CIDP: epidemiológia, klinický obraz a diagnostika v kocke

Epidemiológia

Udávaná prevalencia CIDP sa pohybuje v rozmedzí 2–7/100 000. Môže sa rozvinúť v akomkoľvek veku, najčastejšie však medzi 40. a 60. rokom života, a častejšie postihuje mužov.^{1, 2}

Klinický obraz

CIDP môže mať chronický progresívny alebo recidivujúci priebeh postihujúci senzitívne a motorické nervy, zatiaľ čo poškodenie kraniálnych nervov alebo klinicky významné postihnutie autonómneho systému je menej časté.^{3, 4} CIDP je závažné a často invalidizujúce ochorenie –⁠ takmer 60 % pacientov zažije v jeho priebehu stredne ťažké až ťažké postihnutie vedúce k neschopnosti chodiť bez opory.^{5, 6} Termín CIDP zahŕňa niekoľko podjednotiek. Okrem typickej formy je definovaných niekoľko variantov s odlišným klinickým obrazom.⁷

Typická CIDP

Ochorenie sa najčastejšie začína parestéziami a slabosťou distálnych končatín vedúcimi k poruchám chôdze. V klinickom vyšetrení nachádzame obraz symetrickej slabosti proximálnych a/alebo distálnych svalov bez atrofie, senzitívne deficity a znížené alebo chýbajúce myotatické reflexy. Priebeh ochorenia môže byť chronicko-progresívny (> 8 týždňov) alebo relabujúci-remitujúci.⁶

CIDP sa môže prejaviť akútnym nástupom počas 4 týždňov (A-CIDP) a spočiatku môže byť diagnóza určená ako Guillainov–Barrého syndróm (GBS), pretože neexistujú dostatočne špecifické klinické prejavy alebo laboratórne testy (biomarkery), ktoré by umožnili spoľahlivo odlíšiť tieto 2 jednotky počas prvých 8 týždňov. Asi u 5 % pacientov je pôvodná diagnóza GBS neskôr preklasifikovaná na A-CIDP.⁸ Pre A-CIDP svedčí pokračujúca progresia po 8. týždni od prvých príznakov alebo dochádza k relapsu ≥ 3× po počiatočnom zlepšení.⁷

Varianty CIDP

Nazývame tak klinické fenotypy odlišujúce sa od typickej formy CIDP, s ktorou však zdieľajú spoločné rysy –⁠ demyelinizáciu a odpoveď na imunitnú terapiu (pozri tab. 1). Vymedzenie týchto variantov je dôležité, pretože príslušné diagnostické algoritmy a spektrum potenciálnych diferenciálnych diagnóz sa môžu od typickej CIDP líšiť (pozri tab. 2).

Diagnostika

Elektrodiagnostické kritériá demyelinizácie

Na konfirmáciu klinického obrazu suspektného z CIDP alebo jej variantov (pozri tab. 1) slúžia motorické a senzitívne kondukčné štúdie. Známky multifokálnej demyelinizácie predstavujú nálezy výrazného spomalenia vedenia nervom, predĺženie distálnych motorických latencií, chronodisperzia vedenia a (parciálne) kondukčné bloky.

Podmienkou stanovenia diagnózy typickej CIDP je preukázať demyelinizačné postihnutie v súlade s týmito elektrodiagnostickými kritériami na ≥ 2 motorických a senzitívnych nervoch.⁷ Senzitivita a špecificita týchto kritérií sa pohybuje medzi 73 a 95 % (senzitivita), resp. 91 a 96 % (špecificita).^{9, 10}

V prípade, že sú kritériá naplnené iba na 1 nerve, hovoríme iba o possible (možnej) CIPD. Ak sú však súčasne naplnené 2 ďalšie (ľubovoľné) podporné kritériá (pozri ďalej), možno už diagnózu uzavrieť ako CIDP. V prípade, že nie sú naplnené ani minimálne elektrodiagnostické kritériá, možno kategóriu „možnej“ CIPD stanoviť za podmienky, že dôjde k objektivizovanému zlepšeniu klinického nálezu po podstúpenej liečbe (IVIG, kortikosteroidy alebo výmenná plazmaferéza) a zároveň je naplnené ≥ 1 ďalšie podporné kritérium. Táto situácia sa pritom týka až cca 20 % pacientov s CIDP.⁷

Objektivizácia by mala byť vykonaná pomocou štandardizovaného klinimetrického nástroja, napr. škály INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment diasability scale), sumárneho skóre svalovej sily podľa svalového testu MRC (Medical Research Council) alebo kvantifikáciou sily stisku príručným dynamometrom –⁠ bližšie pozri napr. prílohy „Štandardu pre liečbu pacientov s autoimunitnými nervovo-svalovými ochoreniami“.¹¹

Tab. 1 Klinické kritériá CIDP⁷

Podporné kritériá

Okrem objektivizovanej odpovede na imunosupresívnu liečbu možno diagnózu CIDP podporiť pomocou nasledujúcich postupov:

Zobrazovacie metódy (sonografia, MRI): Na sonografii pátrame po rozšírení priečnej plochy nervu (CSA –⁠ cross-sectional area), najviac dát je k dispozícii pre proximálne porcie n. medianus.¹² Pri MRI ide o preukázanie hypertrofie (rozšírenia) a/alebo hypersignálu (na T2-vážených sekvenciách), poprípade sýtenie kontrastnej látky v oblasti radixov a/alebo trunkov brachiálneho, respektíve lumbosakrálneho plexu.¹³

Vyšetrenie likvoru: Ak sú naplnené elektrodiagnostické kritériá, nie je vyšetrenie likvoru nevyhnutné. Jeho význam potom spočíva vo vylúčení infekčnej alebo malígnej etiológie v prípade relevantnej klinickej suspekcie. Ak je diagnóza iba na úrovni „možnej“ CIPD, pátrame v likvore po obraze proteínovo-cytologickej disociácie –⁠ špecificita tohto nálezu však nie je vysoká (mierna elevácia často, napr. v prípade komorbídnej diabetickej polyneuropatie či lumbálnej spinálnej stenózy)¹⁴ a je nutné aplikovať cut-off hodnoty adaptované s ohľadom na vek (≥ 0,5 g/l pri < 50 rokov; > 0,6 g/l pri > 60 rokov).¹⁵

Biopsia nervu: Táto invazívna procedúra má opodstatnenie, iba ak nevedú elektrodiagnostické ani predchádzajúce podporné kritériá ku konfirmácii suspektného klinického obrazu, eventuálne pri rezistencii na liečbu (tzn. pri suspekcii na inú etiológiu –⁠ napr. vaskulitída, amyloidóza, sarkoidóza či nádorová infiltrácia). Zároveň musí byť prítomný významný klinický deficit (tzn. prínos vykonania invázie prevažuje nad jeho rizikami). Odporúča sa vykonávať toto vyšetrenie iba na pracoviskách, kde je dostatočná skúsenosť s procedúrou ako na úrovni neurochirurga, tak neuropatológa.⁷

Ďalšie odporúčané vyšetrenia

Odvíjajú sa od klinického obrazu a spektra potenciálnych diferenciálnych diagnóz (pozri tab. 2). Medzi odporúčané vyšetrenia v prvom a druhom slede patria nasledujúce:

V sére: Elektroforéza bielkovín a imunofixácia paraproteínu, krvný obraz, urea, kreatinín, pečeňové enzýmy, CRP, sedimentácia, CK, HbA_1c, hladina vitamínu B₁₂. V ďalšom slede potom protilátky ANA, ANCA, HIV, protilátky proti Borrelia burgdorferi; v prípade dôvodného podozrenia (pri distálnej CIDP) ďalej protilátky anti-MAG (len pri preukázaní IgM monoklonálnej gammapatie), eventuálne paranodálne protilátky (anti-NF155, CNTN1, Caspr1 IgG) a ďalej protilátky proti definovaným onkoneurálnym antigénom. Pri relevantnej suspekcii na dedičnosť zas molekulárne genetické vyšetrenia.

Iné elektrofyziologické vyšetrenia: Repetitívna nervová stimulácia pri čisto motorickej CIDP, somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) pri senzitívnej CIDP pri normálnom náleze v kondukčných štúdiách.

Tab. 2 Diferenciálne diagnózy⁷

MUDr. Daniel Baumgartner
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Literatúra:

1. Broers MC, de Wilde M, Lingsma HF et al. Epidemiology of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in The Netherlands. J Peripher Nerv Syst 2022; 27 (3): 182 –⁠ 188, doi: 10.1111/jns.12502.
2. Rajabally YA, Simpson BS, Beri S et al. Epidemiologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with different diagnostic criteria: study of a UK population. Muscle Nerve 2009; 39 (4): 432 –⁠ 438, doi: 10.1002/mus.21206.
3. Shibuya K, Tsuneyama A, Misawa S et al. Cranial nerve involvement in typical and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies. Eur J Neurol 2020; 27 (12): 2658 –⁠ 2661, doi: 10.1111/ene.14497.
4. Rzepiński Ł, Doneddu PE, Cutellè C et al. Autonomic nervous system involvement in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a literature review. Neurol Sci 2023 Sep; 44 (9): 3071 –⁠ 3082, doi: 10.1007/s10072-023-06802-z.
5. Chiò A, Cocito D, Bottacchi E et al. Idiopathic chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an epidemiological study in Italy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78 (12): 1349 –⁠ 1353, doi: 10.1136/jnnp.2007.114868.
6. Mahdi-Rogers M, Hughes RA. Epidemiology of chronic inflammatory neuropathies in southeast England. Eur J Neurol 2014; 21 (1): 28 –⁠ 33, doi: 10.1111/ene.12190.
7. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force –⁠ Second revision. J Peripher Nerv Syst 2021; 26 (3): 242 –⁠ 268, doi: 10.1111/jns.12455. 
8. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Neurology 2010; 74 (21): 1680 –⁠ 1686, doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
9. Tackenberg B, Lünemann JD, Steinbrecher A et al. Classifications and treatment responses in chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy. Neurology 2007; 68 (19): 1622 –⁠ 1629, doi: 10.1212/01.wnl.0000260972.07422.ea.
10. Breiner A, Brannagan TH 3^rd. Comparison of sensitivity and specificity among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2014; 50 (1): 40 –⁠ 46, doi: 10.1002/mus.24088.
11. Bednařík J, Voháňka S, Ehler E a kol. Standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a plazmaferézou. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2010; 73/106 (5): 579 –⁠ 589.
12. Herraets IJT, Goedee HS, Telleman JA et al. Nerve ultrasound for diagnosing chronic inflammatory neuropathy: a multicenter validation study. Neurology 2020; 95 (12): e1745 –⁠ e1753, doi: 10.1212/WNL.0000000000010369.
13. Oudeman J, Eftimov F, Strijkers GJ et al. Diagnostic accuracy of MRI and ultrasound in chronic immune-mediated neuropathies. Neurology 2020; 94 (1): e62 –⁠ e74, doi: 10.1212/WNL.0000000000008697.
14. Kalita J, Misra UK, Yadav RK. A comparative study of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with and without diabetes mellitus. Eur J Neurol 2007; 14 (6): 638 –⁠ 643, doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01798.x.
15. Liberatore G, Manganelli F, Cocito D et al. Relevance of diagnostic investigations in chronic inflammatory demyelinating poliradiculoneuropathy: data from the Italian CIDP database. J Peripher Nerv Syst 2020; 25: 152 –⁠ 161, doi: 10.1111/jns.12378.