Nová doporučení NCCN pro odvykání kouření u onkologických pacientů

Americká Národní onkologická síť (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) představila letos v květnu na své výroční konferenci aktualizovanou verzi Doporučení pro klinickou praxi týkajících se zanechání kouření u onkologických pacientů. Poprvé v nich zaujala odborný postoj i k existenci alternativních bezdýmných výrobků pro užívání tabáku/nikotinu a k uplatnění konceptu snižování škod (harm reduction).

Všechna doporučení uvedená v následujícím přehledu spadají do kategorie 2A, tzn. jsou založena na nižší úrovni důkazů, ale existuje pro ně jednotný konsenzus panelu NCCN (≥ 85% shoda), že daná intervence je vhodná, není-li uvedeno jinak.

Obecné principy doporučení NCCN pro odvykání kouření

Panel NCCN doporučuje, aby léčby závislosti na tabáku byla nabízena všem kuřákům s nádorovým onemocněním bez ohledu to, zda jsou rozhodnuti s kouřením přestat, nebo ne.

Terapeutické plány by měly zahrnovat:

• motivační strategie založené na důkazech a behaviorální terapii,
• farmakoterapii založenou na důkazech,
• těsné sledování s opakováním léčby, bude-li potřeba,
• pochopení existence odstupňovaného kontinua rizika pro různé produkty obsahující nikotin.

Pro zanechání kouření používají kuřáci i výrobky obsahující nikotin, které nespalují tabák, jako jsou elektronické cigarety (e-cigarety) či nikotinové sáčky. Tyto produkty nejsou schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jako prostředek pro odvykání kouření. Primárním cílem poskytovatelů zdravotní péče by ale mělo být, aby jejich pacienti dosáhli úplné a trvalé abstinence od kouření konvenčních cigaret.

Obecně platí, že zásady léčby závislosti na tabáku jsou obdobné pro všechny formy užívání tabáku/nikotinu. Proto se doporučení NCCN pro odvykání kouření vztahují nejen na produkty spalující tabák (např. cigarety, dýmky, doutníky, vodní dýmky, doutníčky), ale také na e-cigarety (vaping) a bezdýmné tabákové výrobky (např. nikotinové sáčky).

Následující doporučení se týkají léčby závislosti na tabáku u pacientů s onkologickým onemocněním i těch, kteří nádorové onemocnění překonali. Zanechání kouření má zdravotní přínos i po stanovení diagnózy rakoviny –⁠ bez ohledu na lokalizaci, stadium nebo prognózu onemocnění –⁠ ve smyslu zlepšení výsledků onkologické léčby, snížení rizika recidivy primárního nádoru a vzniku sekundárních nádorů. Pro pacienty s karcinomem není nikdy pozdě přestat kouřit a přesvědčit se o zdravotním přínosu.

Závislost na tabáku je chronické recidivující onemocnění.

Klinická doporučení

• Kombinace farmakologické léčby a behaviorální terapie je nejúčinnějším přístupem k dosažení a udržení abstinence od kouření anebo k omezení kouření u těch, kteří nejsou připraveni přestat kouřit úplně.
  • Nejúčinnějšími farmakoterapeutickými přístupy jsou substituční nikotinová terapie (NRT) kombinující dlouhodobé působení (nikotinové náplasti) a krátkodobé působení (nikotinové pastilky, žvýkačky, nosní spreje) a/nebo vareniklin.
  • Behaviorální terapie je nejúčinnější, pokud probíhá ve více sezeních. Minimem je alespoň krátké poradenství. Telefonické linky pro odvykání kouření jako zdroj krátkého behaviorálního poradenství mohou mít přidanou hodnotu, zejména při nižší dostupnosti specializovaných služeb.
• Do zdravotnické dokumentace pacienta se doporučuje zaznamenávat jeho aktuální kuřácký status. Zdravotní záznamy by měly být v pravidelných intervalech aktualizovány pro indikaci změn v kuřáckém statutu, pro sledování počtu uskutečněných pokusů o odvykání kouření a využitých možností intervence. U všech pacientů procházejících odvykáním kouření by měl být zvažován screening karcinomu plic.
• Recidiva kouření a krátkodobé selhání jsou běžné a zvládnutelné. Zdravotníci, vč. specialistů na léčbu závislosti na tabáku, by měli tuto možnost s pacienty prodiskutovat a poskytovat jim poradenství a podporu, aby je povzbudili v pokračování abstinence od kouření. Krátkodobá selhání nejsou nutně indikací k vyzkoušení jiné metody. K dosažení dlouhodobého zanechání kouření může být zapotřebí více než jeden pokus s použitím stejné terapie. Zdravotníci by měli pacienty vždy poučit, aby při léčbě závislosti na tabáku užívali léky v předepsaném režimu a po celou dobu trvání terapie.
• Léčba závislosti na tabáku je nedílnou součástí onkologické léčby a měla by probíhat napříč celým kontinuem onkologické péče. Při zvažování nejlepšího přístupu k léčbě závislosti na tabáku během péče na konci života je třeba brát ohled na preference a hodnoty samotného pacienta.
• Existuje kontinuum produktů podle míry rizika zdravotních škod od těch nejškodlivějších (cigarety a jiné výrobky spalující tabák) po méně škodlivé bezdýmné výrobky obsahující nikotin (např. e-cigarety, produkty nahřívající tabák, orální tabák snus a nikotinové sáčky). Na základě randomizovaných klinických studií a metaanalýz přibývá důkazů, že e-cigarety jsou účinným nástrojem pro odvykání kouření. Nicméně jsou návykové a obsahují a produkují škodlivé chemické látky. Poskytovatelé zdravotní péče by měli pro odvykání kouření důsledně podporovat používání farmakoterapie založené na důkazech. U pacientů, kteří se rozhodnou pro odvykání kouření pomocí alternativních (bezdýmných) nikotinových produktů, je hlavním principem podpora úplného zanechání kouření cigaret. Některé alternativní bezdýmné tabákové výrobky jsou Centrem pro tabákové výrobky FDA klasifikovány jako tabákové výrobky s modifikovaným rizikem (modified risk tobacco products –⁠ MRTPs). To ale není totéž co schválení FDA pro léčbu závislosti na tabáku.

Zásady pro alternativní přístupy k léčbě kouření

Obecná doporučení

• Nabídněte motivační a behaviorální podporu všem pacientům, kteří se pokoušejí přestat kouřit, bez ohledu na to, jakou metodu (metody) k tomu využívají.
• U pacientů, kteří nejsou schopni nebo ochotni přestat kouřit, je jednou z možných strategií omezení kouření s cílem přestat kouřit úplně.
• Podporujte využívání přístupů založených na důkazech, aby nedocházelo ke zpoždění v dosažení abstinence.
• Pacientům využívajícím alternativní přístupy i nadále poskytujte podporu během pokusů o odvykání kouření.
• Recidiva kouření a selhání jsou běžné. Připomínejte pacientům, že k dosažení dlouhodobé abstinence je často zapotřebí opakované využívání metod založených na důkazech.

Snižování škod –⁠ harm reduction

• Na trhu existuje široká škála produktů, jako jsou bezdýmné tabákové výrobky (např. orální tabák snus) a nikotinové výrobky bez obsahu tabáku (nikotinové sáčky), které lze používat jako alternativy kouření.
• Některé z těchto výrobků jsou Centrem pro tabákové výrobky FDA klasifikovány jako. Bylo stanoveno, že MRTPs jsou méně škodlivé než kouření cigaret. Aktuální seznam MRTPs je možno najít na internetových stránkách FDA (www.fda.gov/tobacco-products/advertising-andpromotion/ modified-risk-granted-orders). Výrobky MRTPs ale nejsou prostředky pro odvykání kouření schválenými Centrem pro hodnocení a výzkum léčiv FDA.
• Dlouhodobé účinky MRTPs na zdraví nejsou dosud známy, nicméně úplný přechod od kouření cigaret k MRTPs může snížit výskyt rakoviny a dalších onemocnění souvisejících s kouřením.
• Současné kouření cigaret a užívání alternativních tabákových výrobků může být škodlivější než kouření samotné a mělo by se od něj aktivně odrazovat.
• U pacientů, kteří se rozhodnou pro alternativní bezdýmné produkty při odvykání kouření, by se zdravotníci měli zaměřit především na podporu úplné a dlouhodobé abstinence od kouření konvenčních cigaret.

Elektronické cigarety (vaping)

• E-cigarety jsou výrobky, které nespalují tabák, ale dodávají nikotin prostřednictvím vdechování zahřátého aerosolu. Používání e-cigaret se často označuje jako vaping (vapování).
• FDA může autorizovat prodej některých e-cigaret, ale žádnou elektronickou cigaretu dosud neschválila jako prostředek k odvykání kouření.
• Existuje stále více důkazů z randomizovaných klinických studií a systematických přehledů, že e-cigarety jsou účinné při odvykání kouření.
• E-cigarety jsou návykové a obsahují a produkují škodlivé chemické látky.
• Pokud pacient již díky vapování přestal kouřit konvenční cigarety, měli by jej poskytovatelé zdravotní péče podporovat v pokračování abstinence od kouření. Jakmile pacient získá větší jistotu, že si dlouhodobou abstinenci od kouření udrží, může mu poskytovatel zdravotní péče doporučit, aby přestal používat i e-cigarety, ale nikdy ne za cenu rizika návratu ke kouření cigaret.
• Dlouhodobé účinky vapování na zdraví nejsou známy. Aerosoly z e-cigaret však obsahují podstatně nižší koncentrace škodlivých a potenciálně škodlivých látek než kouř z konvenčních cigaret (vznikající spalováním tabáku).
• Optimální metody pro odvykání vapování nejsou v současné době známy. Z toho důvodu se poskytovatelům zdravotní péče doporučuje, aby při odvykání od užívání e-cigaret postupovali podle pokynů pro léčbu závislosti na tabáku, vč. behaviorální terapie a farmakoterapie.
• EVALI (poškození plic spojené s používáním e-cigaret) se v minulosti vyskytlo u pacientů, kteří vapovali e-cigarety kontaminované acetátem vitaminu E přidaným do odpařovaného roztoku (e-liquidu) spolu s nelegálními drogami. Nejednalo se o tedy o schválené komerční produkty.

Další alternativní metody

• V současné době neexistují dostatečné důkazy podporující při odvykání kouření použití přírodních alternativních metod (např. hypnózy, akupunktury, doplňků stravy apod.), ať už samostatně, nebo v kombinaci se standardními metodami léčby závislosti na tabáku.
• Předchozí neúspěšné pokusy o odvykání pomocí standardních terapií nejsou důvodem pro použití neprokázaných alternativních přístupů, protože k dosažení abstinence může být nutné několik pokusů s využitím metod založených na důkazech.
• Data o účinnosti intervencí založených na tělesném cvičení jsou velmi omezená a nekvalitní.

Redakce kongresového zpravodajství Care Comm s. r. o.