, β‑blokátory, statiny, antiagregace). Přednesena byla prof. H. D. Whitem a bylo do ní zařazeno 15 828 nemocných, polovina dostala aktivní léčbu 160 mg darapladibu jedenkrát denně a polovina placebo. Pacienti byli sledování v pravidelných šestiměsíčních intervalech s mediánem sledování 3,7 let. Primárním cílem byla kardiovaskulární mortalita a nefatální infarkt myokardu či cévní mozková příhoda. Ve skupině aktivní léčby byl počet příhod 769 ze 7 924 nemocných (9,7 %), ve skupině placebové 819 ze 7 904 nemocných (10,4 %), což nedosáhlo statistické významnosti (p = 0,199) a autoři uzavřeli studii s tím, že nebyl prokázán pozitivní efekt darapladibu na kardiovaskulární příhody. Nebyl rozdíl ani mezi jednotlivými podsložkami primárního cíle. Darapladib snížil výskyt velkých koronárních příhod (9,3 % vs 10,3 %) (p = 0,045) a taky koronárních příhod celkově (14,6 % vs 16,1 %) (p = 0,02) (tab. 1).

Výsledky studie STABILITY jsou spíše zklamáním a s napětím jsou očekávány výsledky druhé podobné klinické studie SOLID TIMI 52 se stejným preparátem.

Druhou pečlivě sledovanou klinickou studií byla studie Symplicity HTN-3.

Arteriální hypertenze je závažným celosvětovým zdravotnickým problémem. Postihuje 30 –⁠ 40 % dospělé populace. Definice rezistentní hypertenze znamená přetrvávání systolického krevního tlaku v ordinaci > 140 mmHg a/ nebo průměru systolického krevního tlaku při 24hodinové ambulantní monitoraci TK > 130 mmHg při podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv (včetně diuretika) v maximálních tolerovaných dávkách. Renální denervace je invazivní metoda spočívající v katetrizační radiofrekvenční ablaci sympatických nervových pletení lokalizovaných ve stěnách renálních tepen. Výsledky studií Symplicity HTN ‑⁠ 1 a HTN ‑⁠ 2 prokázaly, že renální denervace může bezpečně snížit krevní tlak u pacientů s rezistentní hypertenzí. K ověření těchto údajů, vyjasnění nezodpovězených otázek a zhodnocení budoucích aplikací renální denervace je zapotřebí dalšího výzkumu.

Postup při provádění RDN: výkon za krátkodobé hospitalizace začíná intraarteriální aplikací bolusu heparinu. Pak se cestou femorální tepny provede přehledná angiografie břišní aorty s cílem zobrazit obě renální tepny a event. i další přídatné renální tepny. Je nezbytná účinná analgosedace, protože ablace v renální tepně je provázena poměrně velmi silnou bolestí v bederní krajině. Poté se zaváděcím katetrem zavede do renální tepny (obvykle se začíná levou) speciální ablační katetr spojený s generátorem RF proudu. Distální konec katetru se před větvením renální tepny ohnutím a/ nebo rotací přiloží ke stěně renální tepny. Vlastní aplikace RF proudu probíhá po dobu 120 sek (v místě ablace má stoupnout teplota na 45 –⁠ 65 °C). Tento úkon se za postupného zpětného stahování a současné rotace ablačního katetru opakuje v jedné renální tepně 4 –⁠ 6krát se snahou spirálového umístění ablačních bodů ve stěně tepny (vzdálenost mezi jednotlivými body musí být 5 mm). Poslední ablace (směrem k aortě) má být umístěna na kraniální stěně renální tepny, kde je největší hustota sympatických nervových pletení. Po poslední ablaci a vytažení katetru se provede selektivní angiografie denervované tepny. Stejný postup se opakuje na druhostranné renální tepně. Celý výkon (od vpichu do tepny až po vytažení posledního katetru) trvá zpravidla 45 –⁠ 60 min a je při něm podáno 60 –⁠ 100 ml kontrastní látky.

Do rozšířené prospektivní multicentrické nerandomizované studie Symplicity HTN ‑⁠ 1 vstoupilo 153 rezistentních hypertoniků (počet zahrnoval také pacienty z předchozí studie –⁠ 16). Výchozí TK byl 176/ 98 mmHg, pacienti měli průměrně 5,1 antihypertenziva. TK po RDN byl v prvním měsíci snížen o 20/ 10 mmHg, ve třetím měsíci o 24/ 11 mmHg a v 24. měsíci o 32/ 14 mmHg. Dvouleté sledování nemocných prokázalo, že pokles TK nejenže vydrží déle než rok od provedení RDN, ale dokonce se časem zvýrazňuje.

První multicentrická prospektivní randomizovaná studie Symplicity HTN ‑⁠ 2 potvrdila bezpečnost i účinnost RDN. Vstupní kritérium TK alespoň 160 mmHg (150 mmHg u diabetiků) splnilo106 nemocných s rezistentní hypertenzí. Celkem 52 osob podstoupilo RDN (výchozí průměrný TK byl 178/ 97 mmHg při užívání průměrně 5,2 antihypertenziva) a zbylých 54 bylo v kontrolní skupině (průměrný TK byl 178/ 98 mmHg při užívání průměrně 5,3 antihypertenziv). Pacienti obou skupin pokračovali v původní farmakoterapii. V rámci primárního cíle byly posuzované hodnoty systolického TK měřeného vsedě v ordinaci. Sledování šest měsíců po RDN proběhlo u 49 pacientů (94 %) s výsledným snížením TK o 32/ 12 mmHg. V kontrolní skupině nedošlo k významnější změně TK ve srovnání s výchozí hodnotou. U 20 léčených RDN 24hodinová ambulantní monitorace TK prokázala po šesti měsících průměrný pokles o 11/ 7 mmHg (u 25 léčených konzervativně beze změn průměrného TK). Při 12měsíčním sledování ve skupině léčené RDN přetrvávalo snížení systolického TK o 28 mmHg.

Vzhledem k tomu, že výsledky studií Symplicity HTN ‑⁠ 1 a HTN ‑⁠ 2 nasvědčovaly jasnému prospěchu, tato metoda se poměrně rozšířila, je prováděna ve více než 80 zemích a bylo provedeno přes 10 000 výkonů. Na základě toho byl naplánován i velký registr, který by měl v letech 2012 –⁠ 2021 zahrnout asi 5 000 nemocných. Pilotní výsledky byly prezentovány na ACC (Michael Bohm), jednalo se o šestiměsíční sledování asi tisícovky nemocných a opět byl prokázán signifikantní pokles krevního tlaku, a to systolického o 11,9 mmHg pro celý soubor a o 19,8 mmHg pro pacienty s výchozím krevním tlakem > 160 mmHg.

Ve Washingtonu byly předneseny výsledky studie Symplicity HTN ‑⁠ 3 (D. L. Bhatt a G. Bakris), které však předchozí naděje nepotvrdily. Tato studie hodnotila bezpečnost a účinnost této metody u nemocných s TK > 160 mmHg navzdory maximální farmakoterapii tří a více antihypertenziv. Byla to studie prospektivní, randomizovaná, multicentrická a kontrolovaná neúčinnou léčbou. Placebová větev měla provedenu tzv. sham proceduru, což je neúčinná metoda vypadající jako renální denervace. Renální denervace v této studii měla dobrý bezpečnostní profil, významný pokles systolického krevního tlaku ale zaznamenán nebyl –⁠ pouze 14,1 mmHg vs 11,7 mmHg (tab. 2).

Po prezentaci těchto výsledků se rozproudila zajímavá debata mezi účastníky kongresu i na stránkách odborného tisku. Zajímavý editorial od F. H. Messerliho a S. Banglore je v NEJMU, kde se zabývají sham metodou. Autoři upozorňují na to, že tato metoda je srovnatelná s placebem ve farmakologických studiích, ale že nebyla použita ve studiích Symplicity HTN ‑⁠ 1 a HTN ‑⁠ 2, a tak nelze vyloučit, že pokles krevního tlaku v těchto studiích byl pouze placebo efektem. Na druhé straně upozorňují, že ablační katetr se ve všech třech studiích Simplicity nelišil. Autoři ale upozorňují na články z nedávné doby, které předpovídaly renálním denervacím skvělou budoucnost a upozorňovaly na mnoho dalších dia­gnóz, kde by se dala použít, jako je srdeční selhání, diabetes mellitus, arytmie a další. Nyní zde tedy máme studii, která je zklamáním a je třeba najít reálný pohled na renální denervace. Je nutné použití limitovat na výzkumná centra a nadále zkoumat jejich roli v medicíně 21. století.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc, FESC

www.fnbrno.cz

jspinar@fnbrno.cz