Jednobalonová enteroskopie u nemocných s Crohnovou chorobou – zkušenosti jednoho centra

Single-balloon enteroscopy in patients with Crohn’s disease – single centre’s experience

The new endoscopic procedures, capsule endoscopy and balloon-assisted enteroscopy, introduced in clinical practice in the last ten years, have significantly increased current diagnostic possibilities in patients with Crohn’s disease (CD). The authors evaluate retrospectively the results of single-balloon enteroscopy in patients with suspected or established diagnosis of CD. Thirty--eight single-balloon enteroscopic investigations were performed in 35 patients. Successful deep intubation of the small intestine was achieved in 97 % of procedures. In individuals with suspicion on small intestinal CD a positive finding was detected in only one patient. In patients with well known diagnosis of CD, single-balloon enteroscopy provided an evaluation of mucosal healing after the therapy, and in one-third of individuals severe inflammatory changes were revealed, leading to a change in therapeutic strategy. One-third of patients also underwent, besides the enteroscopy, a therapeutic endoscopic procedure, mostly dilatation of strictures by TTS balloon. The major advantages of single balloon compared to double-balloon enteroscopy are: lower cost of the equipment, easier technical aspects of the investigation and shorter learning time for endoscopists. The disadvantage is the lower frequency of total small intestine investigations.

Key words:
Crohn‘s disease – small intestine – single-balloon enteroscopy – double-balloon enteroscopy

Autoři: N. Machková ¹; M. Bortlík ^1,2; E. Bouzková ¹; D. Ďuricová ¹ ; L. Hrdlička ¹; M. Lukáš ^1,3
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE Lighthouse a 1. LF UK Praha ¹; Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha ²; Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK Praha ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(4): 215-219
Kategorie: IBD: původní práce

Souhrn

Nové endoskopické metody zavedené do klinické praxe v posledním desetiletí významně zlepšily naše diagnostické možnosti také u pacientů s Crohnovou nemocí (CN). Jde především o kapslovou endoskopii a balonem asistované (jednobalonové nebo dvojbalonové) enteroskopie. Autoři retrospektivně zhodnotili výsledky jednobalonové enteroskopie u nemocných s podezřením na CN a u pacientů s potvrzenou diagnózou CN. U 35 nemocných provedli celkem 38 vyšetření jednobalonovou enteroskopií. Úspěšné zavedení enteroskopu nejméně do poloviny tenkého střeva bylo hodnoceno u 97 % vyšetření. Ve skupině pacientů s podezřením na CN tenkého střeva byl jednoznačně pozitivní nález pouze v jednom případě; u pacientů se známou diagnózou CN umožnila jednobalonová enteroskopie zhodnocení slizničního hojení po provedené terapii. U 1/3 pacientů prokázala překvapivě velmi těžké změny, které byly důvodem ke změně léčebné strategie. U 1/3 pacientů byl současně s enteroskopií proveden terapeutický výkon, nejčastěji dilatace striktur pomocí TTS balonu. Výhodou jednobalonové enteroskopie je nižší pořizovací cena přístroje, menší technická náročnost vyšetření a kratší čas k získání dostatečných zkušeností s touto metodu v porovnání s dvojbalonovou enteroskopií. Nevýhodou je nižší frekvence úplného vyšetření tenkého střeva.

Klíčová slova:
Crohnova nemoc – tenké střevo – jednobalonová enteroskopie – dvojbalonová enteroskopie

Crohnova nemoc (CN) je chronické onemocnění neznámého původu charakterizované granulomatózním a transmurálním zánětem, který může postihnout kteroukoli část trávicí trubice. U více než 70 % nemocných je prokazatelné segmentární nebo plurisegmentární postižení tlustého i tenkého střeva současně a asi u 30 % nemocných jsou změny omezeny pouze na tenké střevo [1]. Možnosti endoskopického vyšetření tenkého střeva byly dlouho omezené. Dříve užívaná push enteroskopie umožňuje vyšetřit pouze proximální část tenkého střeva, maximálně cca 120 cm za Treitzovu řasu. Hlavní nevýhodou alternativního postupu, kterým byla v minulosti relativně často užívaná intraoperační enteroskopie, je její extrémní invazivita a nutnost provedení laparotomie. Zásadní pokrok v tomto ohledu přinesla kapslová enteroskopie (CE) zavedená do klinické praxe v roce 2000. Toto vyšetření umožnilo relativně přehledné a neinvazivní zobrazení sliznice celého tenkého střeva. Zásadní nevýhodou je však nemožnost odběru bioptických vzorků a provádění terapeutických výkonů. U pacientů s CN je vyšetření pomocí CE spojeno se zvýšeným rizikem retence kapsle nad strikturami. K retenci kapsle dochází až u 13 % pacientů s potvrzenou diagnózou CN, což je několikanásobně častěji než při použití CE z jiné indikace [2,3]. V roce 2001 zavedl Yamamoto do klinické praxe dvojbalonovou enteroskopii (DBE), která umožnila vyšetřit celé tenké střevo a provádět nejen diagnostické, ale i terapeutické výkony [4,7]. V současnosti je považována za standardní endoskopickou metodu k vyšetření tenkého střeva. Až v roce 2007 byl na trh uveden nový jednobalonový enteroskopický systém (SBE). Důvodem vývoje SBE byla především snaha o jednodušší způsob intubace střeva s cílem zkrátit celkovou dobu výkonu [7,8]. DBE a SBE jsou vzhledem k obdobnému principu vyšetření označovány společným termínem balon-asistované enteroskopie (BAE). I když jsou obě metody považovány t. č. za komplementární, je většina prací o enteroskopickém vyšetření u pacientů s CN zaměřena na zkušenosti s DBE [9,10], zatímco data publikovaná o použití SBE jsou omezená [8]. Cílem naší práce bylo zhodnotit klinické využití a bezpečnost jednobalonové enteroskopie u pacientů s CN léčených v klinickém centru ISCARE.

Pacienti a metody

Do sledování byli zařazeni všichni pacienti s diagnostikovanou nebo suspektní CN, kteří podstoupili enteroskopické vyšetření v Klinickém centru ISCARE, a. s., v období od září 2008 do dubna 2011. Data demografická, klinická, enteroskopické nálezy a údaje o komplikacích byly získány retrospektivně z dokumentace.

K vyšetření byl použit videoenteroskop firmy Olympus SIF Q180 (obr. 1). Pracovní délka přístroje je 200 cm a zevní průměr 9,2 mm. Šíře pracovního kanálu přístroje 2,8 mm umožňuje provádění terapeutických intervencí. Na přístroj se navléká transparentní převlečná trubice (overtube), která se volně pohybuje po pracovní části endoskopu. Overtube o průměru 13,2 mm je dlouhá 140 cm. Na konci je opatřena silikonovým balonkem, který se plní vzduchem z externí pumpy tlakem do 5,4 kPa. Přístroj se dle indikace zavádí z orálního nebo análního přístupu. Vyšetření se provádí po dvanáctihodinovém lačnění, před vyšetřením z análního přístupu se pacient připravuje standardně jako před koloskopií. Samotný výkon probíhá v intravenózní analgosedaci s účastí anesteziologa.

Jednobalonový enteroskop Olympus SIF Q180.
Fig. 1. Single-balloon enteroscope Olympus SIF Q180. — **Obr. 1. Jednobalonový enteroskop Olympus SIF Q180. Fig. 1. Single-balloon enteroscope Olympus SIF Q180.**

Výsledky

Ve sledovaném období jsme provedli celkem 50 SBE, z toho 38 vyšetření bylo provedeno u 35 pacientů se suspektní či potvrzenou diagnózou CN. Tři pacienti absolvovali vyšetření dvakrát. Průměrný věk pacientů (20 žen a 15 mužů) v době vyšetření byl 38 let (17–63). 37 vyšetření bylo provedeno z orálního přístupu, 1 výkon z přístupu análního.

A: Pacienti s podezřením na CN

Z deseti pacientů vyšetřovaných pro podezření na CN byla jednoznačná diagnóza potvrzena pouze v jednom případě; jednalo se o rozsáhlé postižení jejuna a orálního ilea s těžkými aktivními zánětlivými změnami. U dalšího pacienta opakovaně ošetřeného pro perianální abscesy a nekomplikovanou perianální píštěl, s negativním koloskopickým a gastroskopickým nálezem, byly prokázány eroze a aftoidní vředy v oblasti duodena a proximálního jejuna, které byly endoskopicky kompatibilní s diagnózou CN. V bioptických vzorcích však nebyly zastiženy změny, které by svědčily pro CN.

U osmi pacientů byla přítomnost CN vyloučena. Pět z nich mělo zcela normální enteroskopický nález, tři pacienti, kteří vykazovali zesílení stěny proximálního jejuna při CT-enterografii, měli jen mírné a necharakteristické prosáknutí řas a sliznice v jejunu. Nicméně histologický nález se ve všech třech případech neodlišoval od normy.

B: Pacienti s prokázanou CN

Bylo provedeno celkem 28 vyšetření u 26 pacientů se známou diagnózou CN. U pěti (18 %) z nich byl normální enteroskopický nález; u sedmi (25 %) pacientů byly nalezeny jen lehké pozánětlivé změny, deformity a nepravidelnosti řas (obr. 2). U pěti (18 %) pacientů jsme prokázali povrchové eroze a vředy (obr. 3). U devítí (32%) vyšetření byly zjištěny těžké zánětlivé změny s hlubokými ulceracemi v jejunu, komplikované u dvou pacientů jednou stenózou a u pěti pacientů vícečetnými stenózami lumen střeva (obr. 4). V devíti případech (32 %) bylo současně provedeno terapeutické ošetření (5× úspěšná balonová dilatace stenózy, 2× byl pokus o dilataci neúspěšný, 1× polypektomie zánětlivého polypu jejuna a 1× byl zaveden biodegradabilní stent do stenotické anastomózy po ileocékální resekci se současným hlubokým vyšetřením ilea).

Pozánětlivé změny a deformity řas (šipky).
Fig. 2. Post-inflammatory changes and deformations of intestinal folds (arrows). — **Obr. 2. Pozánětlivé změny a deformity řas (šipky). Fig. 2. Post-inflammatory changes and deformations of intestinal folds (arrows).**

Povrchové aftoidní eroze v jejunu.
Fig. 3. Superficial aphtous erosions in the jejunum. — **Obr. 3. Povrchové aftoidní eroze v jejunu. Fig. 3. Superficial aphtous erosions in the jejunum.**

Hluboká ulcerace se stenózou lumen jejuna.
Fig. 4. Deep ulceration with luminal stenosis of the jejunum. — **Obr. 4. Hluboká ulcerace se stenózou lumen jejuna. Fig. 4. Deep ulceration with luminal stenosis of the jejunum.**

Hloubka zavedení endoskopu stejně jako doba vyšetření byly individuálně velmi rozdílné v závislosti na nálezu a předchozím průběhu onemocnění (pozánětlivé adheze, chirurgické výkony na tenkém střevě). Ve dvou případech bylo vyšetření předčasně ukončeno pro přítomnost stenózy v D3 a v orálním jejunu. V ostatních případech byl rozsah vyšetření dostatečný ke stanovení diagnózy či provedení terapeutického výkonu. Jedenkrát jsme dosáhli tračníku z orálního přístupu, jednalo se však o pacienta po opakovaných resekcích tenkého střeva, jehož délka činila cca 90 cm.

Ačkoli se jednalo o skupinu nemocných se zvýšeným rizikem (17 pacientů mělo v anamnéze předchozí chirurgický výkon na tenkém střevě, z toho 7 opakované resekce a strikturoplastiky), nezaznamenali jsme žádnou závažnou komplikaci ve smyslu perforace, krvácení či akutní pankreatitidy. U jednoho pacienta se vyskytly bolesti břicha, které nebyly spojeny se zvýšením hodnoty sérových amyláz a nevyžadovaly hospitalizaci.

Diskuze

Balonové enteroskopie zahrnující DBE a SBE jsou v současné době standardními endoskopickými vyšetřeními tenkého střeva [19]. Dosud publikované práce popisují převážně zkušenosti s DBE, data o použití SBE, především u pacientů s CN, jsou omezená. Naše práce retrospektivně analyzuje zkušenosti s vyšetřením SBE u pacientů se suspektní nebo potvrzenou diagnózou CN. Z celkového počtu 38 provedených vyšetření bylo v 97 % výkonů dosaženo hluboké intubace tenkého střeva, za kterou jsme považovali přehlédnutí proximální poloviny tenkého střeva (jejuna). Významné je, že ve 32 % vyšetření byla současně provedena terapeutická intervence, a to převážně balonová dilatace stenóz. Nebyl pozorován žádný výskyt závažných komplikací.

Hlavním cílem vyšetření u suspektní CN je diagnostika jemných slizničních lézí, které jsou počáteční manifestací nemoci a většinou nebývají identifikovatelné radiologickými zobrazovacími metodami. Odběr bioptických vzorků umožňuje odlišení jiné etiologie slizničních změn [11,12]. To je pro potvrzení správné diagnózy velmi důležité, protože 10–14 % zdravé populace má při vyšetření CE na sliznici tenkého střeva izolované eroze či drobné ulcerace podobné změnám popisovaných u CN, které však vznikají bez zjistitelné příčiny nebo v důsledku užívání nesteroidních antirevmatik [2,13]. Vyšetření BAE u pacientů s potvrzenou CN se provádí k určení rozsahu onemocnění, ke kontrole účinnosti léčby či z důvodů vyloučení jiného onemocnění, např. TBC enteritidy, lymfomu či neoplazie tenkého střeva. Výhodou je možnost provádění terapeutických výkonů především balonové dilatace stenóz, méně často je možné ošetřit krvácející slizniční lézi, provést polypektomii nebo extrahovat retinovanou endoskopickou kapsli [11,12]. Zásadní význam v endoskopické léčbě má především balonová dilatace stenóz, kterou lze provádět i opakovaně a představuje ve vhodných případech efektivní léčbu umožňující zachování střeva bez nutnosti chirurgického výkonu [10,14]. Rozsah vyšetření BAE u pacientů s CN může být limitován přítomností adhezí v dutině břišní v důsledku zánětlivých či pooperačních změn. Tento fakt spolu s relativně častou přítomností striktur u jedinců s CN představuje zvýšené riziko komplikací, nejčastěji perforací střeva. Perforační příhody jsou popisovány u 3 % balonových dilatací striktur na tenkém střevě a riziko je srovnatelné s dilatací stenóz tračníku při CN [10,14]. Riziko komplikací diagnostické DBE je nízké < 1 %. Ačkoli u více než 50 % pacientů byla po vyšetření DBE pozorována hyperamylasemie, pouze 1 % vyšetření z orálního přístupu bývá komplikováno klinicky významnou pankreatitidou [15–17]. Výskyt komplikací při SBE je dle dostupných omezených informací obdobný jako u DBE [18]. Taktéž efektivita obou používaných balonových technik, DBE a SBE, se zdá být srovnatelná. Avšak výhodou SBE oproti DBE je významně nižší pořizovací cena přístroje, menší technická náročnost vyšetření a způsob intubace střeva. Nicméně publikovaná data srovnávající přímo SBE a DBE jsou velmi omezená. Recentně byly publikovány dvě práce porovnávající vyšetření DBE a SBE u pacientů s onemocněním tenkého střeva [20,21]. Ve studii z Německa, ve které byl použit stejný DBE systém Fujinon zaváděný technikou „double and single-balloon“, byla prokázána vyšší efektivita DBE techniky v počtu kompletních vyšetření tenkého střeva (66 % při DBE vs 22 % při SBE), a tím i vyšší diagnostická výtěžnost (52 % při DBE vs 42 % při SBE). Nedostatkem studie bylo, že nebyl použit originální SBE systém a dále že participující centra neměla dostatečné zkušenosti s použitím SBE techniky [20]. V letošním roce publikovaná mezinárodní multicentrická jednostranně zaslepená randomizovaná studie srovnávala oba systémy a neprokázala statistický rozdíl v hloubce intubace tenkého střeva při orálním přístupu (průměrně 253 cm při DBE vs 258 cm při SBE). Rovněž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtu kompletních vyšetření tenkého střeva (18 % při vyšetření DBE vs 11 % při SBE). Srovnatelné byly i počty komplikací, diagnostická výtěžnost a dyskomfort pacientů po vyšetření. S ohledem na tyto výsledky lze považovat oba systémy za zaměnitelné v běžné klinické praxi [21].

Závěr

Na základě vlastních zkušeností považujeme vyšetření SBE u pacientů s CN za bezpečnou metodu, která ve většině případů umožňuje dostatečné endoskopické vyšetření těch oblastí tenkého střeva, ve kterých jsou nejčastěji lokalizovány změny při CN, tj. proximální jejunum a distální ileum. Výhodou vyšetření je poměrně rychlé a snadné zavádění přístroje, které nevyžaduje pro lékaře s erudicí v digestivní endoskopii dlouhé zaškolovací období. Za další výhodu považujeme kompatibilitu přístroje se standardním procesorem, která snižuje finanční náročnost vyšetření. Zásadní význam má možnost provádění terapeutických ošetření. Nevýhodou je nižší frekvence kompletních vyšetření tenkého střeva a obtížnější zavádění přístroje přes Bauhinskou chlopeň při retrográdním přístupu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 28. 6. 2011
Přijato/Accepted: 21. 7. 2011

MUDr. Naděžda Machková
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty
ISCARE Lighthouse
Jankovcova 1569/2c
170 00 Praha 7
n.machkova@seznam.cz

Zdroje

1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991; 325(13–14): 928–937.

2. Tachecí I, Bureš J, Dědek P et al. Kapslová endoskopie; Nukleus HK 2008: 180–195.

3. Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P. The risk of retention of the capsule endoscopy in patients with know or suspected Crohn´s disease. Am J Gastroent 2006; 101(10): 2218–2222.

4. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a non-surgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53(2): 216–220.

5. Yamamoto H, Kita H, Sunada K et al. Endoscopic diagnosis and treatment of small intestinal diseases using the double-balloon enterscopy. Gastrointest Endosc 2004; 59(5): P100.

6. Kopáčová M, Rejchrt S, Tachecí I et al. Endoskopické vyšetření tenkého střeva pomocí dvojbalónové enteroskopie Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(4): 173–177.

7. Gerson LB, Flodin JT, Miyabayashi K et al. Balloon-assisted enteroscopy: technology and troubleshooting. Gastrointest Endosc 2008; 68(6):1158–1168.

8. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A et al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40(1): 11–15.

9. Oshitani N, Yukawa T, Yamagami H et al. Evaluation of deep small bowel involvement by double-balloon enteroscopy in Crohn´s disease. Am J Gastroent 2006; 101(7): 1484–1489.

10. Sunada K, Yamamoto H, Yano T et al. Advances in the diagnosis and treatment of small bowel lesions with Crohn´s disease using double-ballon endoscopy. Therap Adv Gastroenterol 2009; 2(6): 357–366.

11. Bourreille A, Ignjatovič A, Aabakken L et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Endoscopy 2009; 41(7): 618–637.

12. Van Assche G, Dignass A, Panes J et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn´s disease: Definitions and diagnosis. J Crohn´s & Colitis 2010; 4(1): 7–27.

13. Graham DY, Opekun AR, Willingham FF et al. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users. Clin Gastroenterol. Hepatol 2005; 3(1): 55–59.

14. Sunada K, Yamamoto H, Kita H et al. Endoscopic balloon dilatation therapy for small intestinal strictures with Crohn´s disease using double-balloon endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65: AB91.

15. Gerson I, Chiorean M, Tokar J et al. Complications associated with double balloon enteroscopy: the US experience. Am J Gastroenterol 2008; 103: 109–110.

16. Kopáčová M, Rejchrt S, Tachecí I et al. Hyperamylasemia of uncertain significance associated with oral double-ballon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66(6): 1133–1138.

17. Mensink PBF, Haringsma J, Kucharczik T et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007; 39(7): 613–615.

18. Aktas H, de Ridder L, Haringsma J et al. Complications of single-balloon enteroscopy: a prospective evaluation of 166 procedures. Endoscopy 2010; 42(5): 365–368.

19. Hrdlička L. Doporučený postup pro vyšetřování tenkého střeva u pacientů s Crohnovou chorobou. Gastroent Hepatol 2011; 65(2):65–69.

20. May A, Farber M, Aschmoneit I et al. Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with the single- and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders. Am J Gastroenterolog 2010; 105(3): 575–581.

21. Domagk D, Mensink P, Aktas H et al. Single- vs. double-ballon enteroscopy in small-bowel diagnostics: a radomized multicenter trial. Endoscopy 2011; 43(6): 472–476.