Nejen anti-TNF živ je IBD pacient

Vážení kolegové,

nový ročník časopisu Gastroenterologie a hepatologie zahajuje tradičně číslo věnované idiopatickým střevním zánětům (IBD). Vývoj této gastroenterologické subspecializace je dynamický v mnoha směrech, což názorně dokládají i následující stránky.

Jedním z hlavních témat tohoto čísla je chirurgická léčba Crohnovy choroby (CN) a ulcerózní kolitidy (UC) [1,2]. Spolupráce gastroenterologa a chirurga je pro úspěšnou léčbu IBD klíčovým momentem, protože se týká většiny pa­cientů s CN a nemalé části nemocných s UC. Stále více je zřejmé, že strategie medikamentózní a chirurgické léčby se prolínají a vzájemně ovlivňují, obě doplňované o péči nutriční. Vysoká efektivita současné medikamentózní terapie na jedné straně zřetelně snižuje potřebu urgentních chirurgických výkonů a zřejmě snižuje i podíl operovaných pa­cientů celkově, na straně druhé je potenciálním zdrojem rizik v perioperačním období. Je zřejmé, že operační výkon je vhodné plánovat a pa­cienta na operaci optimálně připravit. Není rovněž pochyb o tom, že specializovaná chirurgická pracoviště nebo alespoň ta, která operují dostatečné počty nemocných se střevními záněty, mají podstatně lepší výsledky, včetně nižší frekvence komplikací. Zřejmý je trend k zavádění laparoskopických technik nejen u operací (zdánlivě) jednoduchých, jakou je např. ileocékální resekce, ale i u komplikovaných výkonů typu ileopouchanální anastomóza. Chirurg –⁠ a řekněme rovnou –⁠ pouze poučený chirurg –⁠ je nezbytným partnerem také při léčbě většiny pa­cientů s perianálními formami CN. Je ovšem nezbytné být s chirurgem nejen v kontaktu, ale o otázkách chirurgické (a medikamentózní) léčby s ním aktivně diskutovat. S trochou nadsázky lze tedy doporučit každému, kdo léčí IBD pa­cienty: Měj svého chirurga (případně chirurgy), kterému věříš. A pokud ho nemáš, „vychovej“ si ho!

Hlavní událostí letošního roku v oblasti medikamentózní terapie IBD je nade vší pochybnost uvedení nového bio­logika vedolizumabu do klinické praxe. Téměř dvě dekády, které uplynuly od vstupu první bio­logické molekuly –⁠ infliximabu –⁠ do terapie Crohnovy choroby, byly charakterizovány naprostou dominancí protilátek proti tumor nekrotizujícímu faktoru α (anti‑TNFα). Snaha o jejich zdokonalení vedla postupně k vývoji dalších molekul (adalimumab, certolizumab ‑⁠ pegol, golimumab), které jsou dnes s větším či menším úspěchem v léčbě IBD používány. Narůstající počty léčených pa­cientů a rozsáhlé zkušenosti získané s anti‑TNFα protilátkami ale jasně ukazují, že mechanizmus jejich působení není všemocný a navíc je spojen s celou řadou skutečných či potenciálních rizik. K řešení těchto problémů může, alespoň z části, přispět právě vedolizumab. Selektivní blokáda migrace aktivovaných lymfocytů ve střevě potlačuje efektivně zánětlivou aktivitu a současně minimalizuje riziko komplikací, zejména infekčních.

Impresivní výsledky klinických studií v programu GEMINI ukazují, že vedolizumab je vysoce účinným lékem především u nemocných s UC [3], zatímco jeho efektivita v léčbě CN je nižší. Je však třeba zdůraznit, že jsme na samém počátku historie klinického využití této látky (ačkoli její vývoj započal již v polovině 80. let minulého století). Výše zmíněné studie sice prokázaly nade vší pochybnost pozitivní účinky léku, řadu věcí ale ukáže až klinická praxe. Jen namátkou –⁠ význam konkomitantní terapie imunosupresivy, vliv vedolizumabu na mimostřevní projevy a komplikace (včetně primární sklerozující cholangitidy), efekt v terapii perianální CN –⁠ to vše ukáží až další měsíce a roky používání léku. Především je ale třeba najít odpověď na otázku, jaké bude postavení vedolizumabu ve spektru současných medikamentů používaných v terapii IBD. Bude lékem používaným před anti‑TNFα protilátkami nebo až po nich? Bude strategie zásadně odlišná u nemocných s UC a s CN? Nebo bude dokonce možné obě skupiny bio­logik kombinovat v jakési sekvenční terapii s využitím rychlého efektu anti‑TNFα a následným přechodem na vedolizumab? Ať už budou odpovědi jakékoli, je jisté, že pro nemocné s IBD je uvedení vedolizumabu do klinické praxe dobrou zprávou.

Obsah tohoto čísla se ovšem neomezuje jen na výše zmíněná témata, ale přináší řadu dalších, neméně zajímavých informací. V článku věnovaném dilatační terapii stenóz u pa­cientů s CN nás Romanko et al informují nejen o účinnosti a bezpečnosti této endoskopické léčebné techniky, ale především o vlivu různých faktorů na její efektivitu [4]. V článku o topické léčbě IBD nabízí prim. Douda přehled preparátů, jejich účinků a praktických způsobů využití u nemocných se střevními záněty [5]. Příspěvek slovenských autorů (Letkovský, Hlavatý) zevrubně analyzuje současné postavení fekálního kalprotektinu v dia­gnostice a vedení léčby IBD [6]. A konečně se v tomto čísle můžete dočíst i o případu prvního pa­cienta, který v České republice podstoupil tzv. imunoablační léčbu a autologní transplantaci hematopoetických kmenových buněk pro komplikovaný průběh Crohnovy choroby [7].

Přeji vám příjemné čtení tohoto, na články s IBD tematikou velmi bohatého čísla.

MU Dr. Martin Bortlík, Ph.D.
koeditor sekce IBD
mbortlik@seznam.cz