Krvácení do gastrointestinálního traktu u nemocných s chronickým onemocněním ledvin

Súhrn

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) se u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) vyskytuje častěji a může mít závažnější klinické důsledky než krvácení do GIT u běžné populace. Na podkladě dostupných údajů lze doložit, že pokročilá stadia CKD, a zvláště chronické selhání ledvin představují významné nezávislé faktory pro krvácení do GIT. Specifickým nezávislým faktorem pro krvácení do GIT je pravidelná hemodialyzační léčba. Zvýšené riziko krvácení do GIT u těchto pacientů se uplatňuje na zvýšené frekvenci a délce hospitalizací a zvýšené mortalitě. Pacienti v pokročilých fázích CKD jsou hospitalizováni s krvácením do GIT v závažnějším klinickém stavu proti běžné populaci. Navíc je patrné, že schopnost poskytnout těmto pacientům účinnou léčbu, zvláště časnou endoskopickou léčbu, je snížena, což se patrně částečně promítá do zvýšené mortality. Tyto údaje naznačují, že problematice krvácení do GIT je třeba věnovat zvýšenou pozornost s cílem zlepšit léčebné výsledky a snížit mortalitu u těchto pacientů.

Klíčová slova:

chronické onemocnění ledvin – hemodialýza – krvácení do gastrointestinálního traktu – endoskopie – mortalita

Úvod

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) představuje obecně závažný klinický problém, který se však u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) vyskytuje častěji a může mít závažnější klinické důsledky než u ostatních pacientů. CKD je definováno jako strukturální či funkční abnormita ledvin trvající déle než 3 měsíce a ovlivňující zdraví pacienta [1]. Epidemiologická šetření prokazují, že pacientů s CKD je v populaci téměř 10 %, z čehož u menší části pacientů se jedná o nejzávažnější stupeň funkčního poškození –⁠ chronické selhání ledvin (CHSL) –⁠ vyžadující určitou formu náhrady funkce vlastních ledvin (dialyzační léčbou či transplantací ledviny) [1]. Různým aspektům gastrointestinálních obtíží a krvácení do GIT u pacientů s CKD nebyla doposud systematicky věnována adekvátní pozornost, o čemž svědčí mimo jiné i omezený počet prací věnovaných tomuto tématu [2].

 

Faktory potenciálně ovlivňující krvácení do GIT u pacientů s CKD

U pacientů s CKD se mohou vyskytovat některé okolnosti, které přispívají ke zvýšenému výskytu krvácení do GIT, jeho závažnosti a případně obtížnější léčbě. Klíčovou okolností je skutečnost, že CKD představuje komplexní metabolickou poruchu postihující nejen funkci ledvin, ale ovlivňující i činnost dalších orgánů. Zvláště významný je vysoký výskyt kardiovaskulárního onemocnění u pokročilejších stadií CKD [3].

 

Bezprostřední účinek CKD na slizniční bariéru GIT

U pacientů s CKD lze ve zvýšené míře pozorovat výskyt patologických slizničních lézí GIT, které mohou predisponovat ke krvácení do GIT. U pacientů s CHSL léčených pravidelnou dialýzou byl endoskopicky prokázán vysoký výskyt zánětlivých změn a erozí sliznice jícnu, žaludku a duodena, na jejichž vzniku se mohou v různé míře uplatňovat takové faktory, jako jsou systémová a lokální porucha cirkulace, zvýšené hladiny gastrinu, retence dusíkatých katabolitů či zánětlivé změny [4]. Nedostatečné vylučování dusíkatých katabolitů ledvinami a jejich retence v organizmu může dle některých názorů narušovat intestinální bariéru [5].

 

Specifické rysy CKD ovlivňující výskyt GIT lézí, jejich diagnostiku a léčbu

U naprosté většiny pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí (CHRI) a CHSL se postupně prohlubují patofyziologické procesy typicky vázané na pokles funkce ledvin, v jejichž důsledku se mohou klinicky manifestovat projevy uremického syndromu. Prohlubuje se anemie, dochází k akcentaci arteriální hypertenze, objevují se projevy hyperhydratace, a péče o pacienta v této fázi onemocnění je obvykle značně náročná. Na jedné straně tak mohou být příznaky a projevy onemocnění GIT v této fázi CKD častější a závažnější, avšak diagnostické i léčebné zákroky mohou být spojeny se zvýšeným rizikem ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin či mírnou CHRI.

 

Onemocnění a příznaky GIT u pacientů s CKD –⁠ specifický efekt základního onemocnění ledvin

Ačkoli jsou patofyziologické procesy a vývoj klinických projevů CKD v podstatě uniformní u všech pacientů s CKD, mohou být klinický obraz CKD a příznaky GIT významně ovlivněny specifickými mimoledvinovými projevy některých tzv. systémových onemocnění –⁠ typicky např. u mnoha pacientů s diabetes mellitus (DM) se vyvíjejí zažívací obtíže v důsledku autonomní neuropatie. U některých onemocnění ledvin může být také vývoj příznaků GIT u pacientů ve stadiu pokročilého CKD úzce vázán na typ poskytnuté léčby –⁠ např. u mnoha pacientů s imunopatologickým onemocnění ledvin je imunosupresivní léčba (obsahující často kortikosteroidy) inherentně spojena se zvýšeným rizikem vývoje žaludečních vředů a krvácení do GIT.

 

Onemocnění a příznaky GIT u pacientů s CKD –⁠ specifický efekt dialyzační léčby a transplantace ledviny

U pacientů s CKD ve stadiu CHSL je funkce původních ledvin nahrazena pravidelnou dialyzační léčbou či transplantací ledviny. Použití obou metod je do určité míry spojeno s některými specifickými riziky vázanými na konkrétní typ léčby. V rámci dialyzační léčby je v ČR a ve většině evropských zemích a USA zřetelně převažujícím typem dialyzační léčby léčba hemodialyzační (HD) a alternativní varianta HD léčby –⁠ peritoneální dialyzační léčba –⁠ je užívána obvykle u méně než 10 % pacientů léčených dialyzační metodou. Z hlediska možných rizikových faktorů GIT příznaků, resp. rizika krvácení do GIT je specifickým rizikovým faktorem u HD léčby především nutnost zajištění průchodnosti cévního zkratu k HD léčbě (který je nejčastějším cévním přístupem u HD pacientů) antiagregační léčbou a dále zamezení srážlivosti při HD léčbě antikoagulační léčbou (aktuálně nejčastěji formou jednorázového podání nízkomolekulárního heparinu před zahájením HD léčby). U pacientů po transplantaci ledviny jsou GIT příznaky běžné a často souvisejí s imunosupresivní léčbou nezbytnou u transplantovaných pacientů či infekčními komplikacemi.

 

Zdroje krvácení u pacientů s CKD

Přesné údaje o zdrojích krvácení nejsou známy mimo jiné proto, že ve velké části studií hodnotících výskyt krvácení do GIT u pacientů s CKD není vždy odlišováno krvácení do horního GIT (HGIT) a dolního GIT (DGIT). Krvácení do HGIT bývá obecně uváděno jako zřetelně převažující typ krvácení a krvácení do DGIT jako méně časté. Některé údaje naznačují, že se toto rozložení patrně poněkud mění, přinejmenším u pacientů s CKD, s tím, že dochází k poklesu krvácení z HGIT v důsledku standardního užití inhibitorů protonové pumpy u gastroduodenální vředové choroby (GDCH) a eradikace Helicobacter pylori, a naopak ke zvýšenému výskytu angiodysplazií DGIT a jejich komplikací u pacientů s CKD, zvláště u pacientů v HD léčení [6–8]. Na výskytu angiodysplazií v DGIT u pacientů s CKD se mohou uplatňovat různé příčiny, včetně vyššího věku pacientů s CKD, antiagreagační a antikoagulační léčby aj. [9].

 

Současné doklady o krvácení do GIT u pacientů s CKD –⁠ poznatky z klinických studií

Je nepochybné, že krvácení do GIT u pacientů s CKD představuje závažnou klinickou událost spojenou s vysokou morbiditou a mortalitou. V současnosti je však v kategorii pacientů s CKD k dispozici relativně omezené množství spolehlivých údajů o výskytu krvácení do GIT, faktorů přispívajících ke krvácení do GIT a dalších důležitých údajů spojených s touto komplikací. Recentně byly publikovány dvě rozsáhlé studie zabývající se touto problematikou. Lin et al. publikovali metaanalýzu 22 publikovaných studií k roku 2023 z veřejně dostupných databází (MedLine, Embase) vztahujících se k tématu krvácení do GIT u pacientů s CKD; celkový počet pacientů s CKD v této metaanalýze přesahoval 7,8 milionů [10]. He et al. publikovali v roce 2025 retrospektivní analýzu údajů z národní databáze USA z období 2016–2019 vztahující se rovněž k tématu krvácení do GIT u pacientů s pokročilým CKD (CKD stadia G4–5); počet pacientů přesahoval 2,1 milionů [11].

 

Výskyt krvácení do GIT u pacientů s CKD

Z rozsáhlé recentní metaanalýzy studií zabývajících se výskytem krvácení do GIT u pacientů s CKD vyplývá, že výskyt krvácení do GIT v populaci pacientů s CKD se v publikovaných studiích pohyboval na úrovni 2,2 % a výskyt krvácení do GIT vázaného na angiodysplazie byl na úrovni 0,4 % [10]. V některých studiích byl v souboru pacientů s CKD prokázán významně vyšší výskyt krvácení do GIT u pacientů léčených pravidelnou dialyzační léčbou proti krvácení do GIT u pacientů s CKD bez dialyzační léčby –⁠ konkrétně ve studii Little et al. 5,74 na 100 člověkoroků vs. 2,42 na 100 člověkoroků [12]. V jiné studii bylo riziko krvácení do GIT u pacientů s CKD rovněž významně zvýšeno (o 35 %) ve srovnání s krvácením do GIT u pacientů bez CKD [13].

V populaci pacientů s CKD, kteří prodělali endoskopické vyšetření, bylo zjištěno krvácení do GIT u 35,8 % pacientů, krvácení do GIT spojené s peptickým vředem u 14,2 % pacientů a krvácení spojené s angiodysplaziemi u 14,3 % pacientů [10].

 

Hospitalizace a mortalita v souvislosti s krvácením do GIT u pacientů s CKD

Při metaanalýze recentních studií bylo možné stanovit, že pro krvácení do GIT byli zřetelně častěji hospitalizováni pacienti s CKD ve stadiu CHSL (3,4 %) a také pacienti s CKD ve fázi pokročilé CHRI (3,2 %) ve srovnání s pacienty bez CKD (2,2 %) [10]. Tento zvýšený výskyt hospitalizací u pacientů s CHSL byl potvrzen v recentní retroanalýze z USA [11]. Z hlediska mortality pacientů hospitalizovaných pro krvácení do GIT byla nejvyšší mortalita u pacientů s CHSL (3,1 %), dále u pacientů s pokročilou CHRI (3 %) a konečně u pacientů po transplantaci ledviny (2 %) –⁠ tedy hodnoty významně vyšší ve srovnání s mortalitou 1,7 % pacientů bez CKD [10].

 

Zdroje krvácení

Ve studii zabývající se krvácením do GIT u pacientů s CKD podstupujících hemodialyzační léčbu byl pozorován poměr epizod krvácení do HGIT vs. DGIT 65,2 vs. 33,7 % [14]. V recentní retroanalýze z USA bylo v celkovém počtu pacientů nejčastější příčinou krvácení do HGIT (bez krvácení z jícnových varixů; 38,7 %), dále neurčené krvácení do GIT (meléna, hemateméza či neurčené krvácení bez specifikace zdroje; 37 %), krvácení do DGIT (22,9 %) a jícnové krvácení do HGIT (1,4 %). Pokud byla vyřazena kategorie neurčeného krvácení do GIT, bylo ve skupině pacientů bez onemocnění ledvin a pacientů po transplantaci ledviny nejčastějším typem krvácení gastroduodenální krvácení, divertikulární krvácení a krvácení z jícnových varixů, zatímco u pacientů s pokročilou CHRI a s CHSL bylo nejčastějším typem krvácení gastroduodenální krvácení, krvácení z angiodysplazií a divertikulární krvácení [11].

 

Faktory ovlivňující krvácení do GIT u pacientů s CKD

Několik specifických faktorů ovlivňuje (vyšší) výskyt krvácení do GIT u pacientů s CKD proti pacientům bez CKD:

• Nejvýznamnějším specifickým faktorem ovlivňujícím krvácení u pacientů s CKD je nepochybně pravidelná dialyzační léčba (odds ratio: OR 14,48; při 95% intervalu spolehlivosti: CI 4,96–42,32) [10]. Příčiny tohoto vysokého výskytu nebyly zcela objasněny, avšak lze předpokládat, že se zde uplatňuje především celkově závažný klinický stav pacientů a vyšší pravděpodobnost krvácení v důsledku zajištění většiny pacientů léčených dialyzační, resp. hemodialyzační léčbou, trvalou či přechodnou antiagregační a/či antikoagulační léčbou [15].
• DM je také významným prediktorem krvácení do GIT (OR 1,03; 95% CI 1,05–1,05) [9]. DM je systémové onemocnění s mimořádně nepříznivým dopadem na funkci různých orgánů, včetně ledvin, GIT, ale také kardiovaskulárního systému atd. Zvýšené riziko krvácení do GIT je patrně multifaktoriální.
• Dalšími prokázanými prediktory krvácení do GIT u pacientů s CKD byl vyšší věk (OR 1,03; 95% CI 1,02–1,05), GDCH (OR 1,53; 95% CI 1,03–2,26) a cirhóza jater (OR 1,73; 95% CI 1,45–3,10) [10].

Na výsledném obrazu zvýšeného výskytu krvácení do GIT u pacientů s CKD se pravděpodobně promítá nejen reálné zvýšené riziko krvácení do GIT u pacientů s CKD jako takové, ale také nižší schopnost řešit tyto komplikace [16]. V retrospektivní studii z USA bylo zřetelně prokázáno, že celkově byl počet endoskopických zákroků u pacientů s CHSL významně nižší v porovnání s ostatními skupinami pacientů (OR 0,97; 95% CI 0,93–0,99; p = 0,04), dále že časné endoskopické zákroky a další intervenční zákroky (arteriální embolizace a chirurgické intervence) jsou méně časté u pacientů se závažným onemocněním ledvin a že nižší schopnost poskytnout těmto pacientům časný zákrok je spojen s vyšším rizikem mortality [11]. Časná endoskopie (do 24 hod od přijetí k hospitalizaci) byla méně běžná u pacientů s CHSL v porovnání s pacienty bez onemocnění ledvin (u časné ezofagogastroduodenoskopie (EGD; OR 0,97; 95% CI 0,80–0,85; p < 0,001); u časné koloskopie (KSK; OR 0,67; 95% CI, 0,63–0,71; p < 0,001), zatímco odložená endoskopie (po 48 hod od přijetí) byla významně častější (u odložené EGD OR 1,2; 95% CI 1,16–1,23; p < 0,001; u časné KSK OR 1,44; 95% CI 1,39–1,5; p < 0,001) [11].

Obdobný trend byl patrný i u pacientů s pokročilou CHRI; naopak u pacientů po transplantaci ledviny byl podíl časných a odložených zákroků obdobný jako u běžné populace [11]. Nižší podíl časných endoskopických zákroků a vyšší počet odložených zákroků byly spojeny s vyšší mortalitou u pacientů s CHSL a obdobné závěry byly patrné i z jiných studií [11,16]. Celkový klinický stav u pacientů s CHSL byl nejzávažnější (v porovnání s pacienty s CHRI, pacienty po transplantaci ledviny a běžnou populací), čemuž odpovídala prodloužená délka hospitalizačního pobytu, vyšší počet případů mechanické ventilace, vazopresorické podpory a podání krevních transfuzí [11]. Antikoagulační a antiagregační léčba byly v této studii prokázány jako nezávislé faktory pro incidenci hospitalizací pacientů s krvácením do GIT [11].

 

Závěry

Na podkladě dostupných recentních dokladů lze uzavřít, že pokročilé fáze CKD a zvl. CHSL představují významné nezávislé faktory pro krvácení do GIT. Specifickým nezávislým faktorem pro krvácení do GIT je pravidelná hemodialyzační léčba. Krvácení do GIT u těchto pacientů má za následek zvýšenou frekvenci a délku hospitalizací a zvýšenou mortalitu (tab. 1).

Celkový klinický stav pacientů s CHSL přijatých k hospitalizaci z důvodu krvácení do GIT je obvykle závažnější než u jiných pacientů, což lze dokumentovat na větší délce hospitalizací, vyšším počtu mechanické ventilace, vyšším počtu podaných krevních transfuzí apod.

Souběžně s tím, že pacienti v pokročilých fázích CKD (CHSL a CHRI) jsou v závažnějším klinickým stavu proti běžné populaci, je patrné, že schopnost poskytnout těmto pacientům účinnou léčbu, zvláště časnou endoskopickou léčbu, je snížena. To se patrně částečně promítá do zvýšené mortality u těchto pacientů.

Poznatky o krvácení do GIT u pacientů s CKD naznačují, že této problematice je třeba věnovat zvýšenou pozornost s cílem zlepšit léčebné výsledky a snížit mortalitu u těchto pacientů. Jedním z prostředků, jak toho dosáhnout, je zlepšit informovanost odborné veřejnosti a také detailněji analyzovat jednotlivé příčiny podílející se na tomto neuspokojivém stavu. Je také třeba sledovat případné změny v příčinách krvácení u pacientů s CKD a reagovat na tento vývoj. V konkrétní praxi je třeba např. u pacientů s CKD pečlivě zvážit nezbytnou míru antiagregační a antikoagulační léčby tak, aby se minimalizovalo riziko krvácení, pátrat po možném krvácení, omezit užití látek zvyšujících riziko krvácení, poskytnout léky, které jsou účinnou léčbou či prevencí vředové CHDG, a v případě neobjasněného prohlubování anemie zajistit včasnou diagnostiku a léčbu [11,17–19].

 

Seznam zkratek

DM          diabetes mellitus

CHR        chronická renální insuficience

HGIT       horní gastrointestinální trakt

DGIT       dolní gastrointestinální trakt

GDCH     gastroduodenální vředová choroba

EGD        ezofagogastroduodenoskopie

GIT          gastrointestinální trakt

CKD         chronické onemocnění ledvin

HD          hemodialýza

AA           antiagregační léčba

AK           antikoagulační léčba