Správná odpověď na kvíz

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(5): 299
Kategorie: Kvíz

Enteropatie indukovaná nesteroidními antirevmatiky

Makroskopický nález na kličce terminálního ilea je velmi sugestivní pro Crohnovu chorobu. Nápadné je výrazné ztluštění stěny střeva, mnohočetné a zvětšené lymfatické uzliny, prosáknutí mezenteria a přerůstání mohutné tukové tkáně z mezenteria na okruží. Seróza střeva byla silně překrvena. Několik aspektů však naléhavě svědčilo proti této diagnóze. V laboratorním obraze byla přítomna „pouze” anémie a nikoli známky probíhající zánětlivé reakce (C-reaktivní protein, krevní obraz), které jsou u vysoce aktivní Crohnovy nemoci s extraluminální progresí přítomny téměř vždy. Věk, kdy byla jmenovaná indikována k operaci (68 let), je pro Crohnovu chorobu velmi neobvyklý. Diagnóza ileocékální formy Crohnovy nemoci je typická pro adolescenty nebo pro dospělé ve třetím decenniu. Několik let trvající a ne-kontrolovaná preskripce antiflogistik zahrnující především diklofenak a ibuprofen a také průběh nemoci jsou nejpádnějšími argumenty pro stanovení diagnózy NSA enteropatie. Rovněž histologické vyšetření resekátu je v souhlase s uvedenou diagnózou, nepřítomnost zánětlivé reakce v okolí vředů a průkaz čisté nekrózy stěny střeva bez jiných známek zánětu je pro stanovení NSA enteropatie do značné míry charakteristickým nálezem (viz obr. 3 na straně 245).

Enteropatie indukovaná nesteroidními antirevmatiky je prokazatelná u významné části nemocných, kteří jsou dlouhodobě těmito léky léčeni. Kapslová endoskopie odhalila, že typickým nálezem jsou menší eroze nebo vředy a cirkulárně konfigurované membrány, které mohou být příčinou intermitentní střevní obstrukce [1,2]. Závažné, život ohrožující komplikace jsou spíše vzácné, nejčastěji se jedná o masivní krvácení (enteroragii) a vznik těsné striktury tenkého střeva s poruchou střevní pasáže. Výjimečně dochází ke střevní perforaci. Postižení terminálního ilea je právě nejčastější lokalizací komplikovaného průběhu NSA enteropatie. Změny napodobující Crohnovu chorobu jsou však pro NSA enteropatii velmi neobvyklé. Je předpoklad, že kontinuální podávání nesteroidních antirevmatik vedlo ke vzniku hlubokých vředů, které postupně penetrovaly celou stěnou ilea a vyvolaly nápadnou zánětlivou reakci na seróze střeva s proliferací tukové tkáně a zmnožením lymfatických uzlin. Při vzniku NSA enteropatie je zásadní uklončit terapii neselektivními nesteroidními antirevmatiky, bezpečnější alternativou jsou v tomto ohledu koxiby [3]. Inhibitory protonové pumpy nemají na vznik a léčbu NSA enetropatie žádný pozitivní vliv; efektivní může být metronidazol, jehož příznivé působení spočívá v antimikrobiálním účinku a přímém vlivu na mitochondriální fosforylaci [4,5].

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE Ligthouse a 1. LF UK, Praha

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha

mbortlik@seznam.cz

Zdroje

1. Maiden L, Thjodleifsson B, Seigal A et al. Long-term effects of non-steroidal, anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel: a cross-sectional capsule enteroscopy study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(9): 1040–1045.

2. Björnsson E, Westgaard G, Bjarnason I. Severe injury to the small bowel associated with a short course of diclofenac. Scand J Gastroenterol 2008; 43(6): 759–760.

3. Chan FK, Lanas A, Scheiman J et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376(9736): 173–179.

4. Bjarnason I, Smethurst P, Price A et al. Metronidazole reduces intestinal inflammation and blood loss in NSAID-induced enteropathy. Gut 1992; 33(9): 1204–1208.

5. Leite AZA, Damiao AOMC, Coelho AMM et al. Protective effect of metronidazole on uncoupling oxidative phosphorylation induced by NSAID: a new mechanism. Gut 2001; 48(2): 163–167.