Fotonová radioterapie kraniospinální osy s využitím dávkových gradientů

This work was supported by tze Czech Ministry of Health –⁠ RVO (MMCI, 00209805) .

Submitted:
9. 11. 2016

Autoři: T. Prochazka ¹; T. Kazda ²; J. Zitterbartová ²; L. Komínek ²; P. Dvořáček ¹; D. Francová ²; D. Dvořák ¹; P. Šlampa ²
Působiště autorů: Oddělení radiologické fyziky, Klinika radiační onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno ¹; Klinika radiační onkologie LF MU a Masarykův onkologický ústav, Brno ²
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2017; 30(1): 76-77
Kategorie: Onkologie v obrazech

Souhrn

This work was supported by tze Czech Ministry of Health –⁠ RVO (MMCI, 00209805) .

Submitted:
9. 11. 2016

Ozařování kraniospinální osy je součástí léčebných protokolů po operačním řešení nádorů mozku u dětských a dospělých pacientů, které se dále šíří likvorovou cestou. Bezpečnost a kvalita ozařování významně závisí na technických možnostech ozařovačů, plánovacích systémů a erudici personálu.

Toto velkoobjemové ozáření se při použití konvenčních lineárních urychlovačů provádí kombinací více ozařovacích polí, a proto je z fyzikálního hlediska nutné provést tzv. rozmývání (feathering) dávky. Cílem je zajistit robustnost a bezpečnost ozařovacího plánu i v případě drobných nepřesností v nastavení či pohybu pacienta během ozařování.

Rozmývání dávky je principiálně možné interfrakčně nebo intrafrakčně. První přístup spočívá ve vytvoření několika (typicky třech) verzí ozařovacího plánu, přičemž je v každé variantě plánu posouvána hranice styku sousedních polí. Slabou stránkou tohoto přístupu je potřeba simulace a nastavení každého dílčího plánu. Na našem pracovišti je nyní preferován druhý způsob, tedy intrafrakční přístup, který kombinuje dopředné a inverzní plánování. Potřebného rozmytí je dosaženo definovaným gradientem dávky v úsecích, kde se sousední pole překrývají. Pacient je ve všech frakcích ozařován stejným plánem.

Uvedená technika je prezentována na příkladu 28letého pacienta s nádorem mozečku. Pacient je v supinační poloze fixován v 5bodové masce s předpisem dávky na kraniospinální osu 20 × 1,8 Gy.

V první části procesu je naplánováno ozařování hlavy –⁠ izocentrický plán ze dvou latero-laterálních polí. Poloha izocentra je volena asi 10 cm nad úrovní ramen. Od izocentra směrem ke kaudální hranici plánu je manuálně vytvořen dávkový spád se sklonem 45°, situace je znázorněna na obr. 1. Spádu je dosaženo postupným zavíráním vždy nejspodnějšího otevřeného páru lamel v obou protilehlých polích až do roviny izocentra. Z každé strany je tak vytvořeno 21 ozařovacích polí, která jsou na závěr sloučena do jednoho modulovaného pole.

**Obr. 1. Ozařovací plán „hlava“ s gradientem dávky.**

V druhé části procesu plánování je vytvořen inverzním plánováním VMAT (volumetric arc therapy –⁠ radioterapie kyvem) plán na spodní část cílového objemu. V tomto plánu je potřebný dávkový spád modelován optimalizací na pomocné gradientní struktury. Vhodnou volbou počtu těchto gradientních úseků a optimalizačních požadavků je opět dosaženo přibližně 45° sklonu na 10 cm úseku.

Součet těchto dvou plánů (obr. 2) poté slouží jako tzv. Base Dose Plan pro poslední plán. Clony pole v tomto posledním VMAT plánu jsou nastaveny tak, aby bylo zajištěno dostatečné překrývání v kraniálních i kaudálních oblastech gradientu. Fluence v tomto plánu je poté modulována tak, aby byla v oblastech překrývání dozářena potřebná dávka, a jsou tedy vytvořené gradienty s opačným sklonem.

**Obr. 2. Součet plánů „hlava“ a „páteř spodní“.**

Výsledný plán a pokrytí 95% izodózou je znázorněno na obr. 3. Výhodou této techniky je odolnost plánu proti chybám nastavení a pohybům pacienta, které při polohování na tři různá izocentra nelze nikdy zcela vyloučit. Případné přezáření či podzáření v místech nesprávného překrývání jednotlivých polí tak nedosáhne netolerovatelných hodnot. Plán je vytvořen v plánovacím systému Varian Eclipse verze 11 pro lineární urychlovač Varian Clinac iX.