Tři kazuistiky pacientů se zlomeninou krčku femuru z Velké Británie ukázaly přínos postupu tzv. rychlého zotavení. Tento postup se běžně používá při náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu a zahrnuje anestezii šetřící opioidy, lokálně infiltrační anestezii a mobilizaci v den operace. Je doloženo, že zkracuje dobu hospitalizace a zlepšuje výsledky léčby bez zvýšení počtu komplikací a opakovaných hospitalizací. Postup je finančně nenáročný, nevyžaduje rozsáhlé zkušenosti, je kompatibilní se všemi současnými operačními postupy a anestezií při zlomenině krčku femuru. Podrobněji uvádíme dvě kazuistiky.
84letá žena s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku femuru po pádu byla před úrazem zcela mobilní a soběstačná. Trpěla astmatem, hypertenzí, hypotyreózou a bilaterální osteoartritidou kolen. Anesteziologické riziko vyjádřené stupněm dle ASA (Americké anesteziologické společnosti) bylo 3. Analgezie zahrnovala 10 mg morfinu i. v., kompartmentovou blokádu fascie iliace 30 ml 0,25% levobupivakainu, předoperační dávku oramorphu 10 mg. Pooperačně byl do konce hospitalizace indikován paracetamol a tramadol 4× denně. Žena podstoupila bipolární hemiartroplastiku ve spinální anestezii se 2 ml markainu. Intraoperačně byl podán midazolam 2 mg, metariminol 1 mg a při šití bylo do každé vrstvy injekčně aplikováno 100 ml směsi levobupivakainu s adrenalinem (LIA). Za 3 hodiny po operaci byla pacientka při vědomí a uváděla mírnou bolest při aktivní flexi kloubu. Byla mobilizována s plnou zátěží chůzí s chodítkem pod dohledem sestry na konec postele a poté usazena do křesla. První pooperační den ušla 20 m s chodítkem, vzdálenost navyšovala. Pátý den si pacientka stěžovala na bolest v kyčli a byl jí podán oramorph v dávce 10 mg, celkem 5×. Mobilizace nebyla přerušena a rentgen neukázal žádné abnormality. Šestý den prošla pacientka zkouškou chůze po schodech a 11. den byla propuštěna se zajištěním dočasné sociální péče na 6 týdnů.
88letý muž s intrakapsulární zlomeninou krčku po pádu v domě s pečovatelskou službou trpící vícero komorbiditami zahrnujícími diabetes 2. typu léčený inzulinem, ischemickou chorobu srdeční po CABG, implantovaný permanentní pacemaker a demenci. Muž také z důvodu atriální fibrilace užíval warfarin. Dříve chodil s hůlkou a měl stupeň 3 dle ASA. Analgezie zahrnovala 3 mg morfinu i. v., od přijetí paracetamol 1 g 4× denně a od 2. pooperačního dne kodein v dávce 30–60 mg 4× denně až do propuštění. Den po přijetí podstoupil fixaci šroubem v celkové anestezii sevofluranem. Intraoperačně byl podán ketamin 15 mg, fentanyl 50 µg, midazolam 1 mg, magnezium 5 mg, ondansetron 4 mg, dexametazon 8 mg, kyselina tranexamová 1 g, metaraminol 0,5 mg a LIA. Za 3 hodiny po operaci byl při vědomí a bez bolesti kyčle. Byl mobilizován s plnou zátěží chůzí s chodítkem pod dohledem sestry na konec postele a poté usazen do křesla.
Další den nebyl mobilizován z důvodu hypotenze při přesunu na křeslo. Hypotenze odezněla do 1 hodiny. Zvýšená hladina kreatininu po operaci (vzestup z 126 na 163 µmol/l) klesla na 130 µmol/l při propuštění. Druhý pooperační den byl pacient mobilizován chůzí s chodítkem a ušel 10 m, do 4. dne pokročil na 40 m. Propuštěn domu s pečovatelskou službou byl 7. den po operaci a své předchozí mobility dosáhl po 1 měsíci.
Popsané kazuistiky ukazují, že postup rychlého zotavení je dobře tolerován i pacienty se zlomeninou krčku femuru, a to včetně osob se sníženou mobilitou a zhoršenými kognitivními schopnostmi. Tento přístup by mohl snížit riziko komplikací, zkrátit dobu hospitalizace a snížit náklady na léčbu, což je vzhledem k vysoké incidenci osteoporotických zlomenin, nákladům na jejich léčbu a vysokému věku pacientů (rizika spojená s operací, anestezií, podáváním opioidů a dlouhým pobytem na lůžku) jistě žádoucí.
(zza)
Zdroj: Keehan R., Rees D., Kendrick E., et al. Enhanced recovery for fractured neck of femur: a report of 3 cases. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2014 Jun; 5 (2): 37–42.
