Splenektomie a sepse: pacienti musí být informováni o riziku, musí být vakcinováni a v určitých případech užívat profylakticky antibiotika

Polák P et al. Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno 2011. Vnitř Lék 2012; 58(9): 665–667.

Po staletí byla funkce sleziny předmětem mnoha dohadů, a zatímco pro Francouze byla centrem melancholie, pro Angličany naopak centrem zlosti („to vent one’s spleen“ = uvolnit vztek). V každém případě však bylo nepochybné, že pokud slezina praskla, postižený zemřel. Moderní chirurgie díky možnosti provedení splenektomie umožnila přežití pacientů s rupturou sleziny, většinou vyvolanou traumatem. Tento chirurgický zákrok se dokonce stal terapeutickou modalitou pro některá hematologická onemocnění spojená s destrukcí krevních elementů ve slezině (idiopatická trombocytopenická purpura, korpuskulární hemolytické anémie, event. dříve také autoimunitní hemolytická anémie či vlasatobuněčná leukemie). Panoval názor, že odstranění sleziny má jen minimální, pakliže vůbec nějaký dlouhodobý následek, a na slezinu se pohlíželo jako na redundantní orgán podobně jako na apendix. Avšak od 1. poloviny minulého století začalo být zřejmé, že odstranění sleziny vede ke zvýšenému riziku infekčních komplikací (zejména vyvolaných opouzdřenými bakteriemi, jako je Streptococcus pneumonie). Podobně pak byla u asplenických jedinců zaznamenána vyšší mortalita na malárii. V současné době víme, že slezina zdaleka není „k ničemu“, ale že hraje komplexní roli v imunitním systému produkcí IgM paměťových buněk, eliminací opsonizovaných enkapsulovaných bakterií a modulací efektu cytokinů uvolňovaných během sepse.

Jako „overhelming post-splenectomy infection (OPSI)“ je nazývána vzácná, avšak dramaticky probíhající infekční komplikace u nemocných po splenektomii, vyvolaná Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis (výjimečně jiné), často začínající pod obrazem zcela banálního chřipkového onemocnění, ale velmi rychle progredující do těžkého septického stavu až šoku s větší než 50% mortalitou. Recentní rozsáhlá práce australských autorů, do které bylo zařazeno téměř 2 500 splenektomovaných pacientů [1], ukázala, že roční incidence závažných infekcí se pohybuje od 8 případů na 100 asplenických jedinců a rok. Přestože největší riziko OPSI vzniká první 2 roky po splenektomii, riziko je zcela jednoznačně celoživotní a k fatální infekci může docházet i mnoho let po chirurgickém zákroku. Právě dramatičnost a možnost pozdního objevení infekce mnoho let po zákroku velmi demonstrativně ukazuje práce Poláka et al v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství.

Prevence těchto kritických stavů vyžaduje intenzivní multidisciplinární přístup a u plánovaných zákroků musí být zahajována již 2 týdny před zákrokem. Celý přístup je založen na 3 jednoduchých bodech:

1. podrobné edukaci nemocného o rizicích stran chování při příznacích infekce a nutnosti informovat všechny ošetřující lékaře (včetně stomatologa) o provedené splenektomii a o nezbytnosti zahájení okamžité domácí antibiotické léčby při rozvoji horeček,
2. vakcinaci,
3. u části nemocných podávání antibio­tické profylaxe [2].

Podrobné informace přináší zmíněná práce Poláka et al.

Bohužel nejen v České republice, ale i v celé řadě zemí neexistuje jednoznačný přístup v dispenzarizaci asplenických nemocných. Jen v některých nemocnicích jsou k dispozici jasná, definovaná a dodržovaná doporučení pro prevenci OPSI u pacientů, kteří podstupují nebo podstoupili splenektomii. Zatímco u plánovaných výkonů, prováděných zejména z indikace hematologa, je adherence s doporučeními již relativně rozšířená a nemocní jsou ve většině případů i nadále sledováni hematologem, u pacientů s akutní, většinou posttraumatickou splenektomií je situace opačná a jen velmi malá část z nich obdrží adekvátní informaci a adekvátní profylaxi, či je dokonce dispenzarizována. Situaci velmi pěkně demonstruje recentní francouzská studie, která prokázala, že pouze 19 % splenektomovaných nemocných mezi roky 2000 až 2005 obdrželo všechny 3 doporučené vakcíny. Navíc většina plně vakcinovaných nemocných byly děti –⁠ mezi dospělými byla plná proočkovanost pouze 4 %. Podobně pouze naprosté minimum (přibližně pouze 10 %) nemocných obdrželo antibiotika pro zahájení empirické domácí léčby v případě rozvoje horeček [3].

Kazuistiky Poláka et al by tak měly být výzvou pro vytvoření nejen lokálních doporučení platných v jednotlivých nemocničních zařízeních, ale v ideálním případě republikových, multioborových guidelines pro organizaci péče o nemocné podstupující plánovanou či urgentní splenektomii. Jedině tak je možno účinně minimalizovat závažnost OPSI.

doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: zracil@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 30. 5. 2012