Minimálně invazivní glaukomová chirurgie: iStent a Preserflo v léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Přehled

Súhrn

Glaukom je chronická progresivní ireverzibilní neuropatie zrakového nervu charakterizována morfologickými změnami na terči zrakové nervu a změnami v zorném poli. Přesná patogeneze není známá, současný koncept rozvoje vzniku glaukomových změn zahrnuje deformaci lamina cribrosa způsobenou vysokým nitroočním tlakem, což ústí v poškození axonů s následnou apoptózou gangliových buněk sítnice a úbytkem vrstvy nervových vláken. Přehledový článek pojednává o možnostech využití minimální invazivní glaukomové chirurgie v současné době, konkrétně o mikroinvazivních implantátech iStent a Preserflo, jejich účinnosti a bezpečnosti v chirurgické léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem.

Klíčová slova:

primární glaukom s otevřeným úhlem – Preserflo MicroShunt – mikroinvazivní glaukomová chirurgie – iStent

PRIMÁRNÍ GLAUKOM OTEVŘENÉHO ÚHLU (POAG)

Glaukom patří celosvětově mezi hlavní příčiny nevratné ztráty zraku. Jedná se o chronickou progresivní ireverzibilní neuropatii zrakového nervu (ZN) charakterizovanou morfologickými změnami na terči ZN a změnami zorného pole. Přesná patogeneze není známa, současný koncept rozvoje vzniku glaukomových změn zahrnuje deformaci lamina cribrosa způsobenou vyššími hodnotami nitroočního tlaku (NOT), což vede k poškození axonů s následnou apoptózou gangliových buněk sítnice a úbytkem vrstvy nervových vláken [1–4]. Chirurgickou léčbu indikujeme, jestliže konzervativní léčbou nebylo dosaženo cílových hodnot NOT, při progresi očního nálezu na terči ZN pacienta, při progresi změn v zorném poli či progresivní ztrátě nervových vláken verifikovaných vyšetřením optické koherenční tomografie. Dále také při nesnášenlivosti lokální terapie či non-compliance pacienta [5]. Trabekulektomie, filtrační operace ab-externo, stále zůstává zlatým standardem glaukomové chirurgie převážně u pacientů s pokročilým či rychle progredujícím onemocněním. Avšak může být spojena s řadou peroperačních či pooperačních komplikací –⁠ hypotonie, infekce, suprachoroidální hemoragie, progrese katarakty atd. [6,7]. Implantáty minimálně invazivní glaukomové chirurgie (minimally invasive glaucoma surgery –⁠ MIGS) byly vyvinuty jako bezpečnější a méně traumatické chirurgické intervence pro pacienty s mírným až středně těžkým glaukomovým onemocněním nebo pro ty, kteří jsou intolerantní vůči standardní farmakologické terapii. Ve srovnání s tradičními glaukomovými operacemi nabízí MIGS lepší bezpečnostní profil a rychlejší rekonvalescenci pacienta po operaci. Všeobecně jsou indikovány u pacientů s mírným či středně pokročilým glaukomovým onemocněním, jelikož jejich výsledný efekt na snížení nitroočního tlaku může být méně výrazný než u tradičních glaukomových operací [8–10]. Tuto skutečnost je nutné vzít v potaz při rozhodování jaký operační výkon u daného pacienta zvolit, jelikož tento fakt potenciálně omezuje jejich účinnost v případech pokročilého glaukomu nebo u pacientů s nízkým cílovým NOT. Navíc, zatímco MIGS prokázala slibné výsledky v krátkodobém až střednědobém horizontu, dlouhodobé výsledky a srovnávací účinnost mezi různými technikami MIGS jsou stále předmětem zkoumání [11].

iStent

Minimálně invazivní glaukomová chirurgie přinesla významný posun ve snižování nitroočního tlaku u pacientů s mírným až středně těžkým primárním glaukomem s otevřeným úhlem. V čele této inovace stojí řada implantátů iStent (Glaukos Corporation,Laguna Hills,CA, USA), které se postupně vyvíjely ve čtyřech generacích.

1. generace –⁠ iStent inject®

První model iStentu byl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (The Food and Drug Administration –⁠ FDA) v roce 2012 a stal se průkopníkem kategorie MIGS. Byl vyroben z titanu (Ti6A14V ELI) ve tvaru písmene „L“ o délce 1 mm a průměru 0,3 mm a potažen heparinem (Duraflo, Edwards LifeSciences, Irvine, CA). Pomocí mikroinvazivního inserteru se umisťoval do Schlemmova kanálu (Obrázek 1). Implantoval se vždy jeden stent. Klinická data dle Samuelsona et al. (2011) ukázala pokles průměrného NOT z 21,5 mmHg na 17 mmHg po 12 měsících, přičemž 72 % pacientů dosáhlo hodnot ≤ 21 mmHg bez nutnosti medikace. Redukce glaukomových kapek byla zaznamenána u  15 % pacientů, oproti 1 % v kontrolní skupině, kde byla provedena pouze operace šedého zákalu [12].

2. generace –⁠ iStent inject®

Druhá generace byla na trh uvedena v roce 2018. Každý injektor obsahuje dva titanové stenty aplikující se do Schlemmova kanálu. Model druhé generace se oproti první generaci se liší vylepšením odtoku komorové tekutiny díky čtyřem bočním vývodům o průměru 50 µm (Obrázek 2). Samuelson et al. (2019) během dvouletého sledování zkoumali bezpečnost a účinnost kombinace implantace s operací katarakty u pacientů s mírným nebo středně těžkým POAG. Ve srovnání se samotnou operací katarakty došlo při kombinovaném výkonu k většímu snížení NOT [13]. Tato multicentrická studie zahrnovala 505 očí s mírným nebo středně těžkým POAG, které také vyžadovaly operaci katarakty. Předoperační léčený NOT byl ≤ 24 mmHg a neléčený NOT se pohyboval v rozmezí od 21 do 36 mmHg. Po nekomplikované operaci katarakty byly oči peroperačně randomizovány k podání buď iStent inject (léčebná skupina, n  =  387), nebo zůstaly bez stentu (kontrolní skupina, n  =  118). Následné sledování trvalo dva roky. Mezi respondenty 84 % léčených očí a 67 % kontrolních očí nedostávalo po 23 měsících oční hypotenziva. Do 24. měsíce byl denní NOT bez léků ≤ 18 mmHg dosažen u 63,2 % léčených očí a 50,0 % kontrolních očí [13].

Rovněž Hengerer et al. (2022) v rámci pětileté prospektivní longitudinální studie porovnával účinnost a bezpečností profil implantace iStentu 2. generace samostatně nebo v kombinaci s operací šedého zákalu. Studie čítala 125 očí s POAG, které byly rozděleny do dvou skupin. V podskupině s kombinací implantace a fakoemulzifikace došlo k 39% snížení NOT (z 22,6 mmHg na 13,8 mmHg, p  =  0,001) a k  69% poklesu medikací (z  2,52 na 0,78, p  =  0,001), v podskupině se samotnou implantací pak k 42% snížení NOT (25,3 mmHg na 14,6 mmHg, p = 0,001) a k 75% redukci medikací (2,98 na 0,74, p = 0,001). Více než 83 % očí dosáhlo snížení NOT o ≥ 20 % a u více než 99 % očí zůstalo NOT stejné nebo nižší než před operací, přičemž 46 % pacientů bylo bez medikace. Během pěti let nevznikla žádná pooperační komplikace ani nebyla nutná žádná filtrující operace a bylo dosaženo stabilizace glaukomu [14].

3. generace –⁠ iStent inject® W

V roce 2020 přichází upravený model iStent inject W se širší základnou stentu (360 µm oproti 230 µm druhé generace) a vylepšeným injektorem, což zvyšuje chirurgickou přesnost a snižuje riziko nesprávného umístění (Obrázek 3). I zde se implantují dva stenty stále v kontextu fakoemulsifikační operace katarakty. Deneri et al. (2023) z Univerzitní oční kliniky v Münsteru v Německu publikoval retrospektivní studii, která porovnávala krátkodobé a střednědobé pooperační výsledky implantace iStent Inject® a iStent Inject® W v kombinaci s operací katarakty u pacientů s POAG. Do studie bylo zahrnuto 67 očí. U všech očí byla provedena operace katarakty, 35 očím byl implantován iStent Inject, 32 očím byl implantován iStent Inject W. Doba sledování činila 6 měsíců. Hlavním cílovým parametrem úspěšnosti bylo snížení výchozí hodnoty NOT na konci sledovacího období. Mezi vedlejší sledované parametry patřilo snížení NOT 1. den po operaci, změny na perimetru, změny ve vrstvě nervových vláken, redukce medikamentózní antiglaukomové terapie a přítomnost pooperačních komplikací. U obou skupin došlo ke statisticky významnému poklesu NOT. Ve skupině iStent Inject W došlo ke statisticky významnému poklesu již první den po operaci a rovněž po šesti měsících, zatímco ve skupině očí, kterým byl implantován iStent Inject došlo ke statisticky významnému poklesu NOT pouze první den po operaci [15]. Studie také prokázala statisticky významný pokles medimantózní antiglaukomové terapie. Na konci sledování došlo k větší redukci medimantózní antiglaukomové terapie ve skupině s implantací iStent Inject, než ve skupině iStent Inject W [15]. Důvody mohou být multikauzální: rozdílný přístup k medikaci u implantátu s lepší účinností, konzervativní přístup lékařů u novějšího modelu a limitující faktory samotné studie (retrospektivní design, malý vzorek, krátké sledování). Rovněž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu pooperačních komplikací u obou sledovaných skupin pacientů [15]. Autoři studie uvedli, že větší základna iStent inject W může vést k lepšímu umístění stentu a tím k účinnějšímu snížení NOT. Pro definitivní závěry o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti obou zařízení by bylo potřebné rozsáhlejší a dlouhodobější sledování [15].

4. generace –⁠ iStent infinite (G4)

Nejnovější model schválený v srpnu 2022 přinesl zásadní posun. Představuje implantaci celkem tří stentů do Schlemmova kanálu nezávisle na současném provedení fakoemulzifikace nitrooční čočky.

Výsledky registrační FDA studie zahrnující 72 pacientů a 72 očí ukázaly, že u 76 % pacientů bylo dosaženo průměrného poklesu NOT o ≥ 20 % oproti výchozím hodnotám a to při zachování nebo snížení počtu užívaných léků. Bezpečnostní profil byl vynikající, s minimem komplikací a bez nutnosti reoperace [16].

PRESERFLO™ MicroShunt

PRESERFLO™ MicroShunt (Santen Pharmaceutical Co., Ltd.,) je malá, flexibilní trubička vyrobená z biokompatibilního materiálu známého jako poly(styren-blok-isobutylen-blok-styren), neboli SIBS, který je navržen tak, aby minimalizoval zánět, jizvení a fibrózu. Jedná se o 8,5 mm dlouhou trubičku, která má lumen o průměru 70 µm a vnější průměr 350 µm (Obrázek 4). Je implantován technikou tzv. ab-externo, tedy jeden jeho konec je umístěn v přední komoře oka, zatímco druhý konec je veden pod spojivku do subtenonského prostoru, kde je vytvořen filtrační puchýřek. Nitrooční implantát může být implantován samostatně nebo jeho implantace může být kombinována s operací šedého zákalu [17,18]. Fili et el. (2022) v prospektivní observační studii na 30 očích porovnávali efektivitu a bezpečnost implantace Preserflo samostatně a v kombinaci s operací katarakty. Pacienti byli rovnoměrně rozděleni do dvou skupin. Vstupní hodnota NOT ve skupině se samostatnou implantací byla 23,5 ±9,0 mmHg, ve druhé skupině byla hodnota NOT 23,4 ±8,7 mmHg. Po dvanácti měsících sledování byla průměrná hodnota NOT u první skupiny 11,6 ±1,6 mmHg, u druhé skupiny 13,8 ±3,6 mmHg. Absolutní pokles NOT během 12 měsíců po operaci se mezi oběma skupinami statisticky významně nelišil (p = 0,056) [18]. Dle dalších publikovaných studií Preserflo představuje účinnou a bezpečnou metodu v léčbě POAG vedoucí ke snížení NOT a počtu antiglaukomové medikace [19–22].

ZÁVĚR

Současná data podporují použití obou mikroinvazivních zařízení –⁠ iStent a Preserflo MicroShunt jako účinných a bezpečných možností chirurgické léčby glaukomu, zejména u pacientů s mírnou až středně pokročilou formou onemocnění. Volba mezi těmito implantáty by měla být založena na individuálních potřebách pacienta, stupni glaukomového postižení a zvážení poměru přínosů a rizik.