Léčit, či neléčit nemocné s chronickým srdečním selháním statiny?

Súhrn

Protože existovala nejistota o účincích statinů u nemocných s chronickým srdečním selháním a byly důvodné obavy, že léčba statiny může být u těchto nemocných dokonce i škodlivá, byly provedeny dvě klinické studie – CORONA a GISSI-HF. Ve studii CORONA byl testován účinek 10 mg rosuvastatinu ve srovnání s placebem na výskyt velkých kardiovaskulárních příhod u 5 011 nemocných se systolickým srdečním selháním ischemické etiologie, starších 60 let, ve funkční třídě NYHA II–IV. Rosuvastatin sice snížil plazmatickou koncentraci LDL-cholesterolu v průměru o 45,0 % (p < 0,001) a koncentraci vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hsCRP) o 37,1 % (p < 0,001), ale výskyt kardiovaskulárních příhod nebyl rosuvastatinem významně ovlivněn (HR = 0,92; p = 0,12). Rosuvastatin neovlivnil ani celkovou mortalitu. Vedl pouze k poklesu počtu kardiovaskulárních hospitalizací (p < 0,001). Ve studii GISSI-HF bylo randomizováno 4 574 nemocných s chronickým srdečním selháním bez ohledu na jeho etiologii a na hodnotu ejekční frakce k užívání buď 10 mg rosuvastatinu, nebo placeba. Výsledky byly prakticky totožné. Rosuvastatin vůbec neovlivnil výskyt primárního endpointu – součtu kardiovaskulární mortality a hospitalizací (HR = 1,01; p = 0,903). Také celková mortalita nebyla vůbec ovlivněna. Podávání rosuvastatinu bylo v obou studiích bezpečné, počet nežádoucích účinků včetně myopatií a renálního selhání se nelišil proti placebu. Nedávné výsledky podstudií ze studie CORONA však ukázaly, že u nemocných s chronickým srdečním selháním existují významné interakce mezi účinkem rosuvastatinu a jednak plazmatickou koncentrací natriuretických peptidů, jednak koncentrací hsCRP. Rosuvastatin přináší klinický prospěch u nemocných s relativně nízkými koncentracemi natriuretických peptidů, tedy relativně dobře kompenzovaných, zatímco u těch, kteří mají vysoké koncentrace natriuretických peptidů, je bez klinického efektu. Podobně přináší rosuvastatin klinický prospěch u nemocných s vysokým hsCRP, zatímco u těch, kteří mají hsCRP normální (< 2 mg/l), je bez efektu.

Klíčová slova:
studie CORONA – studie GISSI-HF – rosuvastatin – chronické srdeční selhání – hsCRP – natriuretické peptidy

Úvod

Klinické studie přesvědčivě ukázaly, že inhibitory 3-hydroxy-3methyl-glutaryl-coenzym A reduktázy (statiny) snižují mortalitu a morbiditu nemocnýchs ischemickou chorobou srdeční (sekun-dární prevence) nebo vysokým kardio­vaskulárním rizikem (primární prevence). Tyto příznivé účinky statinů jsou vysvětlovány především jejich hypolipidemickými účinky, zejména snížením plazmatické koncentrace LDL-cholesterolu. V experimentu i v klinických studiích vykazují statiny také protizánětlivé účinky, an­ti­trom­botické účinky a účinek na endoteliální syntázu oxidu dusnatého, kterým zvyšují uvolňování oxidu dusnatého, a tím zlepšují vazodilatační schopnosti endotelu.

Nemocní se srdečním selháním nebo s významnou systolickou dysfunkcí levé komory byli prakticky ze všech sekundárně preventivních klinických studií se statiny vyloučeni. Přitom v rozvinutých zemích včetně ČR je přibližně 70 % případů chronického srdečního selhání způsobeno ischemickou chorobou srdeční. Nejčastěji to jsou nemocní, kteří prodělali infarkt myokardu a u nichž došlo v dalším průběhu k remodelaci levé srdeční komory a posléze i k jejímu selhávání. Např. v dnes již klasické studii 4S bylo srdeční selhání, které vyžadovalo farmakologickou léčbu, vylučovacím kritériem [1]. Ve studii LIPID bylo 90 % zařazených nemocných ve funkční třídě NYHA I, zbytek pak ve třídě NYHA II [2]. Ve studii CARE bylo chronické srdeční selhání a/nebo hodnota ejekční frakce < 0,25 vylučujícím kritériem a dodatečně se ukázalo, že jen 4 % zařazených nemocných mělo srdeční selhání [3]. Ve studii HPS nebyly ejekční frakce ani klinické známky srdečního selhání při zařazení do studie registrovány, ale těžké srdeční selhání bylo vylučovacím kritériem [4]. Souhrnně lze proto říci, že sice existuje nadbytek klinických důkazů, že léčba statiny u nemocných s cévními onemocněními aterosklerotické etiologie významně zlepšuje prognózu, ale účinek statinů na morbiditu a mortalitu nemocných s chronickým srdečním selháním nebyl až donedávna studován.

Statiny mohou při chronickém srdečním selhání prospívat i škodit

Na straně jedné výsledky z observačních, nerandomizovaných, retrospektivních studií a post hoc analýz randomizovaných studií se statiny naznačovaly, že léčba statiny zlepšuje prognózu nemocných se srdečním selháním jak ischemické, tak neischemické etiologie. Statiny snižují výskyt infarktů myokardu i nutnost koronárních revaskularizací. Tím snižují riziko vzniku a progrese chronického srdečního selhání. Jak již bylo řečeno výše, všechny tyto příznivé účinky statinů se přikládají na vrub jejich hypolipidemickému účinku, stabilizaci aterosklerotických plátů a snížení rizika aterotrombotických příhod. Statiny ale mají také účinky, které jsou nezávislé na hypolipidemickém účinku. Bez ohledu na mechanizmus mohou tyto tzv. pleiotropní účinky přispívat k příznivému působení statinů. Nicméně klinická významnost těchto nelipidových účinků nebyla zatím prokázána.

Např. post hoc analýza dat ze studie 4S ukázala, že simvastatin snížil výskyt případů nového srdečního selhání v průběhu studie. Ve studii ELITE II měli nemocní, kteří užívali při vstupu do studie statin, o 39 % nižší mortalitu než nemocní, kteří statin neužívali [5]. Podobně v registrech několika velkých evropských center pro léčbu srdečního selhání měli nemocní na statinech nižší mortalitu (HR = 0,58) a multivariační analýza ukázala, že léčba statinem je významným a nezávislým prediktorem mortality (HR = 0,66) [5].

Na straně druhé však observační data z mnohých epidemiologických studií ukazují, že nízké plazmatické koncentrace cholesterolu jsou u nemocných s chronickým srdečním selháním nepříznivým prognostickým ukazatelem [6,7]. To znamená, že léčba statiny a snížení plazmatického cholesterolu nemusí být u nemocných s chronickým srdečním selháním výhodné a že úloha cholesterolu u chronického srdečního selhání je mnohem komplexnější. Endotoxinová hypotéza říká, že u chronického srdečního selhání hrají lipoproteiny prospěšnou úlohu tím, že neutralizují účinky bakteriálních endotoxinů a zánětlivých cytokinů, které se dostávají do oběhu proniknutím bakterií přes edematózní střevní stěnu. Statiny mohou mít u nemocných se srdečním selháním také nežádoucí účinky pramenící z toho, že blokují biosyntézu mevalonátu, a snižují tak produkci ubiquinonu (koenzymu Q 10), který je nezbytnou součástí mitochondriálního dýchacího řetězce a je ho třeba pro produkci ATP. Koenzym Q 10 také může mít antioxidační a stabilizační vlastnosti. Všemi těmito mechanizmy mohou statiny nepříznivě ovlivňovat mitochondriální funkce, působit dysfunkci srdečního svalu nebo kosterních svalů a obecně zhoršovat srdeční selhání. Existují studie, které dokazují, že suplementace koenzymem Q 10 může být při chronickém srdečním selhání prospěšná.

Nemocní s chronickým systolickým srdečním selháním se také v několika podstatných aspektech liší od nemocných, kteří byli zařazeni do předchozích sekundárně preventivních statinových studií. Nemocní s chronickým srdečním selháním mají troj- až pětinásobně vyšší roční mortalitu. Umírají nejčastěji náhlou srdeční smrtí nebo smrtí z progrese srdečního selhání, úmrtí na akutní infarkt myokardu je u nich mnohem méně časté než u nemocných bez srdečního selhání. Liší se také morbiditou. U nemocných s chronickým srdečním selháním je mnohem více hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání a mnohem méně hospitalizací pro nefatální koronární příhody. V sekundárně preventivních studiích statiny snižovaly hlavně výskyt fatálních i nefatálních koronárních příhod, u srdečního selhání může být tento účinek méně vyjádřený. A konečně, nemocní s chronickým srdečním selháním jsou v průměru starší a mají více komorbidit než nemocní zařazení do předchozích statinových studií. Studie PROSPER, jediná statinová studie zaměřená na starší populaci, neprokázala pokles celkové mortality [8].

Shrnuto vše dohromady znamená, že poměr mezi možným prospěchem a možnými riziky léčby statiny u nemocných s chronickým srdečním selháním nebyl donedávna znám. Předcházející statinové mortalitní a morbiditní studie nám v tomto směru žádné vodítko nedávaly. Bylo proto naprosto nezbytné provést randomizovanou kontrolovanou studii se statiny u nemocných s chronickým srdečním selháním, jejíž výsledky by daly jasnou odpověď na dosud nezodpovězené otázky. Nakonec byly takové studie provedeny hned 2 – studie CORONA [9] a studie GISSI-HF [10] – obě shodou okolností s rosuvastatinem v denní dávce 10 mg proti placebu. Jejich výsledky byly publikovány krátce po sobě a byly prakticky totožné.

Klinické studie CORONA a GISSI-HF

Ve studii CORONA bylo 5 011 nemocných ve věku minimálně 60 let s chronických systolickým srdečním selháním ischemické etiologie, s ejekční frakcí ≤ 0,40, pokud byli ve funkční třídě NYHA III–IV nebo s ejekční frakcí ≤ 0,35, pokud byli ve funkční třídě NYHA II, randomizováno k léčbě buď rosuvastatinem 10 mg denně, nebo placebem. Primárním sledovaným kombinovaným klinickým ukazatelem byl součet úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálních infarktů myokardu a nefatálních cévních mozkových příhod. Jako sekundární ukazatelé byly sledovány celková mortalita, kardiovaskulární mortalita, všechny koronární příhody a počet hospitalizací. Průměrná délka sledování nemocných ve studii byla takřka 33 měsíců.

Jak se dalo očekávat, rosuvastatin vedl k poklesu plazmatické koncentrace LDL-cholesterolu z průměrné bazální hodnoty 3,54 mmol/l na 1,96 mmol/l za 3 měsíce léčby, tj. o 43,8 % (p < 0,001). Průměrné hodnoty C-reaktivního pro-teinu stanoveného vysoce senzitivní metodou (hsCRP) poklesly při léčbě rosuvastatinem z bazálních 3,1 na 2,1 mg/l při poslední návštěvě, což představuje pokles o 31,6 % (p < 0,001). I přes toto výrazné příznivé ovlivnění lipidogramu a hsCRP nevedla léčba rosuvastatinem ve srovnání s placebem ke statisticky významnému snížení výskytu primárního kombinovaného klinického cíle. Ten se vyskytl u 692 nemocných v rosuvastatinové skupině a 732 nemocných v placebové skupině, což představuje statisticky nevýznamné snížení o 8 % (p = 0,12) (obr. 1). Celková mortalita též nebyla rosuvastatinem ovlivněna (728 úmrtí v rosuvastatinové skupině vs 759 úmrtí v placebové skupině představuje statisticky nevýznamný pokles o 5 %; p = 0,31). Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami ve výskytu jakýchkoliv koronárních příhod ani v kardiovaskulární mortalitě. Nemocní užívající rosuvastatin měli pouze statisticky významně méně hospitalizací z kardiovaskulárních příčin (2 193 vs 2 564; p < 0,001) včetně srdečního selhání. Výskyt nežádoucích účinků léků včetně svalových bolestí a laboratorních známek myopatie či renální insuficience se mezi rosuvastatinovou a placebovou skupinou nelišil [9]. Příčiny, proč rosuvastatin ve studii CORONA poněkud neočekávaně neměl u nemocných s chronickým srdečním selháním ischemické etiologie příznivý efekt na výskyt velkých kardiovaskulárních příhod, byly nejenom ve světové, ale i naší odborné literatuře poměrně extenzivně diskutovány [11,12].

Druhá klinická studie, GISSI-HF, byla uspořádáním velmi podobná studii CORONA. Bylo do ní zařazeno 4 574 pacientů s chronickým srdečním selháním ve funkční třídě II–IV podle NYHA, bez ohledu na etiologii a hodnotu ejekční frakce. Tito nemocní byli randomizováni k užívání buď rosuvastatinu v denní dávce 10 mg, nebo placeba a byli sledováni po průměrnou dobu 3,9 roku. Primárním sledovaným klinickým ukazatelem byla doba buď do úmrtí, nebo hospitalizace z kardiovaskulárních důvodů. Výsledky této studie byly prakticky totožné s výsledky studie CORONA. Rosuvastatin vůbec neovlivnil výskyt primárního endpointu (HR = 1,01; p = 0,903) (obr. 2). Také celková mortalita nebyla vůbec ovlivněna (HR = 1,00; p = 0,943) [10].

Rosuvastatin byl v obou studiích velmi dobře tolerován. Výskyt nežádoucích účinků léků včetně svalových bolestí a laboratorních známek myopatie či renální insuficience se mezi rosuvastatinovými a placebovými skupinami nelišil. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla žaludeční nevolnost, která se objevila u 2 % nemocných užívajících placebo a u 1 % nemocných na rosuvastatinu.

Interakce klinického účinku rosuvastatinu s NT-proBNP a hsCRP

Po publikaci výsledků klinických studií CORONA a GISSI-HF se zdálo, že otázka, zda má smysl léčit nemocné s chronickým srdečním selháním, je jednoznačně a negativně zodpovězena. Jak se ale postupně objevují výsledky ně­kte­rých podstudií a dodatečných analýz ze studie CORONA, zdá se stále více pravděpodobné, že ně­kte­ré podskupiny nemocných s chronickým srdečním selháním přece jenom mohou z léčby statinem profitovat. Již výsledky dosud nepublikované post hoc analýzy ze studie CORONA ukázaly, že rosuvastatin snížil výskyt nefatálních infarktů myokardu a nefatálních mozkových cévních příhod, tedy akutních příhod, které vznikají aterotrombotickým mechanizmem, o 16 % (p = 0,005).

Zatím pouze ústně, na kongresu Evropské kardiologické společnosti v roce 2008, byly referovány velmi zajímavé výsledky podstudie s natriuretickými peptidy studie CORONA [13]. Tato podstudie jasně ukázala, že u nemocných s chronickým srdečním selháním exi­stuje významná interakce mezi účinkem rosuvastatinu a plazmatickou koncentrací NT-proBNP. U nemocných s plazmatickou koncentrací NT-proBNP v nejnižším tercilu (< 868 pg/ml) snížil rosuvastatin výskyt primárního kombinovaného klinického ukazatele (součet úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálních infarktů myokardu a nefatálních cévních mozkových příhod) o 35 %, zatímco u nemocných s vyššími koncentracemi NT-proBNP jeho výskyt vůbec neovlivnil. U nemocných s koncentracemi NT-proBNP ve druhém tercilu (≥ 868 a < 2 348 pg/ml) byla hodnota HR pro výskyt primárního ukazatele = 1,07 a u nemocných s NT-proBNP ve třetím tercilu (> 2 348 pg/ml) byla hodnota HR = 0,99 (obr. 3). Podobné rozdíly byly zjištěny i ve výskytu hospitalizací ze všech příčin, z kardiovaskulárních příčin i pro zhoršení srdečního selhání. Interakce mezi hodnotami NT-proBNP a účinkem rosuvastatinu byla statisticky významná (p = 0,019). Podobná interakce mezi účinkem simvastatinu a plazmatickými koncentracemi NT-proBNP byla pozorována již dříve v primárně preventivní studii Heart Protection Study (HPS) [4]. Z této studie ale byli vyloučeni nemocní se srdečním selháním a plazmatické koncentrace NT-proBNP proto byly o řád nižší, u většiny osob v normálním rozmezí. Znamená to, že u dobře léčbou kompenzovaných nemocných se srdečním selháním, kteří mají relativně nízké plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, snižuje léčba statinem výskyt kardiovaskulárních příhod, zatímco u nemocných, kteří jsou dekompenzovaní, a proto mají vysoké plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, je léčba statinem neúčinná.

Je dobře známo, že zánět hraje v etipatogenezi srdečního selhání významnou roli. Při chronickém srdečním selhání stoupají koncentrace zánětlivých cytokinů a C-reaktivního proteinu a korelují s prognózou nemocných. Je také dobře známo, že jedním z nejvýraznějších pleiotropních účinků statinů jsou účinky protizánětlivé. V jiné podstudii klinické studie CORONA bylo studováno, zda protizánětlivé účinky statinů mohou být v léčbě srdečního selhání prospěšné. Konkrétně byl u nemocných s pokročilým chronickým srdečním selháním ischemické etiologie studován účinek 10 mg rosuvastatinu ve srovnání s placebem na výskyt primárního kombinovaného klinického ukazatele (součet úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálních infarktů myokardu a nefatálních cévních mozkových příhod) v závislosti na bazální koncentraci hsCRP. Přibližně 1/3 nemocných měla bazální hodnotu hsCRP normální (< 2 mg/l), v průměru 1,1 mg/l, a přibližně 2/3 nemocných měly bazální hsCRP zvýšený (≥ 2 mg/l), v průměru 5,6 mg/l. Bazální koncentrace LDL-cholesterolu byly v podskupině s nízkým hsCRP stejné jako v podskupině se zvýšeným hsCRP a rosuvastatin je snížil v obou podskupinách shodně o 47 %. Přesto se účinek rosuvastatinu na výskyt primárního klinického ukazatele v obou podskupinách výrazně lišil. V podskupině s vysokým hsCRP výskyt primárního klinického ukazatele proti placebu o 13 % snížil (HR = 0,87; p = 0,024), zatímco v podskupině s nízkým hsCRP se účinek rosuvastatinu od placeba nelišil (HR = 1,09; p > 0,2). Interakce mezi účinky rosuvastatinu a hsCRP se blížila statistické významnosti (p = 0,062) [14] (obr. 4). Také celkovou mortalitu rosuvastatin ve srovnání s placebem u nemocných se zvýšeným hsCRP snížil (HR = 0,89; p = 0,050), zatímco u nemocných s normálním hsCRP byl při rosuvastatinu patrný statisticky nevýznamný trend ke zvýšení celkové mortality (HR = 1,17; p = 0,14), tato interakce již byla statisticky významná (p = 0,026).

Zvýšená hodnota hsCRP je u srdečního selhání spojena se zhoršenou prognózou. V této podstudii byl výskyt primárního klinického ukazatele u nemocných se zvýšeným hsCRP o 10 % vyšší než u nemocných s normálním hsCRP. Mezi účinkem rosuvastatinu a hsCRP byla zjištěna významná interakce, léčba rosuvastatinem byla spojena s významně lepšími výsledky u nemocných se zvýšeným hsCRP.

Závěr

Jaké poučení si z výsledků studie CORONA, jejích podstudií a studie GISSI-HF odnést do každodenní klinické praxe? Rosuvastatin sice významně neovlivnil výskyt kombinovaného primárního klinického ukazatele, ale alespoň významně snížil počet kardiovaskulárních hospitalizací. Ukázal se být u nemocných s chronickým srdečním selháním naprosto bezpečný. Proto podle mého názoru není důvod k tomu, aby se u nemocných s chronickým srdečním selháním, kteří statin již užívají, např. po prodělaném infarktu myokardu v rámci sekundární prevence, statin vysazoval. Na druhé straně nevidím důvod, aby se nemocnému s chronickým srdečním selháním, který dosud statin neužívá, nově nasazoval. Výsledky obou studií představují užitečnou podporu pro vysazení statinů u starších nemocných se srdečním selháním a nemocných v terminální fázi onemocnění. U mladších nemocných s méně pokročilým srdečním selháním, pro které je prognóza hlavním léčebným cílem, jsou statiny bezpečné a mohou být účinné. Výsledky podstudií studie CORONA s natriuretickými peptidy a hsCRP naznačují, že u ně­kte­rých podskupin nemocných, např. s dobře kompenzovaným srdečním selháním, a tudíž relativně nízkou plazmatickou koncentrací BNP nebo NT-proBNP a/nebo vysokou koncentrací hsCRP může být léčba statinem pravděpodobně spojena s významným klinickým prospěchem. Tyto předpoklady je však nutné potvrdit dalším klinickým výzkumem.

prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC

www.vfn.cz

e-mail: jhradec@vfn.cz

Doručeno do redakce: 2. 8. 2009