Jistě se teď každému z vás vybaví seznam diagnóz, na které je třeba myslet při masivní hemoptýze. Co myslíte, překvapíme vás, nebo ne?
64letý muž byl přijat k hospitalizaci pro masivní hemoptýzu (za posledních 12 hodin vykašlal více než 0,5 l krve). Doprovodnými příznaky byly tíseň na hrudi a dušnost.
Pacient byl po 40 let aktivní kuřák se spotřebou 20 cigaret denně. Posledních 7 let byl léčen amlodipinem pro hypertenzi. V anamnéze neměl žádné kardiovaskulární či respirační onemocnění ani trauma. Jeho tělesná teplota při příjmu činila 37,4 °C, srdeční akce 123 /min, dechová frekvence 35 /min a krevní tlak dosahoval 127/82 mmHg. Fyzikální vyšetření bylo normální, patologické bylo pouze poslechové vyšetření plic.
Laboratorní vyšetření ukázalo značnou leukocytózu (25,6 × 109/l), anémii (Hb 96 g/l), trombocytózu (383 × 109/l), zvýšený prokalcitonin (2,08 ng/ml), CRP rovněž významně elevované (275,9 mg/l), NT-proBNP 608 pg/l a laktát 2 mmol/l. Tyto hodnoty můžeme shrnout jako ukazatele přítomnosti infekce, metabolické acidózy a zhoršené funkce srdce. Funkce jater a ledvin byly v normě, na EKG byla patrná pouze sinusová tachykardie, v souladu s krvácením.
Bylo tedy provedeno CT plic a právě to objasnilo příčinu hemoptýzy.
Na obrázku A vidíte tumorózní ložisko v levém horním plicním laloku, s obstrukční pneumonií směrem do periferie. Ložisko jako by erodovalo stěnu aorty, na snímku se zobrazuje kontrastní spojka mezi lumen aortálního oblouku a centrem ložiska. Byla tedy provedena ještě CT angiografie a 3D rekonstrukce potvrdila výše zmíněný nález. Na 3D rekonstrukci je patrné, že tumorózní ložisko v levé plíci je umístěné tak, že ho pseudoaneurysma v oblouku přímo obtáčí (obrázek B). V mediastinu byly nalezeny četné zvětšené lymfatické uzliny a zánětlivý infiltrát byl přítomný i v pravé plíci.
Krvácení bylo urgentně řešeno zavedením stentgraftu (31 × 150 mm, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) pod kontrolou DSA. Výsledek zákroku byl uspokojivý, bez endoleaku nebo migrace stentu. 2 týdny po přijetí byl pacient přeložen na specializované onkologické pracoviště. Zde byla provedena bronchoskopie a vzorek tkáně tumoru byl histopatologicky vyšetřen. Jednalo se o spinocelulární karcinom plic.
Tak překvapili jsme, nebo ne? Možná si řeknete, že to není nic objevného, protože bronchogenní karcinom byl jednou z prvních položek, na které jste pomysleli. Uznejte však, že se málokdy vidí, aby se takto „zahryznul“ přímo do aorty a masivní krvácení bylo jeho prvním symptomem.
(pez)
Zdroj: Lu Y. Q., Yao F., Shang A. D., Pan J. Pseudoaneurysm of the aortic arch: a rare case report of pulmonary cancer complication. Medicine (Baltimore) 2016 Aug; 95(31): e4457, doi: 10.1097/MD.0000000000004457.
