Paliativní radioterapie pokročilého karcinomu kůže ušního boltce

Nádory kůže představují nejčastější maligní tumory a jejich incidence v posledních letech narůstá [1,2]. Hlavním etiologickým faktorem je dlouhodobá expozice kůže slunečnímu UV záření, důležitou roli hraje také světlý fototyp kůže nebo dědičné predispozice. Histologicky se může jednat buď o nádory epitelové (nemelanomové), kam patří především bazocelulární a spinocelulární karcinomy, nebo o maligní melanomy původem z melanocytů [1], jiné histologické typy jsou velmi vzácné. Předmětem tohoto sdělení je případ pacientky se spinocelulárním karcinomem (squamous cell cancer – SCC) ušního boltce, proto je dále zmiňována pouze problematika tohoto histologického typu.

U kožního SCC jsou popisovány rizikové charakteristiky – makroskopická velikost tumoru > 2 cm, lokalita na spánku, ušním boltci či rtu, histopatologický grading, invaze do koria > 6 mm, perineurální šíření, desmoplazie a celková imunosuprese [3]. Pokud jsou přítomny tyto rizikové faktory, je SCC klasifikován jako vysoce rizikový (high risk), při absenci těchto vlastností se jedná o nízce rizikový (low risk) SCC [3].

Léčba spinocelulárních karcinomů kůže je prováděna se záměrem radikálního odstranění tumoru za současného zachování funkce dané oblasti těla a se snahou o co nejlepší kosmetický efekt. Léčba těchto nádorů je tedy obvykle chirurgická – resekce nádoru s dostatečným lemem zdravé tkáně [1,4]. V případě rizikových faktorů (invaze do okolních struktur, postižení lymfatických uzlin, perineurální šíření) bývá indikována reoperace nebo pooperační radioterapie [1]. U pacientů s inoperabilním nálezem je indikována radikální nebo paliativní [5,6] radioterapie formou zevního ozáření nebo brachyterapie technikou muláže [1,7]. U pacientů s metastazujícím nebo lokálně pokročilým SCC kůže, kteří nejsou vhodní k radikální léčbě, je v 1. linii indikována systémová imunoterapie – podání protilátky proti receptoru PD-1 – cemiplimab [4,7].

V předkládaném sdělení prezentujeme případ pacientky s pokročilým spinocelulárním karcinomem ušního boltce, kde bylo dosaženo dobrého efektu pomocí radioterapie.

U pacientky byl v dubnu 2022 ve věku 49 let zjištěn objemný karcinom pravého ušního boltce. Pacientka pozorovala rezistenci na uchu asi rok, anamnesticky byla bez komorbidit, přiznávala nikotinizmus od mládí, pracovala jako dělnice a v posledních letech měla zvýšenou psychickou zátěž z důvodu péče o psychiatricky vážně nemocného manžela. Histologicky byl ověřen G1 epidermoidní karcinom, zobrazovacími metodami bylo potvrzeno klinické stadium T4bN0M0, nález byl hodnocen jako inoperabilní a pacientka byla odeslána k provedení radikální radioterapie. Léčba byla opakovaně odložena z různých osobních důvodů při zhoršené spolupráci pacientky. V době plánování radioterapie s odstupem 3 měsíců od diagnózy měl nádor v průměru kolem 10 cm (obr. 1) s výrazným foetorem, ušní boltec vpravo byl tumorem prakticky spotřebován a bylo zjištěno vícečetné postižení lymfatických uzlin vpravo na krku. Záměr léčby byl změněn na paliativní.

Pacientka zahájila radioterapii na oblast tumoru a postižených lymfatických uzlin v dávce 3 Gy na frakci (obr. 2). Po aplikaci několika frakcí došlo k velmi výrazné regresi tumoru (obr. 3) a k vymizení foetoru. Proto bylo rozhodnuto o přidání dalších frakcí radioterapie do celkové dávky 42 Gy (14× 3 Gy) – ekvivalentní dávka pro normofrakcionaci EQD2 = 45,5 Gy (pro tkáně s poměrem a/b = 10), resp. 50,4 Gy (pro tkáně s poměrem a/b = 3). Nežádoucí účinky byly akceptovatelné: zvýšená únava, erytém kůže, lehká konjunktivitida pravého oka a mírná dysfagie. Na konci radioterapie v srpnu 2022 bylo dosaženo výrazné regrese tumoru – z původní zevní velikosti cca 12 × 10 × 6 cm zůstávalo reziduum cca 3 × 3 ×2 cm. Na kontroly po léčbě se pacientka nedostavila.

V lednu 2023 byl zjištěn objemný progredující tumor pravého ucha, bez postižení lymfatických uzlin. V březnu 2023 byla provedena reiradiace jako jediná možnost léčby – dosaženo dávky 38 Gy (10× 3 Gy + 4× 2 Gy). Celkem byla z obou ozařování aplikována EQD2 86,0 Gy (pro tkáně s poměrem a/b = 10), resp. 94,4 Gy (pro tkáně s poměrem a/b = 3).

Plánovaná systémová léčba cemiplimabem nebyla podána, protože se pacientka opakovaně nedostavila. Kontrolní PET/CT vyšetření v květnu 2023 zobrazilo drobné ložisko s akumulací fluorodeoxyglukózy při zevním zvukovodu vpravo (obr. 4). Pacientka byla indikována k chirurgickému odstranění reziduálního tumoru – operace byla provedena v červenci 2023. Z důvodu rozsahu výkonu i poradiačních změn tkání se rána hojila poměrně pomalu, s odstupem 3 měsíců po operaci přetrvával kožní defekt o průměru cca 3 cm, byly prováděny pravidelné převazy. Pacientka zůstávala v říjnu 2023, tedy 18 měsíců od první diagnózy pokročilého onemocnění, bez průkazu recidivy nebo vzdálené generalizace, subjektivně byla spokojená a srozuměna s následky léčby objemného tumoru.

Paliativní radioterapie je klíčovou modalitou v léčbě pokročilých nádorových onemocnění, kde přispívá k ovlivnění lokální kontroly onemocnění a ke zmírnění symptomů [8]. Prezentovaný klinický případ pacientky s pokročilým spinocelulárním karcinomem kůže ilustruje důležitou roli této metody v léčbě pokročilého onemocnění a v přínosu pro kvalitu života pacientky i přes určité riziko projevů pozdní poradiační toxicity.