V následujícím textu je popsán případ ženy středního věku s koincidencí revmatoidní artritidy (RA), autoimunitní hepatitidy (AIH) a Sjögrenova syndromu, která byla léčena inhibitorem TNF-alfa etanerceptem. Díky léčbě klesly hladiny jaterních transamináz, zmírnila se rovněž aktivita RA a následná biopsie jater prokázala zlepšení AIH. Ačkoliv je účinnost anti-TNF-alfa u pacientů s RA a současnou AIH kontroverzní, tento případ ukazuje, že terapie etanerceptem může vést i k příznivému klinickému průběhu.
Žena ve věku 52 let se do nemocnice dostavila poprvé již v roce 1987 s ranní ztuhlostí, otoky kloubů a příušní žlázy oboustranně. Byla u ní diagnostikována RA a Sjögrenův syndrom a pro elevaci jaterních transamináz (AST 95 IU/ml při normě do 32 a ALT 84 IU/ml při normě do 46) byla provedena jaterní biopsie. Ta ukázala mírný zánět a lékaři nález uzavřeli jako nespecifickou reaktivní hepatitidu v důsledku RA a/nebo Sjögrenova syndromu. Po provedení potřebných vyšetření byla zahájena léčba lobenzaritem.
V roce 1992 kontrolní odběry odhalily elevaci hladiny AST na 319 IU/ml a ALT na 312 IU/ml a pozitivitu ANA a ASMA protilátek. Zvýšená byla rovněž hladina IgG. Sérologie virových hepatitid byla negativní, stejně tak protilátky AMA. Byla provedena laparoskopie, která ukázala mnohočetné nodulární změny na povrchu jater, a biopsie pak nekrózu s infiltrací plazmatickými buňkami v portální oblasti. Na podkladě provedených vyšetření byla stanovena diagnóza AIH a zahájena léčba prednisolonem v dávce 30 mg denně. Během této terapie došlo k poklesu transamináz na normální hodnoty a dávka kortikoidů byla snížena na 6-10 mg denně, kterou pak pacientka užívala až do roku 2004.
Co se týče RA, zde se lobenzarit ukázal jako neúčinný a léčba byla několikrát změněna (bucilamin, salazosulfapyridin, mizoribin). Nakonec byla pro jaterní a renální dysfunkci přerušena. Vzhledem k AIH byl zavrhnut metotrexát a pacientka byla léčena nízkými dávkami prednisolonu (6 mg). V roce 2006 došlo k postupnému nárůstu aktivity RA s DAS28 skóre 6,4 a žena musela být v červnu 2007 přijata na lůžko k léčbě anti-TNF. V té době byly lehce vyšší hladiny AST a ALT a byla provedena kontrolní jaterní biopsie. Etanercept byl podáván v dávce 25 mg 2x týdně.
Následně došlo k velmi rychlému zlepšení příznaků RA, poklesu CRP, IgG, transamináz i zlepšení DAS28 skóre. V květnu 2008, tedy po 44 týdnech léčby etanerceptem, bylo DAS28 2,3 a vymizela většina příznaků RA. V červnu 2010, tedy 126 týdnů od zahájení léčby etanerceptem, byla RA i AIH v remisi, dávky prednisolonu byly sníženy na 3 mg denně. Příznaky Sjögrenova syndromu byly od počátku terapie minimální.
(pes)
Zdroj: Kunihiko Umekita, et al. Improvement of Rheumatoid Arthritis and Autoimmune Hepatitis in a Patient Treated with the Tumor Necrosis Factor Inhibitor, Etanercept. Intern Med 2011;50:1245-1249. DOI: 10.2169/internalmedicine.50.4879
