Co tedy hýbe světovou a potažmo českou dermatologií?
Novinky jsou v oblasti diagnostiky i terapie. Máme nové přístroje pro celotělové dermatoskopické vyšetření kožních projevů a sledování vývoje znamének v čase. Na trhu se objevují nové protizánětlivé cílené léky na psoriázu, atopickou dermatitidu, chronickou urtikarii či hidradenitis suppurativa.
Novinky jsou také v oblasti dermatoonkologie. Jsme potěšeni, že v rámci české dermatovenerologie se podařilo rozšířit možnosti léčby mycosis fungoides a Sézaryho syndromu čili T-buněčného lymfomu o takzvanou extrakorporální fotoferézu v on-line režimu. Tato metoda založená na odstraňování „označených“ patologických buněk je indikovaná rovněž u těžkého atopického ekzému nebo v případě výskytu autoimunitních nežádoucích účinků protinádorové terapie na bázi anti-CTLA4 či anti-PD1. Těmi jsou například život ohrožující kolitidy. Zde jsme byli dosud odkázáni na systémovou léčbu kortikosteroidy a infliximabem. Výhodou extrakorporální fotoferézy je její bezpečnost ve srovnání s celotělovým ozářením rychlými elektrony, které jsou alternativou léčby u zmíněného T lymfomu.
V dermatologii pozorujeme významný posun od léčby zevní k systémové…
Intenzivní dermatologický výzkum vede ke stále lepšímu chápání patogeneze mnoha kožních onemocnění. Vrátíme-li se v čase o takových 150 let zpět, tehdy dermatologická léčba znamenala léčbu příznaků, tedy kožních projevů. Přitom třeba u zmíněné mycosis fungoides název vůbec neodpovídá podstatě onemocnění. Jde o T lymfom, jehož nádorové projevy na kůži připomínají klobouky hub. Naší snahou dříve bylo odstranit tyto příznaky, přičemž se používala zevní léčba včetně ozařování. Dnes víme o patogenezi více, takže byly vyvinuty cílené léky zasahující do procesu rozvoje tohoto onemocnění.
Podobně je tomu u psoriázy. Osobně jsem se podílel na výzkumu tohoto zánětlivého onemocnění a již v 90. letech 20. století jsme spolu s německými kolegy popsali, proč vzniká takzvaný Köbnerův fenomén čili proč v místech kožního dráždění či traumatizace vznikají psoriatická ložiska. V pozadí tohoto jevu jsou metabolity kyseliny arachidonové, které jsou chemotakticky aktivními látkami vyvolávajícími kožní zánět.
Znamená to, že z dermatovenerologie už se stala dermatoimunologie?
Snažíme se nacházet co nejvíce souvislostí. Už dříve jsme tušili, že v případě těžké lupénky je nepravděpodobné, že půjde pouze o těžký zánět na kůži. Obávali jsme se, že zánětlivé změny mohou být i jinde v organismu. Poměrně jednoduchými metodami jsme už před více než třiceti lety zjistili, že dochází nejen k deskvamaci na kůži a tvorbě parakeratotických šupin, ale že podobné změny se dají detekovat i v krevních cévách. Ukázalo se tak, že lupénka může postihovat kardiovaskulární systém a spekulovalo se o urychlení aterosklerotického procesu, či dokonce infarktu myokardu u těžkých psoriatiků.
Dnešní biochemické metody to jednoznačně potvrzují. Neléčený pacient s těžkou lupénkou umírá o 4 až 5 let dříve na kardiovaskulární onemocnění než běžná populace. Snažíme se více pochopit, proč tento zánět vzniká, a hledat cílenější terapii, než jsou systémové kortikosteroidy. Nejdříve přišel do praxe cyklosporin, který představoval významný posun v léčbě, ale stále nešlo o dostatečně cílenou terapii. Poté, co jsme zjistili, že u lupénky hraje významnou roli především zánět, byla vyvinuta cílená léčiva zaměřená na tyto cíle. Dnes se nejvíc hovoří o inhibitorech interleukinů 17 a 23. Využíváme také léčbu cílenou na Janusovy kinázy, tedy inhibitory JAK.
Můžete upřesnit souvislost kardiovaskulárního onemocnění a dalších komorbidit lupénky?
Jde o to, že v cévním systému podobně jako v kůži probíhá systémový zánět. Dalším typickým postižením jsou klouby. Toho jsme si všimli již dříve a dnes máme jednoznačně potvrzenou souvislost mezi kožním, cévním, střevním a kloubním zánětem – psoriatickou artritidou – u lupénky. Postižení epitelu jsme v minulosti prokázali také v oblasti močových cest. V pozadí těchto patologických změn jsou patrně prozánětlivé cytokiny.
Jak ve světle těchto poznatků probíhá diagnostika kožních projevů?
Do jisté míry je stále empirická. Máme klinické zkušenosti, takže z 2 tisíc kožních chorob se snažíme udělat užší diferenciální diagnózu. V řadě případů zahajujeme léčbu osvědčenými postupy, jako je kortikoterapie. Avšak kortikosteroidy by se neměly nasazovat dříve, než je upřesněna diagnóza. Řada kolegů z jiných specializací tuto léčbu předepisuje, ale nám to může setřít typický obraz onemocnění a ztížit diagnózu.
K dispozici jsou také novější modality terapie, například deriváty vitaminu D, které mohou pozitivně ovlivnit intenzitu psoriatického zánětu. Lokální imunomodulátory takrolimus či pimekrolimus jsou potom alternativou kortikoterapie u atopického ekzému a lze je podávat dlouhodobě, neboť nemají takové nežádoucí účinky jako kortikoidy. A dále zmíněné inhibitory JAK by se mohly v brzké době využívat nejen pro systémovou, ale i pro lokální léčbu atopické dermatitidy. Konkrétněji pro lehkou a středně těžkou formu onemocnění, kde zatím nemáme dostatečné portfolio léků.
Mění se incidence psoriázy a atopické dermatitidy a tíže jejich projevů?
Výskyt psoriázy v populaci se drží na 2 až 3 procentech a díky účinné léčbě se již nesetkáváme s nejtěžšími případy, případně je dokážeme rychle odléčit. Nejnovější generace anticytokinových cílených léků – anti-IL-17 či anti-IL-23 – dokáže během několika týdnů významně odstranit psoriatické projevy u těžké lupénky. Pacientů s atopickou dermatitidou zvolna přibývá hlavně v útlém věku. Naštěstí u většiny z nich se stav během puberty zlepšuje. I tady nám v těžkých případech účinně pomáhají cílená léčiva.
Podle čeho cílenou terapii volíte?
Rozhodujeme se na základě projevů onemocnění – jestliže má například pacient s atopickou dermatitidou konjunktivitidu, volíme spíše malé molekuly, nikoliv biologickou léčbu, která by mohla oční zánět zhoršovat. Samozřejmě je třeba přihlížet k tomu, co vyhovuje pacientovi. K dispozici je dnes opravdu účinná cílená léčba, nicméně přicházejí stále nové poznatky o jednotlivých cílených látkách a mění se i jejich úhradové podmínky. V neposlední řadě se objevují biosimilární léky, které jsou levné a u mnoha pacientů mohou udělat dobrou službu.
Tam, kde chce pacient u lupénky rychlý nástup účinku, volíme spíše léky na antiinterleukinové bázi. Nové poznatky průběžně vedou k přehodnocení indikací a léčebných preferencí. Například léčba ustekinumabem je založena na blokádě IL-12 a IL-23. Nedávno se zjistilo, že blokáda IL-12 není až tak nezbytná, možná dokonce není žádoucí. Spekuluje se, že za účinností tohoto léku stála spíše blokáda IL-23. Mezitím vznikly čisté inhibitory IL-23, které indikujeme u psoriázy častěji, protože víme, že tento cytokin hraje významnou roli v její patogenezi. Nově se využívají také blokátory IL-17. Tento interleukin totiž vzniká v kaskádě IL-17/IL-23, takže jeho zablokováním dosahujeme podobného efektu.
Patrně nejnovějším cíleným lékem pro léčbu psoriázy je duální inhibitor IL-17A a IL-17F bimekizumab. Kde je jeho místo v léčbě psoriázy?
Určitě tam, kde chce pacient rychlý nástup účinku a dosažení dlouhodobější remise. U starších cílených léků jsme si vystačili s dosažením PASI 75 – čili snížením klinického obrazu psoriázy o 75 procent oproti stavu před léčbou. Dnešní ambicí je dosažení alespoň PASI 90, což je téměř zhojená kůže. Pacient už dnes nechce jen trochu ulevit od obtíží, jak jsme to uměli u těžké lupénky v počátcích biologické léčby, ale chce mít většinu nebo ideálně všechny projevy onemocnění z kožního povrchu pryč. A nové molekuly již dokáží odstranit lupénku z kůže u převažující části pacientů i vnitřních orgánů zcela. To je jejich velký přínos.
Hovořili jsme o dvou zánětlivých onemocněních – psoriáze a atopické dermatitidě. Jak se liší jejich patogeneze?
Na rozvoji atopického ekzému se podílejí jiné typy leukocytů, než jaké nacházíme u psoriázy. Tradovalo se, že kdo má ekzém, nemůže mít lupénku. To ovšem bohužel tak zcela neplatí. U některých pacientů se ekzém v pokročilejších stadiích rozvíjí do podobného klinického obrazu, jako má lupénka. U chronického ekzému vídáme charakteristiky parakeratózy podobně jako u psoriázy. Pokud však chceme zasahovat cíleně do patogeneze těchto onemocnění, musíme cílit na různé cytokiny. U ekzému je to zejména anti-IL-4. Mírně podceňovaný byl IL-13, který patrně hraje v rozvoji nemoci významnou roli. A spekuluje se rovněž o roli IL-33. Současná léčba se zatím zaměřuje na různé léčebné cíle těchto dvou nemocí.
Co zajímavého ještě na kongresu zaznělo?
V oblasti dermatoonkologie jsme připravili velmi důkladný český klinický doporučený postup pro maligní melanom a připravujeme doporučené postupy pro mycosis fungoides. Zazněly zde také zajímavé novinky z oblasti estetické dermatologie týkající se například využití botulotoxinu v dolní části obličeje, nechirurgických metod tvarování obličeje, odstraňování vrásek a podobně. V této oblasti intenzivně spolupracujeme se Společností korektivní a estetické dermatologie ČLS JEP. Uvedená specializace se mohutně rozvíjí a je samostatným atestačním oborem.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
