Jsme připraveni přijmout změnu paradigmatu léčby časných karcinomů trávicí trubice?

Komentář ke článku: Obermannová M, Novák J, Novotný I et al. Multidisciplinární přístup k diagnostice a léčbě karcinomu žaludku. Gastroent Hepatol 2013; 67(5): 390–395.

Se zájmem jsem si přečetl výše uvedený článek. Jako gastroenterolog jsem ocenil především část věnovanou léčbě pokročilého karcinomu žaludku. Ukazuje, jak důležitou roli hraje spolupráce chirurga a onkologa v závislosti na stadiu onemocnění a jak významně z této spolupráce může profitovat nemocný.

Domnívám se však, že role endoskopické léčby je v článku nesprávně v pozadí a několik nepřesností v textu je uzavřeno schématem „Léčba podle stadia onemocnění“, ve kterém endo­skopická léčba zcela chybí. Cílem mého příspěvku do diskuze není text doplnit, protože všechno důležité již obsahuje. Považuji však za nutné zdůraznit význam endoskopické léčby, která v indikovaných případech není alternativou, ale metodou první volby. Mnozí tuto změnu považují za změnu paradigmatu.

Časný karcinom žaludku je definován jako karcinom s invazí maximálně do submukózy. Výsledky chirurgické léčby jsou vynikající. Analýza rozsáhlých chirurgických souborů z Japonska ukazuje, že pětileté přežívání operovaných ve stadiu slizničního karcinomu (T1a) je 99 %, při postižení submukózy (T1b) klesá na 96 %. Chirurgická léčba je však provázena nezanedbatelnou morbiditou a výjimečně také mortalitou. Proto byla vyvinuta léčba endoskopická, která se neliší v onkologických výsledcích, ale má podstatně nižší morbiditu a prakticky nulovou mortalitu.

Problémem zůstává selekce správných kandidátů endoskopické terapie a technické zvládnutí metod endoskopické resekce. Endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou indikovány v případech s nulovým nebo velmi nízkým rizikem nádorového postižení lymfatických uzlin. Analýzou rozsáhlých souborů chirurgických resekátů bylo zjištěno, že toto riziko je závislé na čtyřech parametrech, které můžeme posoudit při diagnostické gastro­skopii. Jsou to: I. velikost neoplazie, II. grade, III. hloubka invaze, IV. přítomnost ulcerace. Zjednodušeně můžeme konstatovat, že riziko je v případě intramukózního karcinomu 3 % a v přítomnosti nádorové invaze do submukózy narůstá až na 20 % v závislosti na hloubce postižení.

Podle doporučení Japanese Gastric Cancer Associacion (JGCA) z roku 2010 [1], označovaných jako „guideline criteria“, můžeme považovat endo­skopickou léčbu za kurativní v případech R0 resekce karcinomů, které splňují tato kritéria:

1. velikost ≤ 20 mm,
2. dobře diferencovaný karcinom,
3. nepřítomnost submukózní invaze,
4. nepřítomnost ulcerace,
5. nepřítomnost lymfovaskulární invaze.

S rozvojem metody ESD byla kritéria kurativní resekce rozšířena na karcinomy s ulcerací, > 20 mm, invadující do horní třetiny submukózy (sm1) a nízce diferencované („expanded criteria“). Takové léze jsou dnes sice běžně léčeny, ale JGCA tento přístup považuje za „investigational treatment“ a Euro­pean Society for Medical Oncology (ESMO) tato kritéria z roku 2010 nepovažuje za zcela bezpečná.

Předností endoskopické resekce je, že poskytne resekát karcinomu k histo­logickému vyšetření bez potřeby chirurgické intervence (obr. 1–6). Následné histologické zhodnocení umožňuje predikovat riziko metastazování do lymfatických uzlin a porovnat ho s rizikem chirurgického výkonu u daného pacienta. Pokud je poměr rizik ve prospěch chirurgické léčby, následuje operace. V opačném případě je ER považována za konečnou terapii.

Výsledky endoskopické léčby publikovali japonští autoři formou analýzy dosud největšího souboru čítajícího 3 788 nemocných sledovaných po dobu nejméně pěti let [2]. Na základě histologické analýzy bylo 789 (20,8 %) resekcí nekurativních a tito nemocní byli indikováni k chirurgické léčbě. Do skupiny kurativních resekcí podle „guideline“ kritérií patřilo 1 710 (45,1 %) nemocných a v průběhu pěti let sledování žádný z nich neonemocněl lokální recidivou a negeneralizoval z původní léze. Celkem 1 289 (34 %) nemocných splňovalo rozšířená („expanded“) kritéria kurativní resekce a z nich v průběhu pěti let zemřeli dva nemocní na generalizaci.

Významnými komplikacemi ER jsou zejména perforace a opožděné krvácení. Po EMR jsou tyto komplikace reportovány v 0,5–3,2 %, resp. 3,9 %, a po ESD v 1,2–9,7 %, resp. 1,8–16 %. V recentní metaanalýze 28 japonských publikací, z nichž každá obsahovala soubor nejméně 300 ESD, bylo riziko perforace 1,2–5 %, opožděné perforace 0,5 % a opožděného krvácení 0–15,6 %. Rizikovým faktorem perforace je ESD v orální třetině žaludku. Perforaci lze většinou uzavřít endoskopicky pomocí klipů, ale tato komplikace má vliv na výsledek léčby, protože úspěšnost en bloc resekce klesá z 94 % na 74 % [2].

Je důležité vědět, že prakticky žádné pracoviště na západní polokouli nezvládá metody endoskopické léčby neoplazií na úrovni srovnatelné s velkými japonskými centry. Vedle vysoké kvality japonské endoskopické školy je v případě karcinomu žaludku důvodem rovněž jeho endemický výskyt v této geografické oblasti. Zjednodušeně můžeme říci, že zatímco západní chirurgové již svou metodu léčby ovládají, endoskopisté si ji teprve osvojují. To je jistě důvodem k opatrnosti v indikaci těchto postupů. Metody endoskopické léčby jsou však na západě rychle adoptovány a několik pracovišť v ČR je běžně provádí. Proto se domnívám, že terapeutické algoritmy by měly endoskopickou léčbu obsahovat, a to v indikovaných případech nikoli jako alternativu, ale jako metodu první volby (schéma 1).

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1195/15, 703 84 Ostrava

ondrej.urban@nemvitkovice.cz