Koncept antibiotické profylaxe vychází z observačních studií a experimentů na zvířecích modelech. Principem profylaxe je pomocí antibiotika zabránit možnému uchycení bakterií na endotelu srdečních chlopní při přechodné bakteriémii během invazivních zákroků.
Koncept antibiotické profylaxe vychází z observačních studií a experimentů na zvířecích modelech. Principem profylaxe je pomocí antibiotika zabránit možnému uchycení bakterií na endotelu srdečních chlopní při přechodné bakteriémii během invazivních zákroků [1].
Od roku 2002 se indikace antibiotické profylaxe infekční endokarditidy (IE) zužují na podkladě proběhlých „risk-benefit“ analýz z následujících důvodů [2]:
Přechodná bakteriémie nízkou náloží mikrobů je častým jevem během rutinních denních aktivit, jako je žvýkání jídla či čistění zubů, ať už zubním kartáčkem, nebo nití. Častěji se vyskytuje u pacientů s horší zubní hygienou [3]. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že skutečné riziko IE závisí spíše na kumulaci takovýchto opakovaných bakteriémií než na ojedinělých bakteriémiích s vyšší náloží mikrobů během invazivních zákroků stomatologického charakteru [4]. Většina studií charakterů případů a kontrol neprokazuje souvislost invazivních zubních výkonů s vyšší incidencí IE [5, 6].
Odhadované riziko IE u zubních výkonů je velmi malé. Antibiotická profylaxe tak zabrání pouze malému počtu případů IE (cca 1 výskyt na 150 tisíc výkonů), bez antibiotické profylaxe je pak její riziko vyšší (1 nové onemocnění na 46 tisíc výkonů) [7]. Ač je výskyt alergických reakcí na podávaná antibiotika nízký a i vzhledem k perorálnímu podání málo nebezpečný [8], při předpokládaném obrovském počtu podání není ani toto riziko zanedbatelné. Navíc při plošném užívání antibiotik stoupá výskyt rezistence mikrobiálních kmenů [1]. Z hlediska medicíny založené na důkazech chybí randomizovaná studie podporující antibiotickou profylaxi u širší populace. Velmi nízká incidence případů by navíc činila takovou studii obtížně proveditelnou [9].
Antibiotickou profylaxi u vysoce rizikových nemocných odůvodňuje jejich horší prognóza spojená s případnou novou atakou IE, a to převážně u pacientů s protetickou formou IE (u pacientů s implantovanou chlopenní náhradou). Navíc takto rizikových pacientů je relativně malé množství, a tak i riziko alergických reakcí a negativní vliv podaných antibiotik na mikrobiální ekologii je minimální.
Vysoce rizikové nemocné můžeme rozdělit do tří kategorií:
Pacienti s chlopenní protézou či umělým materiálem v rámci plastiky nativní chlopně. Tito nemocní mají vyšší riziko IE, navíc s horším průběhem a vyšší mortalitou než pacienti s nativními chlopněmi [10]. To platí i pro pacienty s endovaskulárně implantovanými chlopněmi (TAVI) či po implantaci chlopenních homograftů.
Pacienti s anamnézou IE v minulosti. Tito nemocní mají taktéž vyšší riziko incidence IE, horší průběh onemocnění a vyšší riziko komplikací [11].
Pacienti s neléčenou vrozenou cyanotickou srdeční vadou nebo pacienti po chirurgické korekci vrozené srdeční vady s reziduálním defektem formou pooperačního zkratu či umělého konduitu [12, 13]. Po chirurgické korekci vrozené srdeční vady bez reziduálního defektu je antibiotická profylaxe vzhledem k předpokládané době neoepitelizace protetického materiálu doporučována do 6 měsíců od zákroku.
Ačkoliv Americká kardiologická společnost (AHA) doporučuje antibiotickou profylaxi i u pacientů po transplantaci srdce, u kterých se následně rozvine chlopenní vada, evropská doporučení pro nízkou literární evidenci těmto nemocným antibiotika podávat nedoporučují [14, 15].
Antibiotická profylaxe IE při zubních výkonech není doporučena u pacientů se středním rizikem IE, zahrnující nemocné s vadami na nativních chlopních (bikuspidální aortální chlopeň, prolaps mitrální chlopně, kalcifikovaná aortální stenóza atd.). Nicméně těmto pacientům, ostatně jako skupině s nejvyšším rizikem, by měla být doporučena zvýšená hygiena ústní dutiny i kůže obecně [1].
Za rizikové zákroky v rámci zubního ošetření se považují instrumentální intervence na dásních či v periapikální oblasti zubu sdružené s perforací sliznice dutiny ústní (včetně odstranění zubního kamene z povrchu kořene zubu a zákroků na kořenových kanálcích) [3, 7]. Použití dentálních implantátů jako cizích materiálů v dutině ústní není u rizikových pacientů kontraindikováno paušálně. Rizika by měla být vždy zvážena individuálně, a to jak s ohledem na charakter samotného stomatologického zákroku, tak s přihlédnutím ke schopnosti pacienta následně dodržovat zubní hygienu. Pacient musí být o vyšším riziku IE informován a dlouhodobě sledován kardiologem i stomatologem.
Antibiotická profylaxe IE oproti tomu není doporučena u aplikace lokálních anestetik do tkání bez známek infekce, u léčby povrchních zubních kazů, při odstraňování stehů, rentgenologickém zubním vyšetření, umístění nebo úpravě odnímatelných protetických a ortodontických prostředků nebo rovnátek, při extrakci mléčných zubů nebo při prostém (povrchním/neperforujícím) poranění rtů či sliznice dutiny ústní [16].
Antibiotická profylaxe infekční endokarditidy je tedy doporučena pouze pacientům s nejvyšším rizikem IE (viz tab. 1), kteří podstupují rizikový zubní výkon (viz tab. 2). Za hlavní potenciální patogen IE je považován streptokok a z toho také vychází volba antibiotika (viz tab. 3). Při alergii na penicilin je lékem volby klindamycin (Dalacin). Sporadický výskyt alergických reakcí a výhodné farmakokinetické vlastnosti (absorpce, průnik do tkání) řadí klindamycin mezi nejvhodnější antibiotika právě u pacientů podstupujících stomatologické výkony a další chirurgické výkony v dutině ústní 17, 18]. Fluorochinolony a glykopeptidy nejsou z hlediska nejasné účinnosti a rizika indukce rezistence v těchto případech indikovány [16].
|
Tabulka 1[16, 19]: Srdeční onemocnění s nejvyšším rizikem infekční endokarditidy |
|
|
|
|
Tabulka 2[16, 19]: Zubní výkony s nejvyšším rizikem IE vyžadující antibiotickou profylaxi |
|
|
Zubní výkony s malým rizikem IE nevyžadující antibiotickou profylaxi |
|
|
|
Antibiotikum |
Dospělí |
Děti |
|
Amoxicilin nebo Ampicilin |
2 g p. o. / i. v. |
50 mg/kg p. o. / i. v. |
|
Klindamycin |
600 mg p. o. / i. v. |
20mg/kg p. o. / i. v. |
as. MUDr. Michal Lipš
Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1. lékařská
fakulta Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Zdroje:
