Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové se ve svém sdělení předneseném na letošních Pražských hematologických dnech zaměřil na roli ultrazvuku v úsilí o kloubní zdraví při hemofilii. Akcentoval přitom těžkou formu hemofilie A (aktivita FVIII < 1 %), kdy dochází ke spontánnímu krvácení do nosných kloubů a do svalů.
Na úvod přednášející připomněl biologickou kaskádu změn způsobenou kloubním krvácením (krvácení → ukládání depozit železa → akutní synovitida → chronická synovitida → postižení chrupavky → eroze kosti → invalidizující artropatie). Z hlediska prevence kloubního postižení zdůraznil význam časné detekce krvácení i sledování stavu kloubu v čase. Zásadní je snaha o dosažení nulového výskytu krvácení.
Pokrok v detekci (a tudíž i možnosti následného včasného zahájení léčby) je v posledních letech obrovský. Kloubní postižení je hodnoceno klinickým vyšetřením i zobrazovacími metodami (rtg, UZ, MRI), přičemž různé typy vyšetření se liší senzitivitou, specificitou, nákladností a dostupností. Zdůraznil přitom současný význam ultrazvuku: Rtg je platný až při postižení chrupavky, zatímco UZ rozpozná již akutní synovitidu. Magnetická rezonance je sice velmi citlivá a detekuje už drobné změny (např. i depozita hemosiderinu), není však široce dostupná.
Výhodou ultrazvuku je spolehlivost, vyšetření je jednoduché a stačí k němu konvenční přístroj, rovněž je reprodukovatelné, rychlé a umožňuje vytvořit skórovací systém. Objevují se však i hlasy proti používání UZ u pacientů s hemofilií, především kvůli obtížnosti standardizace, a námitky, že některé změny UZ nedetekuje.
„Samozřejmě to není dokonalé vyšetření, ale my se z hlediska detekce krvácení stále točíme kolem problému, jak krvácení poznat co nejdříve, a hlavně jak poznat, že skutečně jde o krvácení. Protože pacient má často bolesti nebo pocit, že začíná krvácet, ale v 50 procentech se nakonec o krvácení nejedná,“ upozornil docent Dulíček.
UZ umožňuje také individualizovat substituci koagulačního faktoru. V prospektivní studii byl použit muskuloskeletální ultrazvuk (MSKUS) u 10 pacientů ve věku 3–32 let (střední věk 11,7 roku), kteří při vstupu do studie neměli zjištěno krvácení a dostávali substituční léčbu, dokud zobrazení kloubů jednotlivých pacientů neukázalo návrat k výchozímu stavu. „Substituce se prováděla až do úplného normálu, což je velká změna oproti tomu, kdy jsme ultrazvuk nepoužívali,“ dodal přednášející.
Sedavý způsob života způsobuje zhoršení kondice a nárůst hmotnosti i horší koordinaci, což u hemofiliků může zvyšovat frekvenci krvácení.
Profylaxe, zejména primární, je považována za standard v péči o nemocné s hemofilií A. V současné době se přechází k přípravkům s prodlouženou dobou účinku (tudíž i menším počtem aplikací). Cílem je zmírnit závažnost hemofilie (aby po 7 dní v týdnu byla aktivita faktoru VIII > 1 %). „Nicméně každý pacient je jiný a u někoho musí být k dosažení stavu bez krvácení aktivita faktoru až 12 %,“ podotkl docent Dulíček.
Upozornil také, že ke zhoršení zdraví kloubů dochází i bez viditelných hemartróz a vedou k němu u mladých chlapců i chronické mikrohemoragie do kloubu nebo subchondrálně. Profylaxe je nejúčinnější, začne-li brzy a ještě před prvním kloubním krvácením. Již přítomné postižení kloubu se během dalšího života nemocného zhorší i přes profylaxi.
V současné době je již ovšem možné, aby si nemocný měřil aktivitu, takže je snazší dodržet hodnoty faktoru > 1 %. Používají se různá schémata dávkování, při nichž je odlišná farmakokinetika FVIII.
Významný přínos profylaxe v porovnání s léčbou on demand potvrdila mezinárodní multicentrická prospektivní dlouhodobá observační studie AHEAD, jež hodnotila kloubní zdraví u 500–700 jedinců s FVIII < 5 % a léčených oktokogem alfa v reálné praxi: Nulový výskyt kloubního krvácení při profylaxi 42 % vs. 12 % on demand. Účinnost profylaxe byla hodnocena jako výborná/dobrá v 1. roce u 95 %, po 2 letech u 96 %, po 3 letech u 93 % účastníků.
„Progres v léčbě hemofilie je evidentní. Dnes máme dostatek možností pro eliminaci krvácení do nosných kloubů, a tudíž k zásadnímu zlepšení kvality života,“ připomněl na závěr docent Dulíček. Délka života se prodlužuje a je důležité, aby rovněž u hemofiliků měl i ve vysokém věku co nejvyšší kvalitu, včetně kloubního zdraví. Současným trendem je profylaxe individualizovaná podle krvácivého fenotypu, přítomnosti postižení cílového kloubu, fyzické aktivity, farmakokinetických parametrů FVIII, compliance a dostupnosti koncentrátů. Klinická a radiologická vyšetření mohou přinést rozdílné výsledky, proto se ultrazvuk stává součástí dispenzarizace a léčby hemofiliků.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
