Aktuální guidelines American College of Surgeons doporučují operaci zlomeniny proximálního femuru do 48 hodin od vzniku úrazu. Vyvstává však otázka, zda časnější intervence nepřinese zlepšení klinických výsledků. Kanadští výzkumníci z tohoto důvodu retrospektivně zhodnotili kohortu více než 42 tisíc dospělých pacientů s akutní zlomeninou proximálního femuru.
Fraktury proximálního femuru, mezi něž se řadí zlomeniny hlavice, krčku, pertrochanterické a subtrochanterické oblasti, patří mezi nejčastější diagnózy v traumatologické praxi. Tyto zlomeniny jsou typické pro dvě skupiny pacientů. Menší skupinu tvoří mladší jedinci s vysokoenergetickým traumatem, nejčastěji v rámci dopravních nehod či pádů z výšky. Větší skupinu představují starší jedinci v 7. a 8. deceniu s anamnézou pádu bez většího násilí.
Operační výkon je často nutné odložit vzhledem k polymorbiditě a užívané farmakoterapii (antikoagulancia, perorální antidiabetika). Guidelines ze Spojených států amerických a Kanady doporučují provést výkon do 48 hodin od úrazu. Čekací doba na operaci bývá spojena s mortalitou a je ukazatelem kvality péče. V současnosti se však vedou spory, jak dlouhý časový interval odložení výkonu je spojen se zvýšením rizika mortality a morbidity pacientů.
Do retrospektivní kohortové studie byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili operační výkon pro frakturu proximálního femuru v období od 1. dubna 2009 do 31. června 2014 v 72 nemocnicích v kanadském Ontariu. Ze studie byly vyřazeny vzácné případy, které nereprezentovaly charakteristiku kohorty. Mezi exkluzní kritéria tak patřil věk do 45 let, extrémně dlouhý odklad operace (> 10 dnů), výkon provedený operatérem jiné specializace a výkon provedený v nemocnici s méně než 5 případy za sledovací období.
Primárním cílem bylo zhodnocení 30denní mortality od příjmu do zdravotnického zařízení. Mezi sekundární cíle studie patřilo zhodnocení kompozitní mortality a dalších zdravotních komplikací (akutní infarkt myokardu, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, bronchopneumonie).
Kritéria pro zařazení do studie splnilo celkem 42 230 pacientů, ženy byly ve zkoumaném vzorku zastoupeny v 70,5 %. Průměrný věk pacientů činil 80,1 roku (směrodatná odchylka [SD] ±10,7 roku), celková 30denní mortalita 7 %. Průměrná doba od úrazu k provedení výkonu činila 38,8 hodiny (SD ±28,8 hodiny). Celkem 14 174 pacientů podstoupilo časný výkon (za < 24 hodin) a 28 056 pacientů výkon odložený (za > 24 hodin).
Riziko komplikací se při odložení výkonu na > 24 hodin od úrazu zvýšilo nezávisle na hodnocené komplikaci. Celkem 13 731 pacientů podstoupilo párové srovnání, ve skupině pacientů po odloženém výkonu bylo pozorováno 898 úmrtí během 30 dnů po operaci (6,5 %) v porovnání se 790 úmrtími (5,8 %) ve skupině po časném výkonu. Absolutní rozdíl rizik (RD) činil 0,79 % (95% interval spolehlivosti [CI] 0,23–1,35).
V rámci sekundárních cílů bylo pozorováno 166 (1,2 %) vs. 96 (0,7 %) případů plicní embolie (RD 0,51; 95% CI 0,28–0,74), 160 (1,2 %) vs. 107 (0,8 %) případů akutního infarktu myokardu (RD 0,39; 95% CI 0,15–0,62) a 637 (4,6 %) vs. 506 (3,7 %) případů pneumonie (RD 0,95; 95% CI 0,48–1,43). Z hlediska výskytu hluboké žilní trombózy nebyl pozorován signifikantní rozdíl.
30denní mortalita v rámci kompozitních výsledků dosáhla 12,2 % u pacientů po odloženém výkonu (n = 1680) vs. 10,1 % u pacientů po časném výkonu (n = 1383), s RD 2,16 (95% CI 1,43–2,89). Výsledky zůstaly signifikantní i po 90 a 365 dnech sledování.
Z výsledků studie vyplývá, že odložený výkon, provedený po více než 24 hodinách od vzniku úrazu, výrazně zvyšuje riziko 30denní mortality a dalších zdravotních komplikací. Primárním cílem by tak mělo být provedení operačního výkonu do 24 hodin od úrazu, čehož ovšem v praxi často nelze docílit kvůli komorbiditám pacientů.
(holi)
Zdroj: Pincus D., Ravi B., Wasserstein D. Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAMA 2017; 318 (20): 1994–2003, doi: 10.1001/jama.2017.17606.
