Zevní fixace v léčbě syndromu diabetické nohy

The Role of External Fixation in Treatment of Diabetic Foot Syndrome

Background:
Charcot osteoarthropathy and osteomyelitis in the diabetic foot syndrome patients belong among the most serious states often indicated to amputation treatment. Target of the work is to consider possible treatment indication of external fixation.

Methods:
Retrospective study of 5 cases of Charcot osteoarthropathy and osteomyelitis with border indication of high amputation treated in our department using frame external fixation.

Results:
We reached long-term stabilisation of the disease in all patients with adequate technique and length of fixation and comprehensive treatment. We did not have to perform high amputation. We distinguished pin track irritation as common complication, in one case we observed pin tract infection. Treatment was well tolerated by the patients despite its demanding course and long-term duration.

Conclusion:
External fixation is often omitted modality in the treatment of Charcot osteoarthropathy and/or osteomyelitis in diabetic foot syndrome. It offers predictable and positive treatment results in thoroughly indicated cases.

Key words:
limb salvage surgery – external fixation – charcot osteoarthropathy – osteomyelitis – diabetes

Autori: M. Stašek; V. Košťálek; B. Hruban; J. Pistulka
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Středomoravská nemocniční, a. s. – Odštěpný závod Nemocnice Prostějov přednosta: prim. MUDr. B. Hruban, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 5, s. 247-249.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Charcotova osteoartropatie a osteomyelitis u pacientů se syndromem diabetické nohy patří k nejtěžším stavům často indikovaným k amputační léčbě. Cílem práce je zvážit možnou léčebnou indikaci zevní fixace.

Metody:
Retrospektivní studie 5 případů Charcotovy osteoartropatie a osteomyelitidy, u kterých byla zvažována vysoká amputace, léčených na našem oddělení s pomocí rámové zevní fixace.

Výsledky:
U všech pacientů došlo při adekvátní technice a délce fixace a komplexní léčbě k dlouhodobé stabilizaci onemocnění, v žádném případě nebyla provedena vysoká amputace, běžnou komplikací je pin track irritation, v jednom případě sledovaná pin track infection. Léčba byla pacienty dobře tolerována přes svou náročnost a dlouhodobé trvání.

Závěr:
Zevní fixace je často opomíjenou modalitou v léčbě Charcotovy osteoartropatie a osteomyelitis u syndromu diabetické nohy. Při správné indikaci dává naději na prediktabilní a kladné výsledky léčby.

Klíčová slova:
zevní fixace – Charcotova osteoartropatie – osteomyelitis – diabetes

_ÚVOD

Při narůstající incidenci diabetu v ČR (7 % populace) dochází k nárůstu počtu pacientů s diabetickou nohou (o 5 % ve srovnání let 2000 a 2004) i s amputacemi na dolní končetině (nárůst z 15,5 % na 18,7 %) [1]. Mezi komplikace vedoucí často k indikaci vysoké amputace patří Charcotova osteoartropatie (CHOA) s rozvojem deformit, ulcerací a hluboké infekce, a osteomyelitis (OM). Prevalence CHOA u diabetiků je v rozmezí 0,16–13 % a u pacientů s diabetickou neuropatií lze očekávat rozvoj v 0,5 %. Častá je kombinace obou stavů.

Cílem práce je zvážení užití zevního fixátoru (dále ZF) ve snaze o záchranu končetiny před vysokou amputací.

_MATERIÁL

V letech 2005–2007 jsme užili ZF při léčbě syndromu diabetické nohy v 5 případech u 4 pacientů, u nichž byla zvažována vysoká amputace, kterou odmítali. U jednoho z nich došlo k oboustrannému metachronnímu postižení, bilaterálně byl v léčbě užit ZF. Ve třech případech šlo o OM a arthritis jako infekční komplikaci při CHOA Chopartova skloubení a tarzu (Obr. 1, 2) – stupeň IV.B podle Cierny-Madera, ve dvou o OM patní kosti šířící se per continuitatem s patologickou frakturou paty (Obr. 3) – stupeň 3B podle Cierny-Madera. Průměrný věk pacientů v době indikace k léčbě byl 59,4 roku, všichni trpěli diabetem II. typu, léčeni více než 10 let, v jednom případě OM šlo o primomanifestaci diabetu. Ve čtyřech případech byl přítomen defekt měkkých tkání, v jednom progresivní flegmóna s pyarthros. Ve dvou případech dokumentován periferní typ angiopatie bez indikace k cévní intervenci.

Zevní fixátor u pacienta s Charcotovou osteoar- tropatií, pes cavus, rozsáhlými defekty penetrujícími do Chopartova skloubení
Fig. 1. External fixator in a patient suffering from Charcot’s osteorthropathy, pes cavus, with major defects penetrating into the Chopart’s joint — Obr. 1. Zevní fixátor u pacienta s Charcotovou osteoar- tropatií, pes cavus, rozsáhlými defekty penetrujícími do Chopartova skloubení Fig. 1. External fixator in a patient suffering from Charcot’s osteorthropathy, pes cavus, with major defects penetrating into the Chopart’s joint

RTG pacienta s difuzní CHOA – indikace k ZF a komplementární osteosyntéze K-dráty
Fig. 2. X-ray view of a patient with diffuse CHOA – indication for external fixation and complementary osteosynthesis with K-wires — Obr. 2. RTG pacienta s difuzní CHOA – indikace k ZF a komplementární osteosyntéze K-dráty Fig. 2. X-ray view of a patient with diffuse CHOA – indication for external fixation and complementary osteosynthesis with K-wires

Patologická fraktura patní kosti u pacienta s osteomyelitis calcanei a defektem měkkých tkání
Fig. 3. Pathological fracture of the heel bone in a patient with osteomyelitis calcanei and soft tissue defects — Obr. 3. Patologická fraktura patní kosti u pacienta s osteomyelitis calcanei a defektem měkkých tkání Fig. 3. Pathological fracture of the heel bone in a patient with osteomyelitis calcanei and soft tissue defects

Topicky jsme užívali preparátů se stříbrem, jodpovidon, alginátové gely, lokální antibiotika formou proplachové laváže a Garamycin-Schwamm™. Celková antibiotická terapie indikována podle zvyklých kautel. Dalšími výkony byly incize, nekrektomie, sekvestrektomie, re-tensioning, ve třech případech proplachová laváž, v jednom transfixace K-dráty.

U všech pacientů jsme sledovali pin track irritation, v jednom případě pin track infection v oblasti tibiálního hřebu léčenou konzervativně. S velkými komplikacemi ZF jsme se nesetkali, vysoká amputace dosud indikována nebyla.

U všech léčených jsme dosáhli zhojení defektů a uspokojivé chůzi umožňující kloubní stability přes ve třech případech sledovanou pes cavus.

_METODIKA

Použili jsme ZF Mühle a Poldi VII v modifikaci podle Raunesta-Jansena (Obr. 1). Výkon jsme provedli pod kontrolou RTG zesilovače. Proximální Steinmannův hřeb byl zaveden do tibie, mediální fixován v oblasti tuber calcanei, distální v oblasti ventrální části talu, patní kosti či metatarzů v závislosti na lokalizaci léze.

Při aplikaci je nutno respektovat cévní zásobení (zejména a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis) jako prevenci progrese ischemických změn a pro případné cévní rekonstrukce.

Je možná kombinace ZF s jinou miniinvazivní osteosyntézou, např. perkutánní transfixací K-dráty (užita jednou – Obr. 2).

Průměrná doba fixace byla 12,2 týdne (8–15, v jednom případě ZF pro opětovnou progresi naložen 2x). Prováděli jsme pravidelné kontroly mechanismu fixace, re-tensioning při uvolnění. Extrakce ZF byla indikována na základě posouzení stability, stavu defektu (při defektu II. stupně podle Wagnerovy klasifikace) a laboratorních známek zánětu.

_DISKUSE

Mezi léčebnými modalitami rozhodujícími o možném snížení počtu vysokých amputací u diabetiků s CHOA a OM [2, 3, 4,] je často opomíjena zevní fixace [5, 6].

Námi vyzdvihované výhody ZF jsou uspokojivá stabilita, časnější možnost zátěže a dokumentované prediktabilní výsledky. Užití zevních dlah [7] v pokročilých stadiích nezajistí uspokojivou fixaci ani komfort pro hojení rozsáhlých ran.

Je ovšem třeba podtrhnout citlivý přístup při indikaci ZF (Tab. 1). Zahrnuje poučení pacienta, zvážení předpokladu compliance, posouzení rizika komplikací, stav hygieny (riziko pin track infection). Zásadou by měla být interdisciplinární spolupráce.

Indikace zevní fixace u syndromu diabetické nohy
Tab. 1. Indications for external fixation in the diabetic foot syndrome — **Tab. 1. Indikace zevní fixace u syndromu diabetické nohy Tab. 1. Indications for external fixation in the diabetic foot syndrome**

Kontraindikace výkonu shrnuje tabulka 2. Zejména stav periferního řečiště může výrazně ovlivnit další vývoj léčebné strategie, ať už směrem k cévní intervenci nebo amputační léčbě.

Kontraindikace zevní fixace u syndromu diabetické nohy
Tab. 2. Contraindications of external fixation in the diabetic foot syndrome — **Tab. 2. Kontraindikace zevní fixace u syndromu diabetické nohy Tab. 2. Contraindications of external fixation in the diabetic foot syndrome**

Komplementární výkony na končetině [2] mohou zejména v iniciálních fázích léčby rozhodnout o osudu končetiny v souvislosti s progresí infekce, pedálního compartement syndromu a vaskulárních změn.

Nevýhody postupu představují zejména potenciál pro pin track infection a riziko poškození cévního zásobení nohy, výkon je obtížnější pro nezkušeného operatéra.

Obligátní komplikací je pin track irritation vedoucí k uvolňování ZF a nutnosti opakovaného re-tensioning. Proto považujeme za vhodnější užití rámového (Mühle, Ilizarov) [8] než unilaterálního ZF. Zdůrazňujeme ovšem indikaci tohoto typu ZF u hluboké infekce. Literární údaje udávají úspěšné využití hybridních i unilaterálních fixátorů u pacientů bez přítomnosti hluboké infekce, například při provedení subtalární artrodézy [9, 10]. Výhodnou by vzhledem k roli magnetické rezonance v diagnostice [2, 3, 11] mohly být ZF z nemagnetických slitin.

Doba fixace je srovnatelná s referencemi [6] a lze potvrdit žádoucí délku fixace cca 12 týdnů. Podstatnou část léčby je možno vést ambulantně. Nitrožilní antibiotika indikujeme v počátečních stadiích léčby a v případě komplikací ad hoc, dále lze při využití kultivačních nálezů a minimální inhibiční koncentrace pokračovat léčbou perorální [2].

_ZÁVĚR

Zevní fixace je modalitou, která v indikovaných případech může nenahraditelně přispět k záchraně končetiny při hluboké infekci u syndromu diabetické nohy. Podle našich zkušeností potvrzujeme prediktabilitu léčebného výsledku při správné indikaci a komplexní terapii i u některých stavů indikovaných k amputační léčbě. Preferujeme užití rámového zevního fixátoru, typ je ovšem třeba zvážit individuálně.

MUDr. M. Stašek

SMN, a.s. – OZ Nemocnice Prostějov

Mathonova 291/1

796 04 Prostějov

e-mail: martin.stasek@email.cz

Zdroje

1. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Aktuální informace: Péče o nemocné s cukrovkou v České republice v letech 2000–2004. Praha: ÚZIS, 2001.

2. Jirkovská, A., et al. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006.

3. Tošenovský, P., Edmonds, M. E., et al. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. Praha, Galén, 2004.

4. Kolektiv autorů: Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsensus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Praha, Galén, 2000.

5. Pupp, G. R., Wilusz, P. External Fixation: Is It The Answer For Diabetic Limb Salvage? Podiatry Today, 2004, roč. 17, č. 7, s. 62–66.

6. Saltzman, C. L. Salvage of Diffuse Ankle Osteomyelitis by Single-Stage Resection and Circumferential Frame Compression Arthrodesis. Iowa Orthop. J., 2005, roč. 25, s. 47–52.

7. Fejfarová, V., Jirkovská, A., et al. Použití fixačních materiálů k tvorbě fixačních dlah, rigidních a snímatelných fixací. Bulletin HPB, 2005, roč. 13, s. 107–110.

8. Szyszkowitz, R., et al. Unterschenkel. In: Tscherne Unfallchirurgie. Berlin, Heidelberg, Springer Verlag, 2003.

9. Barp, E. A., Nickles, W. A. Key Insights On Surgical Timing. In: Charcot Neuroarthropathy. Podiatry Today, 2006, roč. 19, č. 4, s. 22–27

10. Giurini, J. A Closer Look At Fixation Options For The Charcot Foot. Podiatry Today, 2005, roč. 18, č. 11, s. 16–21.

11. Armstrong, D. G., Peters, E. J. G. Charcot‘s arthropathy of the foot. International Diabetes Monitor, 2001, roč. 13, č.5, s. 1–5. www.medforum.nl/idm/leading_article8.htm