Neobvyklý histopatologický nález v axilární uzlině pacientky s invazivním karcinomem NST: kazuistické sdělení a přehled literatury

Rutinní součástí stagingu maligních tumorů, zejména karcinomů různých tělesných lokalit je hodnocení metastatického postižení lymfatických uzlin. Histopatologické vyšetření materiálu získaného regionální lymfadenektomií může kromě nálezů charakteru reaktivní lymfadenopatie či metastatického postižení odhalit i méně obvyklé, avšak diferenciálně diagnosticky významné léze. Lymfatické uzliny mohou být místem heterotopického výskytu některých tkání, z nichž mohou dále vznikat nádorové struktury, které při bioptickém vyšetření mohou vést k diagnostickým rozpakům či chybám (1-3,5-9,11-13). Relativně častějším místem výskytu tkáňových inkluzí jsou axilární, krční a pánevní lymfatické uzliny. V oblasti axily se lze, vzhledem k embryonálnímu průběhu mléčné lišty, poměrně často setkat s nálezem ektopické tkáně mléčné žlázy. Výskyt ektopické tkáně mléčné žlázy v axile je popisován také v axilárních lymfatických uzlinách, tuto skutečnost demonstrujeme na dvou recentních případech z našeho pracoviště.

PŘÍPAD 1

V prvním případě jde o 63letou ženu, přijatou v 6/2023 ke kvadrantektomii a biopsii sentinelové uzliny vlevo pro invazivní karcinom NST G2, typu luminal A, který byl pacientce diagnostikovaný v květnu téhož roku z punkční biopsie. V osobní anamnéze má pacientka arteriální hypertenzi, lehké perzistující asthma bronchiale, hypotyreózu, GERD, revmatoidní artritidu a hepatopatii. V letech 2015-2016 pacientka podstoupila opakované bioptické odběry z oblasti levého prsu, ve všech vzorcích byl prokázán intraduktální papilom. V pozdějších odběrech byla navíc ve stromatu žlázy zachycena lipogranulomatózní zánětlivá reakce.

Bioptický nález

K bioptickému vyšetření v červnu 2023 byl na naše pracoviště dodán parciální resekát mléčné žlázy vlevo velikosti 45x40x15 mm. Na řezu bylo nalezeno tužší bělavé ložisko se spikulárními okraji a drobnou cystou s gelatinózním obsahem, velikosti 8x7x6 mm. Ložisko bylo makroskopicky vzdáleno nejméně 4 mm od resekčního okraje materiálu. Mikroskopicky byl v resekátu popsán invazivní karcinom NST, G2 (obr. 1) bez angioinvaze, bez struktur DCIS, dostatečně vzdálený od resekčního okraje materiálu. V blízkosti ložiska byl patrný punkční kanál po předchozí biopsii. Molekulárně tumor spadal do kategorie luminal A.

Dále byla k vyšetření sentinelové uzliny dodána část tukového tělesa axily celkové velikosti 15x10x5 mm s 1 lymfatickou uzlinou. Mikroskopicky byla lymfatická uzlina bez metastázy karcinomu. V uzlině byla zastižena částečně cystická, částečně papilárně utvářená epitelová struktura, krytá pravidelnými epiteliemi bez výraznějších cytologických atypií (obr. 2), která v imunohistochemickém vyšetření exprimovala ER, PR a GATA3, přítomná byla také vrstva myoepitelií exprimujících p63, p40 a CD10. Fokálně byl v epitelu pozitivní také průkaz S-100 proteinu (obr. 3). Markery TTF1 a SOX10 byly negativní. Proliferační aktivita měřená indexem Ki67 dosahovala v lézi přibližně 1-2 %. Nález v lymfatické uzlině jsme zařadili mezi tzv. intranodální papilární inkluze, v tomto případě měla inkluze morfologicky charakter intraduktálního papilomu mléčné žlázy.

PŘÍPAD 2

Dalším případem, který jsme zaznamenali, je nález u 72leté pacientky s letitou anamnézou onemocnění mléčné žlázy, mimoto má pacientka v anamnéze polyvalentní lékovou alergii a její onkologická léčba byla opakovaně komplikovaná infekcemi.

Pacientka iniciálně podstoupila biopsii pravého prsu na našem pracovišti již v roce 2003 s nálezem intraduktálního papilomu, dále core-cut biopsii pravého prsu v roce 2017 s nálezem invazivního lobulárního karcinomu, následně byla v témže roce pacientce provedena pravostranná mastektomie s detekcí a exstirpací sentinelové lymfatické uzliny a axilárních lymfatických uzlin. Při tomto vyšetření byl zjištěn multicentrický invazivní lobulární karcinom s metastázou v axilární lymfatické uzlině, bez postižení sentinelové uzliny. Následně pacientka podstoupila adjuvantní hormonální terapii a radioterapii.

Při kontrole v roce 2022 byla nově zjištěna suspektní rezistence v levém prsu, tato byla diagnostikovaná core-cut biopsií jako intraduktální papilom. Následující rok byla pacientka došetřovaná pro PET-pozitivní expanzi v hrudní stěně vpravo s šířením do mediastina a dutiny břišní, tento nález byl uzavřen jako těžké chronické poradiační změny, histologicky bez průkazu nádoru v této oblasti.

Rok poté bylo pacientce na kontrolní mammografii zjištěno nově vzniklé ložisko v levém prsu, core-cut biopsií určeno jako invazivní karcinom NST G3 s DCIS G2. Pacientka byla následně referovaná ke genetickému vyšetření, toto prokázalo mutaci BRCA2. Pacientka podstoupila neoadjuvantní chemoterapii s parciální odpovědí, za 7 měsíců byla provedena levostranná mastektomie s biopsií sentinelové lymfatické uzliny, která je předmětem tohoto sdělení.

Bioptický nález

K vyšetření v říjnu 2024 byl na naše pracoviště dodán ablát mléčné žlázy vlevo velikosti 345x228x42-56 mm s kožním krytem v rozsahu 238x175 mm a makroskopicky intaktní bradavkou. Na řezu bylo zjištěno jedno neostře ohraničené, tuhé, bílé, fokálně nekrotické ložisko vel. 22x18x16 mm, dostatečně vzdálené od resekčních okrajů materiálu. Při histologickém vyšetření byl v ablátu popsán invazivní karcinom NST přecházející v metaplastický karcinom s okolním DCIS G3, bez dosahu do resekčních okrajů materiálu (obr. 4).

K vyšetření sentinelové uzliny byla dodána část tukové tkáně axily o velikosti 35x29x15 mm s jednou lymfatickou uzlinou. V této uzlině nebyla prokázána přítomnost metastázy karcinomu prsu, ale ostře ohraničená léze tvořená blandními buňkami bez patrných cytologických atypií, které byly v imunohistochemickém vyšetření GATA3 pozitivní. Dobře zachovalá byla vrstva myoepiteliálních buněk (tyto jsou imunohistochemicky p63 a p40 pozitivní). Léze byla převážně cysticky konfigurovaná, s eozinofilním materiálem v lumen cysty (obr. 5). Nález byl zařazen mezi intranodální mammární epiteliální inkluze.

DISKUZE

V lymfatických uzlinách, zejména v oblasti axily, pánve či krku, se mohou vyskytovat inkluze ektopické tkáně orgánů, jež jsou těmito uzlinami drénovány. Intranodální epiteliální inkluze či proliferace představují potenciálně zavádějící bioptický nález vzhledem k širokému spektru možných morfologických obrazů, které zahrnuje léze od benigních (např. intraduktální papilom mléčné žlázy) (1,2,4,5), přes léze prekancerózní povahy (např. duktální karcinom in situ –⁠ DCIS) (1,2,4,5), až po maligní nádorové struktury (karcinomy mléčné žlázy) (2,13). Větší inkluze v uzlinách mohou sonograficky věrně napodobovat metastatické postižení, zejména při známém onemocnění v příslušné lokalitě. (1,2,5,7,9,11,13)

Relativně častěji jsou popsány intranodální inkluze tvořené ektopickou tkání mléčné žlázy v lymfatických uzlinách axily. Původ těchto inkluzí je však ne zcela jasný –⁠ názory na původ inkluzí mléčné žlázy v lymfatických uzlinách se různí, nejčastěji zmiňovanou teorií o jejich vzniku je entrapment buněk mléčné žlázy během embryonálního vývoje (1,2,6,7,9,11,13). Dalším pravděpodobným mechanismem vzniku je zanesení žlázových buněk mízou při instrumentaci v oblasti prsu a jejich uchycení ve spádové uzlině (1,2,4,7,9). Pro tento mechanismus svědčí i námi popsané případy –⁠ obě pacientky v minulosti podstoupily opakované bioptické odběry a chirurgické resekce, a to jak z oblasti stejnostranného, tak kontralaterálního prsu v případě druhého referovaného případu.

Ektopická tkáň má stejné biologické chování jako eutopická mléčná žláza, proto se při vyšetření lymfatických uzlin s těmito inkluzemi lze setkat se spektrem nádorových lézí (intraduktální papilom, atypická hyperplázie, UDH, DCIS) (1,-3,5,7,9,13). Naprosto zásadní je však odlišit benigní intranodální inkluzi od metastatického postižení uzliny invazivním nádorem. Při rutinním vyšetření, kdy máme k dispozici jak vzorek nádoru eutopické žlázy, tak vzorek lymfatické uzliny, je vyloučení metastatického postižení usnadněno možností porovnání obou lézí mezi sebou (morfologicky i imunohistochemicky) (10,13). Benigní mammární intranodální inkluze si zachovávají vrstvu myoepiteliálních buněk (imunohistochemicky SMA+, calponin+, p63+). Typická lokalizace těchto inkluzí bývá v pouzdru uzliny či subkapsulárně, méně často inkluze nacházíme v tukové tkáni perinodálně, neměly by však být lokalizované intravaskulárně (9). Diagnosticky nápomocná může být také tvorba desmoplastického stromatu metastatického postižení uzliny, v případě benigní inkluze by tato reakce neměla být přítomna (12).

Dále je při posuzování inkluzí s výhodou znát předchorobí pacientky stran možných předchozích invazivních zákroků ve vyšetřované oblasti. Diagnostické úskalí představuje kryostatové vyšetření uzliny (11), kdy zpracování mohou znesnadnit hodnocení cytologických detailů, nebývá k dispozici histologický vzorek z eutopické žlázy k porovnání ani nemáme možnost peroperačně provést imunohistochemické vyšetření. Navíc se můžeme setkat s odběrem axilární lymfatické uzliny i z jiné indikace, než je staging karcinomu prsu. (1,2,7) Je proto vhodné na možnost výskytu ektopické tkáně v této lokalizaci pomýšlet a zachycené léze pečlivě vyšetřit.

Benigní epiteliální inkluze v axilárních lymfatických uzlinách jsou poměrně dobře literárně zdokumentované. Boulos et al. ve své práci popsali celkem 6 případů intranodálních epiteliálních proliferací v axilárních lymfatických uzlinách u pacientů ve věkovém rozpětí 52-81 let (1). Šlo o 1 muže a 5 žen s různými lézemi (intraduktální papilomy, DCIS, invazivní karcinom NST) ve stejnostranném prsu. Léze zastižené v lymfatických uzlinách měly různé morfologické obrazy, nejčastěji připomínaly struktury intraduktálního papilomu, v jednom případě měla léze charakter low-grade DCIS (1).

Tab.1. Přehled nálezů v prsu a lymfatických uzlinách, převzato a upraveno dle Boulos, et al. (1) a Fellegara et al. (12).