Imunohistochemické stanovení HER2 proteinu u karcinomů prsu – aktuální stav

Súhrn

Dosavadní hodnocení HER2 imunohistochemie doznává v současné době změny, vyvolané výsledky nedávných klinických studií, zejména DESTINY Breast 04 a 06, a totiž že jakákoliv detekovatelná imunohistochemická pozitivita HER2 proteinu na nádorových buňkách je prediktorem léčebné odpovědi na nový konjugát protilátky s chemoterapeutikem trastuzumab deruxtecan. Tyto studie použily pro rozlišení podskupin uvnitř původní kategorie „HER2 negativní“ nové pojmy „HER2 low“ a posléze „HER2 ultralow“, které se v klinické praxi velmi rychle vžily. Tento článek si klade za cíl vysvětlit tyto nové pojmy a představit česká a světová odborná doporučení k vyšetřování a reportování HER2 imunohistochemie ve vztahu k těmto novým kategoriím.

Klíčová slova:

trastuzumab deruxtecan – HER2 imunohistochemie – HER low

* Adresa pro korespondenci:
Pavel Fabian
Oddělení onkologické patologie Masarykův onkologický ústav, Brno tel.: 543133400
e-mail: pavel.fabian@mou.cz

 

Tab. 1. Interpretace výsledků HER2 imunohistochemie a in situ hybridizace dle různých doporučení. Upraveno podle (18, 20, 26, 44).

Popis IHC / ISH v invazivním tumoru	Označení dle ASCO/CAP 2018	Závěr dle ASCO/ CAP 2018	Závěr dle ESMO 2023	Závěr dle CAP protokolu *	Doporučení SČP ČLS JEP
Žádné barvení	HER2 0	HER2 negativní	HER2 null	Negativní skóre 0 (0 / chybějící membránové barvení)	HER2 negativní (skóre 0)
Slabé barvení ≤ 10 % buněk	HER2 0	HER2 negativní	HER2 ultralow (nebo > žádné barvení < 1+)	Negativní skóre 0 (0+ / s membránovým barvením)	HER2 negativní (skóre 0; ultralow)
Nekompletní slabé barvení > 10 % buněk	HER2 1+	HER2 negativní	HER2 low	Negativní skóre 1+	HER2 negativní (skóre 1+; low)
Kompletní slabé až středně silné barvení > 10 % buněk, ISH negativní	HER2 2+ bez amplifikace	HER2 negativní	HER2 low	IHC nejednoznačné / HER2 negativní založeno na výsledcích IHC a ISH	HER2 nejednoznačné (skóre 2+) / HER2 negativní (HER2 +/FISH-; low)
Kompletní slabé až středně silné barvení > 10 % buněk, ISH pozitivní	HER2 2+ s amplifikací	HER2 pozitivní	HER2 pozitivní	IHC nejednoznačné / HER2 pozitivní založeno na výsledcích IHC a ISH	HER2 nejednoznačné (skóre 2+) / HER2 pozitivní (HER2 +/FISH+)
Silné kompletní barvení > 10 % buněk	HER2 3+	HER2 pozitivní	HER2 pozitivní	Pozitivní skóre 3+	HER2 pozitivní (skóre 3+)

IHC: imunohistochemie, ISH: in situ hybridizace, ASCO: American Association For Clinical Oncology, CAP: College Of American Pathologists, ESMO: European Society For Medical Oncology, SČP ČLS JEP: Společnost českých patologů České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

*CAP protokol: Reporting Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens from Patients with Carcinoma of the Breast

 

Aktualizované doporučené postupy pro HER2 testování

V roce 2007 vyšlo první společné doporučení ASCO / CAP (American Society for Clinical Oncology / College of American Pathologists) k HER2 testování, které tak sjednotilo a kodifikovalo dosavadní postupy (22). Mimo jiné kladlo zvláštní důraz na dodržení podmínek preanalytické fáze, zejména čas studené ischemie a délku trvání fixace formalínem. Tento text byl několikrát upřesněn a doplněn (12,23,24). Na tato ASCO / CAP guidelines se odvolávají prakticky všechny odborné publikace vznikající na poli HER2 testování a anti-HER2 léčby a jsou (neformálně) většinově odbornou veřejností v ČR přijímána jako doporučení k testování.

Poslední doplnění tohoto doporučení z roku 2023 (12), konstatují v reakci na shora uvedené poznatky o účinnosti T-DXd u „HER2 low“ tumorů, že způsob provádění testování ani způsob hodnocení dle starších ASCO / CAP guidelines se nemění, nicméně doporučuje se namísto pozitivní / negativní reportovat i semikvantitativní IHC skóre (0/1+/2+/3+) a zvážit doplnění odstavce o možné účinnosti ADC u nádorů HER2 1+ a 2+ neamplifikovaných. K implementaci pojmu„HER2 low“ do patologických reportů nicméně autorský kolektiv nenabádá.

European Society for Medical Oncology (ESMO) doporučení z roku 2023 uvádí analogicky, že při reportování výsledků by se patologové měli přidržet ASCO / CAP guidelines, přičemž by měli uvést hodnocení 0/1+/2+/3+, což umožní onkologovi rozhodnout se, zda je pacient vhodný pro léčbu trastuzumab deruxtecanem. Použití označení „HER2 low“ není v reportech upřednostňováno, jelikož jde o klinickou interpretaci HER2 statusu onemocnění (20).

Britská doporučení z prosince 2022 (11) mj. velmi detailně upřesňují interpretaci pro všechny možné kombinace kompletnosti, intenzity a procentuálního zastoupení HER2 IHC pozitivních nádorových buněk. Dále upozorňují na užitečnou pomůcku pro hodnocení intenzity barvení tzv. pravidlo zvětšení („magnification rule“), totiž že rozpoznatelnost pozitivních membrán při daném zvětšení objektivu definuje intenzitu, tj. membrány viditelné při přehledném zvětšení = silná pozitivita, membrány viditelné při objektivu 10× = střední pozitivita atd. (25). Reportování skóre 0/1+/2+/3+ je zde (stejně jako v ASCO / CAP a ESMO) doporučováno, na rozdíl od nich ovšem radí používat i termín „HER2 low“.

V tzv. templátech pro reportování biomarkerů u karcinomů prsu vydaných College of American Pathologists (CAP), konkrétně ve verzi z března 2025 (26) je kategorie „HER2 exprese menší než 1+“ deskriptivně reflektována, a to jako doporučené označení „IHC 0/absent membrane staining“ a „0+/ with membrane staining“.

Všechny uvedené texty se shodují, že v případě kategorií „HER2 low“ a „HER2 ultralow“ nejde o nový biologický subtyp v rámci karcinomů prsu, který by vykazoval zřetelnou prediktivní či prognostickou hodnotou. Tyto kategorie se nevydělují v genových expresních profilech a ani se neodlišují –⁠ po korekci na hormonální status tumoru –⁠ v parametrech přežití (27-30). Četnost nádorů„HER2 low“ je asi 50 % ze všech karcinomů prsu, přičemž zastoupení je výrazně vyšší mezi nádory luminálními než mezi nádory triple negativními (27,31). Hladina exprese stanovená stávajícími IHC testy jako 1+ nebo 2+ nekoreluje s odpovědí na léčbu ADC –⁠ nádory HER2 1+ reagují na T-DXd stejně úspěšně jako nádory HER2 2+ (17,20). Účinnost T-DXd u nádorů zcela bez IHC detekovatelné HER2 exprese nebyla zatím významněji zkoumána, ovšem ve studii DAISY (studie fáze II) se prokázalo, že nádory HER2 pozitivní měly podíl objektivní odpovědi (objective response rate (ORR)) na T-DXd 70,6 %, nádory „HER2 low“ měly ORR 37,5 %, nádory s expresí odpovídající definici „HER2 ultralow“ měly ORR 40 % a nádory bez membránového barvení měly ORR 25 % (32). Pokud se takové odpovědi u HER2 zcela negativních tumorů potvrdí i ve studiích fáze III, můžeme se dočkat dalších změn, např. úplného upuštění od„low/ultralow“ nomenklaturního konceptu.

Dosavadní testy nebyly konstruovány k detekcím nízkých hladin exprese, ale k diagnostice nádorů s HER2 overexpresí a/nebo amplifikací. Je tedy možné, že jiný typ protilátky či IHC kitu, případně test postavený na jiné než IHC metodice (např. založený na kvantifikaci mRNA) by mohl lépe selektovat nádory vhodné k terapii ADC (33). Na druhou stranu lze argumentovat, že závěry zmiňovaných klinických studií se vztahují právě k výsledkům HER2 testu tohoto konvenčního typu (11).

Přestože ve studiích DB04/06 byl použit kit Ventana 4B5 a ten byl též schválen FDA jako „companion diagnostic“, všechna doporučení shodně uvádějí, že není nutno v laboratořích měnit zavedené a validované testy, neboť zatím neexistují důkazy o odlišné odpovědi takto selektovaných pacientů na T-DXd či jiné ADC. Lze tedy použít kterýkoliv validovaný test za předpokladu, že poskytuje dokladovatelnou výkonnost (někde se přímo uvádí, že by měl být validován ve vztahu k Ventana 4B5 kitu) a účastní se externí kontroly kvality (33). Je nicméně opakovaně publikováno, že různé kity / protilátky mají různou senzitivitu, zejména v oblasti nízkých intenzit, a že detekují kategorii „HER2 low“ s různou výslednou četností. Jedna z prací ukazuje významně vyšší senzitivitu Ventana 4B5 oproti kitu Herceptest pharmDx pAb s polyklonální protilátkou pro platformu Autostainer (34). Při srovnání Ventana 4B5 a DAKO Herceptest pharmDx mAb (platforma Omnis s monoklonální protilátkou) je naopak zřetelná vyšší senzitivita Herceptestu (35). Velmi zajímavá práce srovnala také tyto dva nejčastěji používané testy za pomoci uměle vytvořených mikročástic s definovaným různě velkým množstvím molekul HER2 na jejich povrchu a za použití obrazové analýzy pak hodnotila různé parametry testu. Rozdíly mezi oběma testy jsou značné (potvrzuje se vyšší senzitivita HercepTestu mAb), přičemž pozoruhodné je, že dolní mez detekce (tj. nejnižší koncentrace molekuly na membráně, kdy lze detekovat nejslabší IHC reakci) se nachází na úrovni 1×105 molekul HER2 na mikročástici (v modelu nahrazuje buňku). Nevýhodou tohoto modelu je, že nemůže reflektovat problémy reálné praxe, zejména preanalytickou variabilitu (36). Je zajímavé zmínit, že ve výzkumném nastavení Ventana 4B5 testu ve studii DB 04 bylo použito UltraView detekčního kitu, nikoliv OptiView (17).

Ve studii DB 04 a 06 byly použity punkční biopsie, excizní vzorky či resekáty, a to z primárních tumorů i z metastatických ložisek (17,18). Prediktivní testování tedy lze provádět z jakéhokoliv typu nádorové tkáně. Některé druhy vzorků je nutno hodnotit obezřetně s přihlédnutím k preanalytické fázi, zejména kostní biopsie a cytobloky. HER2 exprese se může v průběhu evoluce nádorového onemocnění měnit a může být rozdílná mezi primárním a metastatickým ložiskem (37,38), je tedy racionální testovat každé nově bioptované ložisko karcinomu prsu, což ostatně bylo součástí už starších doporučení. Indikace terapie T-DXd se aktuálně týká metastatického onemocnění.

Technická doporučení

Pro maximální správnost IHC detekce HER2 je nutné dodržovat obecná doporučení pro zpracování tkání, tj. fixaci neutrálním pufrovaným formalínem v trvání 6-72 h, dbát na minimalizaci času studené ischémie (do 1 hod) atd. (Obr.1 E,F) (11,39). Ve vnitřních kontrolách by se měly používat materiály s rozsahem všech definovaných intenzit. Pro hodnocení velmi slabých pozitivit, v případě rozpaků, kdy obraz je nejednoznačný mezi 0 a 1+, je doporučeno použít objektiv velkého zvětšení a vyhledat konzultaci jiného patologa (11,12,20).

Konkordance výsledků skórování HER2 IHC mezi laboratořemi i mezi jednotlivými patology není příliš dobrá, nejméně uspokojivé jsou výsledky právě v zájmové oblasti rozlišení mezi 0 / „ultralow“ / 1+ (40-42). Zlepšení reprodukovatelnosti výsledků by mohlo přinést použití obrazové analýzy posílené o nástroje tzv. umělé inteligence (43).

Poznámky k praxi v České republice

V České republice je shoda na tom, že vzorky stanovené historicky jako HER2 0 je smysluplné v případě klinické potřeby přetestovat mohly by se z 0 posunout do kategorie 1+. Toto přetestování musí probíhat výhradně v referenčních laboratořích (RL), neboť jde o indikaci tzv. „centrové“ léčby. Dosavadní praxe znamenala dvojí testování přinejmenším poloviny všech karcinomů prsu vzorky v ne-referenčních laboratořích stanovené jako 2+ a 3+ a vzorky 0/1+ s vysokou pravděpodobností diskordantního fenotypu se posílaly ke konfirmaci certifikovanou IHC metodou a případnou ISH do RL. Nově by se přidaly vzorky 0/1+ u pacientek zvažovaných k léčbě T-DXd, takže dvojí testování HER2 IHC by se v součtu aplikovalo na většinu invazivních karcinomů prsu. To vedlo ke změně testovací strategie v ČR z dvoustupňové na jednostupňovou a k ukončení do značné míry nesystémového, výjimečného, historickým vývojem vzniklého postavení HER2 testování, které jako jediné prediktivní vyšetření částečně probíhalo mimo síť RL. Zde je nutné upozornit, že část ne-referenčních laboratoří nadále testování HER2 provádí a ve svých výsledkových protokolech reportuje, obvykle s dodatkem, že je vzorek přeposlán do RL. Informace o tomto výsledku HER2 však putuje s pacientem a jeho dokumentací. Není v silách ani v náplni práce onkologa v ambulanci zjišťovat a rozlišovat, ve které laboratoři se HER2 vyšetřilo a zda jde o laboratoř referenční či nikoliv. Přitom není podstatné, jestli výsledek HER2 je a jistě často je správný, ale nepochází-li z RL, není z hlediska úhrady terapie považován za validní a kromě rizika nesprávné indikace léčby je zde i riziko zamítnutí úhrady extrémně nákladné cílené léčby. Analogicky lze pohlížet na testování HER2 prováděné u DCIS, které nemá žádné opodstatnění v klinických guidelines, navíc skóre 0/1+/2+/3+ se výslovně vztahují k invazivním karcinomům a nelze je tedy aplikovat na nádory in situ, naopak může vést k mylnému chápání léze jako karcinomu invazivního.

ZÁVĚR

Testování HER2 proteinu u invazivního karcinomu prsu v ČR probíhá pouze v tzv. referenčních laboratořích, výsledky z ostatních laboratoří nejsou pro indikaci terapie validní. Testuje se jakýmkoliv certifikovaným kitem, necertifikované metody („laboratory developed test“) nejsou přípustné. Současně je povinné sledování vlastní výkonnosti laboratoře a povinná je i účast v externím hodnocení kvality. Pro vyhodnocení se aplikují kritéria ASCO / CAP se současným paralelním reportováním za použití klasifikátorů „low“ a „ultralow“ (44). Popsaná problematika prochází aktuálně vývojem a nelze vyloučit, že testování a reportování HER2 u karcinomů prsu dozná v budoucnu další změny.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.