Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 61, 2025, No. 4, p. 169-177 Kategória: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...
Ohraničené nodulární proliferativní hepatocelulární léze, zachycené s výjimkou hepatocelulárních adenomů a fokální nodulární hyperplazie nejčastěji v terénu pokročilé jaterní léze / cirhózy, zahrnují pestré spektrum změn od benigních regeneratorních uzlů přes dysplastické noduly až po hepatocelulární karcinom (HCC). Některým aspektům jejich histopatologického obrazu se věnuje edukativní článek trojice autorů z Edinburské univerzity, zaměřený dominantně na diferenciální diagnostiku high grade dysplastických nodulů (HGDN) a dobře diferencovaných HCC (wdHCC). Ačkoliv se mnohé z těchto lézí (typicky právě HGDN a wdHCC) svou barvou a strukturou makroskopicky odlišují od okolního cirhotického terénu, nemusí být i vzhledem k limitované velikosti patrné na zobrazovacích metodách, nebo je jejich zařazení nejednoznačné a jejich diagnostika je pak doménou patologů.
V případě HGDN se jedná o malé neoplastické hepatocytární uzly s vyšším maligním potenciálem (poměr rizik pro progresi do HCC je 2,4), indikující navíc zvýšené riziko vzniku dalších samostatných ložisek HCC v takto alterovaných játrech. Už při malém zvětšení je patrná zvýšená celulární denzita (1,3 – 2x oproti okolí), se snížením objemu cytoplazmy při zachování nebo zvýšení objemu jádra, převážně charakteru mikrocelulární transformace hepatocytů. Pouze ojediněle jsou přípustné pseudoglandulární / pseudoacinární formace, izolované minimální okrsky rozšíření trabekul a/nebo lehké ztráty retikula (zde je ovšem nutné nenechat se zmást inkompletně vyjádřenou retikulinovou kostrou v úsecích výrazné steatózy i u non-neoplastických hepatocytů; pozn. VŽ). Občas je možné zachytit solitární arterie, běžně bývá přítomný zvýšený rozsah kapilarizace sinusů (IHC CD34+); tento znak však nevylučuje možnost nenádorového cirhotického uzlu s výraznější arterializací.
Jednoznačné odlišení HGDN od wdHCC je obtížné a zvláště v limitovaném rozsahu punkční biopsie někdy nemožné. Většina z výše uvedených suspektních diagnostických známek je typicky přítomna právě u wdHCC, pouze častěji nebo výrazněji (celularita zvýšená >2x, difuzněji zesílené trabekuly nebo jiné atypické patterny, možnost úplné ztráty retikula, četnější solitární arterie). Zcela spolehlivé nemusí být ani zachycení obrazu stromální invaze, jinak jednoznačné známky HCC, kvůli možnosti pseudoinvazivního vzhledu nenádorových hepatocytů zavzatých ve fibrózních septech; v těchto případech však může pomoci absence duktulární reakce (IHC CK7+/CK19+) u skutečné stromální invaze HCC. Velmi důležité je rozeznání architektonického rysu „uzel v uzlu“ s okrskem morfologicky odlišné subpopulace neoplastických hepatocytů, neboť se v tomto případě pravděpodobně jedná již o fokus wdHCC v HGDN, nebo dokonce o subnodulární ložisko středně diferencovaného HCC v terénu wdHCC.
Situaci může pomoci osvětlit použití kombinace IHC metod, nejlépe zahrnující glypican-3, glutaminsyntetázu a HSP70 (Heat shock protein 70). Zatímco abnormální, spíše slabá nebo nedifuzní pozitivita jednoho z uvedených markerů se může objevit i u HGDN, silná difuzní pozitivita alespoň dvou z nich, nejlépe ovšem všech tří, je považována za indikativní pro HCC; neznamená to však automatickou nutnost pozitivity těchto markerů u všech wdHCC.
Low grade dysplastický nodulus se od HGDN odlišuje nižším stupněm celularity (1 – 1,3x oproti normě), absentují pseudoglandulární formace, ale mohou být přítomny mírné klonální rysy včetně odlišného stupně steatózy nebo akumulace hemosiderinu v hepatocytech. Pokud fokus není suspektní z HGDN, resp. HCC, nemá jednoznačné odlišení od makroregeneratorních nodulů v terénu cirhózy pro pacienta i následný postup žádný praktický význam.
Zdroj:
Field DT, Bellamy CHOC, Kendall TJ. Dysplastic lesions of the liver: two cases demonstrating the key pathological principles. Diagnostic Histopathology 2025; 31(6): 401-404.
V. Žampachová -
Lymfocytární myokarditida představuje nejčastější formu neischemické zánětlivé infiltrace myokardu a tradičně je diagnostikována na základě histologického vyšetření endomyokardiálních biopsií dle tzv. Dallas kritérií (1987). Tato kritéria však dosud nebyla systematicky adaptována na větší, nebioptické vzorky, jako jsou explantáty nebo autoptické preparáty. Nedávno publikovaná doporučení Společnosti pro kardiovaskulární patologii (SCVP) a Asociace pro evropskou kardiovaskulární patologii (AECVP), tzv. „Seaport kritéria“, přinášejí sjednocený přístup k diagnostice lymfocytární myokarditidy ve velkých vzorcích.
Podle těchto kritérií je lymfocytární myokarditida definována jako zánět myokardu s predominancí lymfocytů a současným průkazem poškození kardiomyocytů, které nelze vysvětlit jinými příčinami, např. ischemií, traumatem, amyloidózou. Typické histologické známky poškození zahrnují hypereozinofílii, vakuolární degeneraci, myocytolýzu, karyolýzu, pyknózu jader apod. Rozsah zánětu se hodnotí jako fokální, pokud je postižení omezeno na jedinou oblast nepřesahující 50 % tkáně v daném řezu; multifokální při přítomnosti více nespojitých ložisek, která však stále nezabírají více než polovinu vyšetřené plochy; a difuzní, pokud zánět pokrývá více než 50 % tkáňového řezu. Součástí klasifikace je i časové rozlišení patologického procesu. Akutní lymfocytární myokarditida je charakterizována přítomností aktivní lymfocytární infiltrace se známkami poškození kardiomyocytů, avšak bez výskytu granulační tkáně. Pokud se v ložisku zánětu vyskytuje granulační tkáň, jde o subakutní fázi. Chronická lymfocytární myokarditida pak zahrnuje přetrvávající zánětlivou infiltraci s výskytem intersticiální fibrózy, přítomností makrofágů a často i jiných zánětlivých buněk. Pokud nejsou prokazatelné známky myocytárního poškození, měl by být nález popsán jako lymfocytární infiltrace neurčitého významu (lymphocytic infiltrate of uncertain significance – LIUS), u chronických stavů s minimálním množstvím zánětu pak jako změny odpovídající předchozímu myokardiálnímu poškození. Lymfocyty lokalizované pouze v oblastech fibrózy, tukové tkáně nebo intravaskulárně by neměly být považovány za známky zánětu myokardu. Rovněž v případech, kdy došlo k resuscitaci, intoxikaci drogami nebo působení léků (např. kokain, psychofarmaka), může dojít k nespecifické zánětlivé reakci. Navíc některé genetické kardiomyopatie mohou být v raných fázích doprovázeny zánětlivým infiltrátem, což komplikuje interpretaci nálezu bez klinické korelace.
Správné histopatologické hodnocení vyžaduje adekvátní odběr a zpracování vzorku dle typu preparátu. U explantovaných a autoptických srdcí se doporučuje vyšetřit minimálně šest celostěnných vzorků komorového myokardu. Vzorky by měly zahrnovat oblasti s makroskopickými změnami. U myektomií jsou doporučeny dva bloky, u apikálních resekcí kompletní zpracování. Síňové vzorky byly z hodnocení vyloučeny.
Tato kritéria přinášejí definici a klasifikaci lymfocytární myokarditidy v nebioptických vzorcích. Zavedením minimálních požadavků na zpracování a s důrazem na průkaz kardiomyocytárního poškození dochází ke zvýšení diagnostické přesnosti a omezení nadhodnocení nálezů.
Maleszewski JJ et al.. Lymphocytic myocarditis: A histopathologic definition and classification from the society for cardiovascular pathology and association for European cardiovascular pathology. II: Surgical and autopsy specimens. Cardiovasc Pathol 2025; 78 : 107748.
V. Stejskal -
Mezi obrovskobuněčné léze kostí patří nádorové i nenádorové jednotky s různorodou morfologií, odlišným genetickým profilem a biologickým chováním. Jejich společným znakem je přítomnost histologicky blandních obrovských mnohojaderných buněk připomínajících osteoklasty. Stanovení jednoznačné diagnózy je většinou umožněno korelací konkrétního histologického obrazu s imunofenotypem (či genetickým profilem) a klinickým a radiologickým nálezem. Velmi obtížnou disciplínou je správné rozpoznání maligních tumorů bohatých na obrovské mnohojaderné buňky od výrazně častějších lokálně agresivních, přesto ale benigních nádorů s příměsí osteoklastům podobných elementů, zejména od obrovskobuněčného nádoru kosti (OBN) a aneurysmatické kostní cysty (AKC). Situaci komplikují sekundární změny v těchto benigních tumorech, které mohou imitovat malignitu, či naopak poměrně uniformní, benigně vyhlížející buňky v některých případech maligních nádorů s osteoklastům podobnými elementy.
Mezi maligní kostní nádory s hojnými obrovskými mnohojadernými buňkami patří:
Některá histologická diagnostická kritéria výše zmíněných jednotek se vzájemně překrývají, v lokálně pokročilých tumorech je navíc zaměnitelný i jejich rtg obraz. Rozpoznání nádorového osteoidu je důležitým diagnostickým znakem osteosarkomů, zároveň však patří do možného morfologického spektra maligních OBN. Ve všech třech případech se jedná o vysoce agresivní sarkomy, s rychlou progresí, časným metastazováním (hlavně do plic) a obecně nepříznivou prognózou ovlivněnou pokročilostí nálezu v době stanovení diagnózy a u osteosarkomů také intenzitou odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii. Jak se tedy v jejich diagnostice zorientovat?
Autoři z Harvardské univerzity (DJ Papke Jr et al.) na souboru 28 pacientů blíže specifikují klinické, histologické a genetické znaky maligního OBN. K dispozici měli bioptický materiál od 14 mužů a 14 žen ve věku 16-65 let s destruktivně rostoucím tumorem, který primárně vyrůstal v dlouhých kostech (ve 20 případech), pánvi (ve 3 případech), obratlových tělech (ve 2 případech) a v žebru, článku prstu a kosti nártu (po jednom případu). K dispozici měli anamnestická data u 26 pacientů, follow-up u 21 pacientů a geneticky otestovali 23 případů. Většina maligních OBN (62 %) vznikla jako důsledek recidivy a/nebo progrese konvenčního OBN, a to během širokého intervalu 1,3 – 35 let od primodiagnózy konvenčního OBN. Metastatický rozsev byl popsán v 67 % případů a úmrtí nastalo u poloviny sledovaných pacientů (za 2 měsíce až 9,6 let, s mediánem přežití 7 měsíců). U 25 pacientů (tj. v 89 %) byla popsána přítomnost konvenčního OBN, ať už v onkologické anamanéze nebo alespoň fokálně v histologickém obraze, což bylo potvrzeno imunohistochemickou expresí histonu H3.3 G34W. Maligní komponentu v 18 případech tvořily nádorové osteoblasty, diferenciálně diagnosticky tak celkový mikroskopický nález věrně připomínal osteosarkom bohatý na obrovské mnohojaderné buňky. V deseti případech převažovala chondroblastická diferenciace, ta ale nabývala pestrou morfologii připomínající high-grade chondrosarkom, chondroblastický osteosarkom, chondroblastom, chondroblastomu podobný osteosarkom nebo chondromyxoidní fibrom, čemuž odpovídala i značně variabilní mitotická aktivita 1-62 mitóz na 2mm2. Oblasti konvenčního, preexistujícícho OBN, byly od malignizované komponenty odděleny ostře nebo se s ní multifokálně mísily. U 22 pacientů byla identifikována bodová mutace genu H3F3A, nejčastěji (v 74 %, tj. u 17 pacientů) v oblasti p.G34W. U dvou pacientů byla mutací zasažena oblast p.G34L, u dalších dvou p.G34V a u jednoho p.G34R. V jednom případě byla popsána mutace genu H3F3Bp.K116E. Genetický profil maligních OBN autoři porovnávali s kontrolní skupinou 32 pacientů s „klasickým“ OBN, do které přiřadili i OBN s atypiemi a implantační plicní ložiska OBN. Celkem v 10 případech z 23 testovaných maligních OBN byla identifikována variabilita počtu kopií genů (CNV copy number variation), která ale nebyla zaznamenána v kontrolní skupině. Autoři také diskutují možný vliv předchozí terapie denosumabem na maligní transformaci konvenčního OBN. Zatím nejsou k dispozici jednoznačné důkazy, které by v této souvislosti negativní vliv léčby denosumabem potvrdily nebo vyvrátily.
Jak využít publikované poznatky v praxi?
Zdroje:
I. Staniczková Zambo -
V bohatě obrazově vybaveném článku autoři z Toronta popisují 4 případy synoviálního sarkomu, které identifikovali v archivu během čtvrtstoletí mezi 20 případy synoviálního sarkomu, a které svými morfologickými a imunohistochemickými rysy imitují myoepiteliální nádory měkkých tkání.
Synoviální sarkom (SS) je maligní mezenchymální nádor, charakterizovaný molekulárně fúzí SS18 genu, nejčastěji s genem SSX1, SSX2 a vzácně SSX4. SS tvoří 15 % všech sarkomů u adolescentů, a nejčastěji postihuje hluboké měkké tkáně končetin, ale byl popsán v prakticky jakékoli anatomické lokalizaci, včetně viscerálních. Histologicky je klasifikován na monofázický typ a bifázický typ s vřetenitými uniformními buňkami a epiteliální komponentou v různém poměru; možná je progrese v nádor s nízce diferencovanou morfologií, charakterizovanou velkými epiteloidními buňkami, nebo malými kulatými buňkami upomínající na Ewingův sarkom, či vřetenitými buňkami s vysokou mitotickou aktivitou a výraznými cytonukleárními atypiemi. SS má typický imunofenotyp, s expresí EMA, nízkomolekulárních keratinů, a dále modernějších protilátek rozeznávajících SS18-SSX fúze a SSX C-terminus. Geneticky, kromě klasických přestaveb byly popsány i vzácné fúze SS18L1::SSX1, SS18::NEDD4, EWSR1::SSX1, a MN1::SSX1.
Ony čtyři případy s variantní morfologií měly vřetenitou a epiteliální složkou ve směsi v různém poměru, přičemž epiteliální složka tvořila pruhy a hnízda buněk s jasnou až bledou eozinofilní cytoplazmou, bez tvorby konvenčních glandulárních struktur. Jádra byla okrouhlá s jemným až otevřeným chromatinem, nenápadnými nukleoly a lehkým pleomorfismem. Buňky byly uloženy v hyalinizovaném stromatu. Příležitostně byly uzly myxoidní změny a retikulární architektury. Mezi další nálezy patřily kalcifikace, variabilní mitotická aktivita 2-13 mitotických figur na 10 HPF (při FD=0,55 mm), FNCLCC grade 2 až 3.
Imunohistochemicky myoepiteliálně vyhlížející partie byly fokálně EMA pozitivní, S100 pozitivní (někdy i difúzně a intenzivně), keratin AE1/AE3 pozitivní a p63 pozitivní. GFAP a SOX10 byly negativní.
Autoři ve svém článku tak dále rozšiřují spektrum možných méně běžných aberantních fenotypů synoviálního sarkomu, které mohou vést k diagnostickým obtížím, a zahrnující např. myxoidní změnu, osifikace, přítomnost hyalinizovaných ektatických krevních cév s imitací pleomorfního hyalinizujícího angiektatického tumoru, nebo granulocelulární změnu.
Almohsen SS et al. Biphasic synovial sarcoma with myoepithelial features: a distinctive variant with a predilection for the foot. Virchows Arch 2024; 484(6): 977-983.
K. Veselý -
HoxB13 je velmi spolehlivý prostatický marker, který byl později snad trochu neprávem zastíněn NKX3.1, i když novější studie (Patel et al.) poukazují na jeho vysokou senzitivitu a specificitu pro prostatické nádory, včetně neuroendokrinních karcinomů prostaty, které běžně ztrácí expresi NKX3.1. O tom ale dnes psát nebudu. HoxB13 se dále běžně vyskytuje také v neuroendokrinním tumoru (NET) cauda equina (dříve paragangliom cauda equina) a NETech rekta. Ale ani o nich není tento monitor. Tento monitor je o myxopapilárním ependymomu (MPE) a jeho odlišení od ostatních spinálních ependymomů (SEP). Ačkoliv je MPE morfologicky poměrně charakteristický, vyskytují se případy, kdy je odlišení od SEP na morfologické bázi problematické. MPE mohou mít někdy oblasti vzhledu SEP a zajímavé je, že přibližně 1/3 SEP zařadí metylační profilování do skupiny MPE. Teď se však zdá, že k odlišení obou tumorů dobře poslouží HoxB13.
V nedávné době se objevily dvě studie dokumentující diagnostické využití HoxB13 u spinálních gliomů. V první práci analyzovala skupina z Dusseldorfu (Purkait et al.) celkem 111 spinálních ependymomů. Silná difúzní exprese HoxB13 byla pozorována u všech morfologicky diagnostikovaných MPE (n=54). Navíc 11 z 46 morfologicky definovaných SEP vykazovalo silnou difuzní pozitivitu HoxB13. Dalších 10 SEP bylo pozitivní slabě a zbytek byl negativní. Negativní byly i subependymomy, metastázy EP zadní jámy a EP s NMYC amplifikací. Autoři dále provedli metylační profilování části tumorů: všech 6 testovaných SEP s difuzí pozitivitou HoxB13 náleželo metylačně do skupiny MPE. Ostatní testované SEP se slabým či negativním HoxB13 k MPE nepřináležely. Žádný z HoxB13+ SEP nevykazoval morfologické znaky typické pro MPE, včetně nádorů s metylačním profilem MPE. K obdobnému nálezu dospěla nezávisle také skupina z Heidelbergu (Aras et al.), která analyzovala celkem 100 ependymomů. U 44, včetně 11ti s diskrepantní morfologií SEP a metylačním profilem MPE dále provedla proteomickou analýzu pomocí hmotnostní spektrometrie. Proteom diskrepatních případů koreloval se skupinou MPE a všechny tyto případy byly dále silně HoxB13 pozitivní, na rozdíl od negativních SEP. HoxB13 vykazoval 100 % senzitivitu a specificitu pro identifikaci MPE definovaného na podkladě metylačního profilu. Na základě těchto dat pak autoři navrhli zařadit pozitivitu HoxB13 do definice MPE, a to i u případů morfologicky odpovídajících klasickým ependymomům.
J. Soukup -
Od publikovania prvého DNA metylačného klasifikátora nádorov CNS v roku 2018 sa táto platforma stala dôležitým diagnostickým nástrojom. Pracovná skupina cIMPACT-NOW (v 9. aktualizácii) zhrnula aktuálny stav a odporúča, aby sa metylačné profilovanie používalo ako doplnok k histológii, imunohistochemickému (IHC) vyšetreniu a molekulárnym testom, nie ako samostatný nástroj. Metylačné profilovanie poskytuje objektívne, reprodukovateľné a prenositeľné údaje, ktoré zlepšujú klasifikáciu, prognostiku a umožňujú objaviť nové nádorové typy. Je založené na porovnaní metylačného vzoru vzorky s referenčnou databázou, ktorá v poslednej verzii (v.12.8) obsahuje 184 tried nádorov. Poskytuje nesporné výhody ako napríklad: detekcia typických genetických zmien (napr. MGMT metylácia, 1p/19q kodelécia), možnosť odhaliť zriedkavé a nové nádorové jednotky, pomoc pri náročných alebo sporných prípadoch. Má ale aj svoje limitácie: niektoré WHO nádorové jednotky nemajú definovanú metylačnú triedu (napr. difúzny glióm s MAPK alteráciou), existujú metylačné triedy bez zodpovedajúceho WHO typu, výsledky môžu byť nepresné pri nízkej čistote vzorky tumoru alebo pri syndrómových prípadoch (napr. Li-Fraumeni). Výsledok treba vždy integrovať s klinickými, rádiologickými, histologickými a genetickými údajmi. Nové klasifikátory musia mať spätnú kompatibilitu so staršími verziami a byť pravidelne aktualizované. Výsledky majú byť uvádzané vo vrstvenej diagnostickej štruktúre (verzia klasifikátora, názov triedy, metylačné skóre). V našich podmienkach sa metylačne vyšetrujú problematické dospelé a všetky detské mozgové nádory. Metylačné profilovanie predstavuje najmodernejší nástroj používaný v rutinnej diagnostike mozgových nádorov. Mal by sa používať uvážene, s ohľadom na jeho limitácie a vždy v širšom diagnostickom kontexte.
Aldape K et al. cIMPACT-NOW update 9: Recommendations on utilization of genome-wide DNA methylation profiling for central nervous system tumor diagnostics. Neurooncol Adv 2025; 7(1): 228.
B. Rychlý -
Lidský gen pro „glycoprotein nonmetastatic melanoma protein B“ (GPNMB) je normálně exprimován v melanocytech, dendritických buňkách, osteoklastech a makrofázích/histiocytech a může být overexprimován v různých nádorech (udávány jsou karcinomy prsu, glioblastom, renální karcinomy, a jiné nádory), někdy je exprese GPNMB dávána do souvislosti s agresivním chováním a nepříznivým průběhem onemocnění. Již dříve bylo prokázáno, že faktory ovlivňující TSC/mTOR-TFE cestu mohou alterovat expresi GPNMB ve tkáni, což lze postihnout pomocí imunohistochemie pozitivní GPNMB IHC potenciálně ukazuje na asociaci s TSC/mTOR-TFE alterací.
Alterace v genech TFE3 a TFEB a TSC/mTOR cesty jsou klíčovou charakteristikou pro významnou skupinu renálních neoplázií, tumorů často se zcela nepředvídatelnou morfologií a nekonstantním imunoprofilem (např. TFEB alterovaný renální karcinom, TFE3 alterovaný renální karcinom, renální karcinom s fibro(leio)myomatózním stromatem, ELOC (TCEB1) mutovaný renální karcinom, eosinofilní solidní a cystický renální karcinom, low-grade onkocytický tumor, eosinofilní vakuolizovaný tumor a další). Ona morfologická a imunohistochemická nekonstantnost činní tyto tumory v rutinní praxi těžce odhalitelnými a často nesprávně klasifikovanými. I proto si GPNMB IHC relativně rychle našla cestu do diagnostiky právě renálních tumorů, a to i přes to, že až nyní začínají vycházet velké systematické práce mapující GPNMB imunoreaktivitu, sensitivitu a specificitu, pro různé diagnózy.
Skupina z John Hopkins Hospital používá GPNMB IHC od 10/2021 a v své zkušenosti s ní se rozhodly odprezentovat v rámci retrospektivní originální studie popisující reaktivitu GPNMB na téměř 1000 různých chirurgických vzorcích. V jejich souboru byla nejčastější indikací pro použití protilátky „léze asociovaná s ledvinou“ (až 62 % veškeré aplikace GPNMB IHC). GPNMB bylo difúzně pozitivní v 94,8 % TSC/mTOR-TFE asociovaných neoplázií (včetně renálních karcinomů s TFE3/TFEB alterací, PECOMech, angiomyolipomech). Naopak 83,3 % tumorů bez asociace s TSC/mTOR-TFE alterací („non“ TSC/mTOR-TFE) bylo GPNMB negativních. Autorský kolektiv okolo Whaley a Gupty zaznamenal difúzní pozitivitu GPNMB v 92 % TFE3 alterovaných renálních karcinomů (24/26), 100 % TFEB rearanžovaných renálních karcinomů (19/19) a 100 % TFEB amplifikovaných renálních karcinomů (17/17). Se systematickou prací prezentující GPNMB imunoreaktivitu v rámci eosinofilních renálních neoplázií asociovaných s FLCN mutací přišla recentně i skupina autorů Xia a kol. Ti ukázali 18 FLCN mutovaných eosinofilních renálních případů (6 sporadických FLCN mutovaných tumorů a 25 renálních tumorů od 12 pacientů s geneticky potvrzeným Birt-Hogg-Dubé syndromem) s difúzní silnou pozitivitou GPNMB ve všech případech. Všechny výše jmenované práce (stejně jako i dříve odpublikované studie) se pak shodují na tom, že jako GPNMB pozitivita má být vyhodnocena jen silná a difúzní reakce GPNMB.
Vycházející studie tak i nadále podtrhují klinickou užitečnost GPNMB imunohistochemie jako relativně citlivého a zejména cenově efektivního pomocného nástroje při diagnostice nádorů asociovaných s TSC/mTOR-TFE alterací a k vytipování tumorů suspektních z možné FLCN asociace. IHC GPNMB doplňuje histologické vyšetření a vykazuje vysokou shodu s molekulárními nálezy, celkem robustní výkon GPNMB (zejména ve srovnání např. s kathepsinem K) staví GPNMB mezi cenné markery v rutinní diagnostice. Jako každý marker však bude mít svůj význam pouze v komplexním morfologickém a imunohistochemickém kontextu a rozhodně nenahradí genetické testování.
K. Pivovarčíková -
Dle současné WHO klasifikace z roku 2022 je high-grade B-buněčný lymfom s aberací 11q (HGBCL-11q) definován duplikací nebo zmnožením části dlouhého raménka chromozomu 11 se současnou ztrátou terminální oblasti (tzv. 11q gain/ loss) a současnou nepřítomností přestavby genu MYC. Zároveň se však množí případy lymfomů s průkazem obou genetických alterací. Autoři recentní studie se zaměřili na podrobnou analýzu 9 případů s kombinovanou aberací 11q i přestavbou MYC (HGBCL-11q/MYCR). Zároveň porovnali cytomorfologické znaky i genetické vlastnosti se třemi skupinami agresivních lymfomů, a to s high-grade B-buněčným lymfomem s aberací 11q (HGBCL-11q), Burkittovým lymfomem (BL) a high-grade B-buněčným lymfomem, blíže nespecifikovaným, s přestavbou MYC (HGBCL-NOS,MYCR).
Do studie bylo zařazeno celkově 62 pacientů, z čehož 9 případů vykazovalo kombinaci aberace 11q a přestavbu MYC. Ve skupině agresivních lymfomů pak bylo 26 případů HGBCL-11q, 17 případů Burkittova lymfomu a 10 případů HGBCL-NOS,MYCR). Případy byly podrobeny detailní cytomorfologické analýze, imunohistochemickému vyšetření a v případně nativního materiálu i vyšetření průtokovou cytometrií. Molekulární vyšetření zahrnovalo jak klasickou cytogenetiku a FISH, tak array pro komparativní genomovou hybridizaci i celoexomové sekvenování (NGS).
Skupinu HGBCL-11q,MYCR tvořili pouze muži, s více než polovinou případů s extranodální abdominální infiltrací (55 %), třetinou případů s postižením uzlin a jedním případem s tonzilární prezentací.
Většina (8 případů) HGBCL-11q,MYCR vykazovala překryvnou morfologii HGBCL, dříve popisovanou jako B-buněčný lymfom, neklasifikovatelný, s intermediárními znaky mezi DLBCL a BL. Apoptózy s hrubým detritem (popisované u HGBCL-11q) byly zastiženy u 3/8 případů a vzhled hvězdného nebe byl zastižen ve 4/8 případů. Imunohistochemický profil byl buď typicky Burkitt-like s expresí CD20, CD10 a bcl6 při negativitě bcl2 (6/9) nebo s oslabenou expresí bcl2 (3/9). Imunohistochemický průkaz CMYC byl pozitivní v 7/9 případů s pozitivitou ve 100% nádorových buněk. TdT a EBER byly negativní ve všech případech. V případě cytogenetických změn byl prokázán podobný průměr aberací jak u HGBCL-11q/MYCR, tak u HGBCL-11q. Ve skupině HGBCL-11q/MYCR vykazovalo 78 % případů typický charakter aberace 11q (gain/loss) a pouze 2 případy měly pouze ztrátu terminální části 11q. Přestavba genu MYC byla v 56 % (5/9) případů spojena s typickou translokací t(8;14)(q24;q32) s fúzí MYC::IGH. Alternativní translokace t(8;22)(q24;q11) s fúzí MYC::IGL byla zastižena v 33 % (3/9) a jeden případ přestavby genu MYC byl s neznámým partnerem. Oproti skupině HGBL-11q pak byly zastiženy i další genetické změny jako duplikace 1q v 67 % případů, která se ve skupině HGBCL-11q nevyskytla. Zisk v oblasti 3q29 byl zachycen u 44 % pacientů a delece 17p (včetně TP53) u 30 % pacientů, na rozdíl od pacientů s HGBCL-11q, kde byly tyto změny zastiženy vzácně, do 5 % případů.
V rámci NGS vyšetření panelu 115 genů mutovaných v B-buněčných lymfomech byly pro skupinu s oběma aberacemi (HGBCL-11q/MYCR) specifické mutace v genech BRAF, CDKN2A, ETS1, KMT2D, SIN3A, FBXO11, IRF8, PRDM1 a PRLR, přičemž varianty s vysokým významem postihovaly především geny CDKN2A, KMT2D, SIN3A, FBXO11, a CCND3. Další mutace byly sdíleny s ostatními skupinami. S HGBCL-11q lymfomem byla izolovaně sdílena mutace v NKFRB. Při porovnání s Burkittovým lymfomem to pak byly mutace v genech NOTCH2 a DUSP2 a při porovnání s HGBCL-NOS,MYCR to byl gen TENM3.
Při porovnání mutačních profilů pak skupina HGBCL-11q/ MYCR sdílí nejvíce znaků s Burkittovým lymfomem (84 %). Naopak HGBCL-11q vykazuje mutační podobnost s HGBCL-NOS,MYCR, se kterým sdílí až 83 % změn.
Většina případů HGBCL-11q/MYCR v této studii byla léčena protokolem pro Burkittův lymfom a vykazovala podobné přežití bez relapsu jako HGBCL-11q. Naopak při užití režimu pro DLBCL mají tyto léze tendenci k relapsu, jak autoři dokládají na klinickém průběhu jednoho z pacientů původně mylně diagnostikovaného jako DLBCL, NOS.
Autoři na základě této studie poukazují na odlišnost HGBCL-11q/MYCR, otevírají myšlenku možné etiopatogenetické spojky mezi HGBCL-11q a Burkittovým lymfomem a zvažují, že se jedná o samostatnou nosologickou jednotku, pro kterou by se mohl využít v tuto chvíli opuštěný název Burkitt-like lymfom s aberací 11q nebo MYC-pozitivní HGBCL-11q nebo MYC-positivní HGBCL s aberací 11q.
Pro rutinní praxi si pak lze odnést poučení, že high-grade B-buněčné lymfomy s kombinací aberace 11q a přestavby MYC existují, ale jsou vzácné a jejich záchyt se v každodenní diagnostice bude odvíjet od nastaveného algoritmu vyšetřování jednotlivých aberací např. metodou FISH. S ohledem na agresivní chování a podobnost s Burkittovým lymfomem je pak pro ně terapeuticky vhodný spíše protokol pro BL, než pro konvenční DLBCL.
Grygalewicz B et al. The 11q-Gain/Loss Aberration Occurs Recurrently in MYC-Negative Burkitt-like Lymphoma With 11q Aberration, as Well as MYC-Positive Burkitt Lymphoma and MYC-Positive High-Grade B-Cell Lymphoma, NOS. Am J Clin Pathol 2017; 149(1): 17-28.
K. Kamarádová -
Autoři z italských pracovišť analyzovali kohortu 75 pacientů s adenokarcinomem plic, kteří nikdy nekouřili, s cílem identifikovat zárodečné genetické varianty spojené s rizikem vzniku nádoru. U všech pacientů bylo provedeno sekvenování celého exomu (WES) DNA z periferní krve a následná bioinformatická selekce patogenních germinálních variant (PGV) s vysokou klinickou významností.
Celkem bylo nalezeno 33 patogenních či pravděpodobně patogenních variant ve 31 genech, přičemž 13 z nich se nacházelo v genech predisponujících ke vzniku nádorů, z toho 9 v tzv. „lung cancer driver genes“. Tyto varianty byly přítomny především v genech zodpovědných za opravu DNA (ATM, BRCA1, BRCA2, FH, MLH1, MUTYH, TP53). Další záchyty se týkaly genů podílejících se na buněčném metabolismu (např. SLC3A1, IVD, PYGM). Srovnání s dřívějšími publikacemi potvrdilo opakovaný výskyt mutací právě v genech zodpovědných za opravu DNA, zejména BRCA1/2 a ATM.
Předložená studie tak podporuje hypotézu, že část nemocných s karcinomem plic bez expozice tabákovému kouři nese germinální varianty v nádorových supresorových či DNA-reparačních genech, které mohou představovat genetický podklad zvýšené vnímavosti k karcinogenezi. Autoři doporučují zvažovat germinální molekulární testování i u nekuřáků s karcinomem plic, neboť zjištěné varianty mohou být klinicky využitelné pro screening v rodinách pacientů.
Carapezza G, Minardi S P, Noci S, et al. Germline Whole-Exome Sequencing in Non-Smoker Lung Cancer Patients Reveals Pathogenic Variants in Lung Cancer Driver Genes. Genes Chromosomes Cancer 2025; 64(3): e70040.
T. Jirásek -
Rhabdomyosarkom (RMS) je nejčastější maligní nádor měkkých tkání dětí a adolescentů. Léčba je založena na stratifikaci pacientů do tří až čtyř rizikových skupin podle rizikových faktorů, kterými jsou věk, lokalizace, přítomnost uzlinových metastáz, pooperační reziduum a fúze genu PAX3/7, která je nadřazena histologické typizaci. Individuální prognóza pacientů v takto stanovených rizikových skupinách se ale výrazně liší: někdy je průběh nečekaně agresivní, jindy pacient navzdory předpokladům dlouhodobě přežívá. Je zřejmé, že průběh onemocnění modifikují další genetické faktory, z nichž nejlépe poznané jsou somatické mutace genů myoD1 a TP53 u agresivnějších forem vřetenobuněčného/sklerozujícího a embryonálního RMS.
Cílem této retrospektivní studie na souboru 641 dětských pacientů s RMS bylo vyhodnotit vliv somatických mutací na 5leté přežití bez relapsu, progrese či sekundární malignity (EFS) u pacientů napříč všemi rizikovými skupinami. Pomocí statistických metod bylo z mnoha analyzovaných vybráno šest somatických mutací, jejichž vliv na prognózu se prokázal jako významný. Mutace v genech myoD1, TP53 a také CDKN2A, MYCN a MET prognózu pacientů zhoršily, mutace v genu NF1 měla efekt příznivý. Autoři srovnali výstupy ze tří prediktivních modelů: základní model s údaji o věku, fúzi PAX3/7, místu léčby (USA versus V. Británie) a zjednodušeně definované rizikové skupině; druhý model GE2 rozšířený o genetickou analýzu somatických mutací myoD1 a TP53 a třetí model GE6 s celkem šesti analyzovanými mutacemi tj. myoD1, TP53, NF1, MET, CDKN2A, MYCN. Predikce 5letého EFS pomocí modelu GE6 se ukázala jako daleko nejpřesnější.
Odhad prognózy jednotlivých pacientů se může lišit až dramaticky v závislosti na použitých datech. Prvním modelovým příkladem je 7letý pacient s RMS bez prokázané fúze, zařazený podle základních klinických rizikových faktorů do skupiny nízkého rizika. Jeho 5leté přežití je podle současné praxe odhadováno na 84 % (78–89 %), avšak přítomnost mutace v genech myoD1, TP53 nebo CDKN2A významně zhoršuje odhad přežití bez události na 50–70 %, mutace v genu MET na pouhých 36 %. S touto prognózou by onen pacient měl spadat do skupiny středního rizika, a tudíž by měla být zvolena i intenzivnější léčebná strategie. Nutno podotknout, že mutace v genu MET byla tou nejvzácnější a vyskytla se pouze u 9 pacientů v souboru (tj. 1,4 %). Opačnou stranou mince je 10letý pacient s nefúzovaným RMS zařazený podle současných kritérií do skupiny vysokého rizika. Jeho odhadované 5leté přežití je 50 % (39–64 %), ale přítomnost mutace genu NF1 zlepšuje pravděpodobnost 5letého EFS na 76 % (64–90 %). To dovoluje redukovat intenzitu a toxicitu léčby dle protokolu středního rizika. Mutace NF1 byla v souboru tou nejčastější (79 pacientů tj. 13 %). Amplifikace MYC, která byla v tomto souboru nalezena výhradně u fúzovaného/alveolárního RMS, mírně zhoršovala již tak nepříznivé 5leté EFS (59 % v. 42 %). Výstupy citované práce je samozřejmě nutné ověřit v klinických studiích. V blízké budoucnosti by rutinní vyšetření těchto molekulárních biomarkerů mohlo být velmi užitečné pro přesnější predikování prognózy, stratifikaci pacientů a individualizované plánování léčebného postupu.
Zobeck M, Khan J, Venkatramani R, Okcu MF, Scheurer ME, Lupo PJ. Improving Individualized Rhabdomyosarcoma Prognosis Predictions Using Somatic Molecular Biomarkers. JCO Precis Oncol 2025; 9: e2400556.
M. Ježová -
… v posledních 6 letech bylo objeveno mnoho nových antigenů MGN s různými klinickými důsledky
Membranózní nefropatie (MGN) je autoimunní onemocnění, v průběhu kterého dochází k akumulaci imunitních komplexů v subepiteliální lokalitě glomerulů. Jde vedle diabetické nefropatie o nejčastější důvod nefrotického syndromu u dospělých. Typicky postihuje pacienty mezi 40-75 lety, ale může se objevit v jakémkoli věku. Historicky se onemocnění klasifikovalo podle toho, jestli bylo izolované tj. primární nebo se vyskytovalo s dalším nádorovým, autoimunním nebo infekčním onemocněním (tj. sekundární MGN). Objevení PLA2R antigenu a antiPLA2R protilátek v r. 2009 verifikovalo předchozí domněnku, že MGN je autoimunní onemocnění a vedlo k radikální změně v diagnostice i monitoraci onemocnění (1). PLA2R se dá detekovat v biopsiích i séru a kombinace obou detekcí vede k odkrytí až 70 % MGN, které byly dříve charakterizované jako primární. Od r. 2019 došlo k objevení dalších antigenů, mezi které patří: EXT1/EXT2 (exostosin), NELL1 (NEL-like1 protein), SEMA3B (semaforin), NCAM1 (neural cell adhesion molecule), FAT1 (protocatherin FAT1), PCSK6 (proteasa z kexinových proteas), NDNF (neuron derivovaný neurotropický faktor) a několik dalších (2). Dříve objevený thrombospondin se ukázal být raritním antigenem.
V praxi je komerčně dostupná a spolehlivě fungující detekce PLA2R, což se používá k detekci v biopsiích (imunofluorescence) i v klinice, jak v diagnostice, tak především v monitoraci pacientů (metoda ELISA).
NELL1 byl objeven v r. 2020 a ukázalo se, že jde o druhý nejběžnější antigen (po PLA2R). U většiny případů jde o izolované autoimunní onemocnění (dříve primární MGN), ale u tohoto antigenu existuje velká variabilita. Část pacientů s NELL1 MGN má různá onkologická onemocnění (karcinom prostaty, plic, mammy, jícnu atd.), u dalších se předpokládá souvislost s užíváním různých léků (NSAID, penicilamin, rostlinné potravinové doplňky atd.). Dobře doložený je rozvoj onemocnění v souvislosti s používáním kosmetických produktů k zesvětlení kůže zvl. v Indii (3).
SEMA3B je dosud jediným známým antigenem predominantně zastiženým u dětí, nejčastěji velmi malých do 2 let věku, ale může se vyskytovat i u starších dětí a mladých dospělých. Obecně jde o raritní situaci, protože v těchto věkových kategoriích představuje MGN vzácnou diagnózu. Klinicky se projeví jako steroid-rezistentní nefrotický syndrom, kde se předpokládá FSGS a diagnóza MGN je překvapením. Bohužel onemocnění s SEMA3B antigenem může po transplantaci ledviny vyvinout časnou rekurenci.
EXT1/EXT2 je antigenem doprovázejícím nejčastěji autoimunní onemocnění (SLE a Sjögrenův syndrom), proto jsou pacientkami často ženy v mladších věkových kategoriích.
NCAM1 podobně jako předchozí antigen je často součástí MGN u SLE. Pacientky s tímto antigenem mají také častěji neuropsychiatrickou manifestaci SLE.
FAT1 je antigenem, který doprovází rozvoj MGN po transplantaci kostní dřeně při rozvoji nemoci štěpu proti hostiteli (graft versus host disease). Podobně se stejný antigen vyskytuje u pacientů po transplantaci ledviny, především s„de novo“ MGN, což bývá součástí protilátkami zprostředkované rejekce. V případech rekurence MGN je dominantním antigenem PLA2R.
PCSK6 se zdá asociovaný s nadměrným užíváním NSAID včetně ibuprofenu, po vysazení preparátů bylo u většiny pacientů dosaženo alespoň parciální remise.
NDNF byl identifikovaný u pacientů s MGN v průběhu syfilis.
I když bylo objeveno mnoho antigenů, v praxi se detekují jen některé. Problémem je samotná jehlová biopsie ledviny, která neumožní více řezů pro detekci. Některé detekce jsou technicky obtížné a vyžadují např. natrávení proteázou. Dalším problémem je fakt, že u mnohých antigenů jde o raritní onemocnění a nejsou dostupné komerčně vyráběné protilátky ani kontroly. Nicméně jsme se posunuli v klasifikaci, kdy místo primární a sekundární MGN se začíná používat terminologie MGN asociovaná s určitým antigenem a je jednoznačné, že MGN představuje autoimunní onemocnění.
E. Honsová -
Obecně delší dobu známé vyšší riziko tyreoidálních uzlů u dětí a mladistvých (poprvé však uvedeno až v poslední verzi Bethesda klasifikace tyreoidálních cytologií) bylo aktuálně prověřeno další studií v sestavě 145 uzlů od 118 pacientů ve věku 3-21 let za pětileté období1. Byli rozděleni do dvou skupin – mladší 15 let a 15-21 let. Vzorky odebírané endokrinology z uzlů o velikosti 2 (!) mm (resekcí ověřený FNAB diagnostikovaný papilární karcinom) až 60 mm byly dle místního zvyku doprovázeny materiálem pro molekulární testování. To bylo prováděno u některých pacientů v kategoriích BII-BIV, výběrově dle klinického zadání. Nátěry barveny Diff-Quick a polychromem. Biopticky byly nálezy ověřeny u 31 pacientů. 20x diagnostikován papilární karcinom, jednou medulární, dva pacienti měli NIFTP. Studie potvrdila, že tyreoidální uzly u dětí a mladistvých mají v porovnání s dospělou populací vyšší riziko malignity, zejména v kategorii BIII. I další recentní studie dokládají vyšší podíl malignit v této kategorii u dětí2, shodně s dospělými je podíl malignit v BIII vyšší pro subkategorii BIII – jadernou3. Z uvedených studií vyplývá, že tendence k častějšímu chirurgickému ověřování dětských tyreoidálních uzlů i v kategoriích BII-BIV zejména v případě zánětlivého terénu4 je odůvodnitelná.
J. Dušková -
Celulární neurothekeom je vzácný benigní nádor nejasné histogeneze. Jeho název souvisí s původní teorií vzniku z nervové pochvy („neurothéka“). Tato teorie již v dnešní době není akceptována, zejména vzhledem k absenci exprese markerů typických pro nádory z nervové pochvy. Klinicky se projevuje jako solitární kožní nodul u pacientů v prvních třech dekádách věku, včetně dětí. Typickými lokalitami vzniku je obličej, krk a horní končetiny. Histopatologicky se jedná o primárně dermální neopouzdřený nádor, který je tvořen skupinami nádorových buněk vmezeřených mezi zesílené snopce kolagenních vláken. Nádorové noduly jsou složeny z epiteloidních buněk s bohatou světlou cytoplazmou. Vzácně mohou být přítomny jaderné atypie, atypické mitózy, invaze do subcutis či známky perineurálního šíření, tyto znaky však nemají prognostický význam. Imunohistochemicky je celulární neurothekeom ve většině případů pozitivní ve značení NKI/C3 (CD63), MITF a CD10, přítomna může být pozitivita NSE a SMA.
Autoři recentní studie popsali imunohistochemickou membránovou retikulární pozitivitu CD138 u 19 z 20 (95 %) testovaných případů celulárního neurothekeomu. U poloviny pozitivních případů byla exprese přítomna v minimálně 75 % nádorových buněk. Autoři současně prokázali pozitivitu NKI/C3 u 83 % a MITF u 72 % případů.
Studie na větším počtu případů celulárního neurothekeomu je nutná ke stanovení validity CD138 jakožto surogátního markeru v diagnostice tohoto vzácného nádoru.
Vzhledem k tomu, že CD138 je exprimován v řadě normálních tkání, původ tohoto nádoru zůstává stále nejistý.
Williamson S et al. CD138: a potential novel diagnostic marker for cellular neurothekeoma. J Cutan Pathol 2025; 52(5): 379-383.
M. Důra -
Neuroendokrinní tumory (NETy) duodena jsou poměrně vzácné, představují 4 % všech gastrointestinálních NETů. Vzhledem k tomu, že jsou často primárně diagnostikovány z endoskopické biopsie, která bývá zatížena odběrovými artefakty, může být jejich správné rozpoznání někdy poměrně obtížné, jako i v jiných lokalizacích při tomto způsobu odběru. Nicméně duodenální lokalizace je charakteristická některými strukturami a patogenetickými mechanismy, které jsou poměrně specifické pro diferenciální diagnostiku NETů v této oblasti. Autoři citované práce z kategorie „Lesson of the Month“ popisují dvě možnosti skrytí NETu v beránčím rouše.
V obou případech šlo o submukózní nodulus o průměru 6 mm lokalizovaný v bulbu duodena. V prvním histologickému nálezu dominovaly znaky peptické duodenitidy s oploštěním klků a gastrickou metaplázií, při spodině v submukóze s populací modrých buněk vzhledu lymfocytů s mechanickými artefakty. Ve druhém případě také byly v prvé řadě patrné změny svědčící pro peptickou duodenitidu, navíc se žlázkami vzhledu Brunnerových žlázek mezi duodenálními kryptami. V obou případech pak údaj o ohraničeném nodulu, v druhém případě navíc vzhledem k neobvykle povrchové lokalizaci struktur připomínajících Brunnerovy žlázky, vedl k imunohistochemickému vyšetření, které potvrdilo, že ve skutečnosti jde v obou případech o NET s pozitivitou synaptofyzinu, chromograninu, INSM1 (insulinoma-associated protein 1) a cytokeratinového koktejlu AE1/3.
Kromě zde kazuisticky popsaných lymfocytů a Brunnerových žlázek může duodenální NET mimikovat heterotopickou žaludeční sliznici, lymfoidní noduly či kolekce makrofágů až granulomy. Klíčem k jejich rozpoznání je v prvé řadě klinický údaj o sesilní nodulární slizniční nebo submukózní lézi, který nekoresponduje se zdánlivě neohraničenou lézí banálního zánětlivého vzhledu. V případě i mikroskopicky zjevné nodulární léze, avšak primárně benigního vzhledu, může na případný „pitfall“ upozornit neobvyklý vzhled či anomální lokalizace těchto zdánlivě normálních struktur.
Hasson et al. Duodenal neuroendocrine tumours masquerading as peptic duodenitis, crushed lymphoid aggregates and prominent Brunner glands: some diagnostic pitfalls. Histopathology 2025; 87(3): 478-480.
O. Daum -
Xantogranulomatózní epiteliální tumor (XET), také známý jako keratin-pozitivní obrovskobuněčný tumor, je recentně popsaným nádorem, který postihuje převážně mladší ženy, vyskytuje se zejména v měkkých tkáních a kostech a jeho biologické chování odpovídá podle limitovaných zkušeností nízce agresivnímu nádoru s rizikem lokální recidivy.
Autoři Whaley RD et al. nedávno rozšířili popisem sedmi případů XET, které postihovaly oblast hlavy a krku, spektrum anatomických krajin, kde se tento vzácný nádor může vyskytovat.
Soubor tvořilo 6 žen a 1 muž ve věku 3,5–59 let (medián 25 let). Nádory postihovaly převážně extraoseální tkáně (boltec, hlasivkový vaz, sinonazální trakt, krk, supraklavikulární oblast), dva nádory se však vyskytly v kosti (parietální/okcipitální kost s intrakraniálním šířením a okcipitální kost extradurálně). Data z doby sledování (rozmezí 6–46 měsíců; medián 12 měsíců) byla k dispozici bohužel pouze u třech nemocných. Ve dvou případech byl průběh bezproblémový, v jednom případě došlo u nádoru postihujícího hlasivkový vaz k lokální recidivě.
Mikroskopický vzhled nádorů se v zásadě příliš nelišil od morfologie XET v měkkých tkáních nebo kostech. V nádorech dominovaly pěnité histiocyty, buňky Toutonova typu, obrovské mnohojaderné buňky připomínající osteoklasty, lymfocyty a plazmatické buňky. Mezi těmito buňkami byly převážně disperzně rozptýleny nenápadné epiteloidní jednojaderné buňky s kulatými jádry s jadérky a s eozinofilní cytoplazmou. Tyto epiteloidní buňky byly vizualizovány koktejlem cytokeratinů (AE1/AE3 nebo OSCAR), přičemž procento pozitivity se pohybovalo v rozmezí 5–50 %. Diagnóza byla potvrzena molekulárně genetickým vyšetřením (FISH nebo NGS), které prokázalo zlom genu HMGA2, resp. přímo fúzi HMGA2::NCOR2, která je pro XET typická.
Závěrem lze konstatovat, že XET se může vyskytovat také v oblasti hlavy a krku, i když zřejmě vzácně. Autoři dále prokázali, že také v této anatomické krajině XET postihuje převážně mladší ženy. Jeho mikroskopický vzhled a molekulárně genetický profil nicméně odpovídá již dříve popsaným případům postihujícím měkké tkáně a kosti. Diferenciální diagnostika XET je velmi široká a zahrnuje mj. obrovskobuněčný tumor kosti, obrovskobuněčný tumor měkkých tkání, tenosynoviální obrovskobuněčný tumor, nediferencovaný pleomorfní sarkom, vřetenobuněčný dlaždicobuněčný karcinom, maligní melanom, juvenilní xantogranulom, histiocytózu z Langerhansových buněk, centrální obrovskobuněčný granulom, hnědý „tumor“ při hyperparatyreóze, solitární fibrózní tumor nebo glomangiopericytom s obrovskými buňkami atd. Klíčem ke správné diagnóze XET je v těchto situacích kromě povědomí o jeho existenci také cílené pátrání po relativně nenápadných jednojaderných epiteloidních eozinofilních buňkách, včetně vyšetření exprese cytokeratinového koktejlu.
Whaley RD et al. Xanthogranulomatous epithelial tumors/keratin-positive giant cell-rich tumors involving the head and neck: report of seven cases and review of the literature. Virchows Arch 2024; 485(4): 605-613.
J. Laco -
Diagnóza orální epiteliální dysplazie (OED) patří mezi historicky obtížnější oblasti patologie, kdy se situace výrazně nezměnila ani po vydání nejnovější WHO klasifikace 2022. Jak se již zdá být tradicí, nové vydání přispělo do problematiky poměrně výrazným rozšířením stanovených diagnostických kritérií – pro cytologická kritéria byly přidány 3 nové parametry, architektonická kritéria se rozrostla dokonce o 9 nových parametrů. Naprostá většina z těchto kritérií ovšem není nijak blíže definována a jejich interpretace tak zůstává značně subjektivní (co přesně je považováno za „povrchově uložené mitózy“? co je ve sliznici dutiny ústní normální variace ve velikosti jader/buněk, a od kdy je tato variace již „abnormální“? kolik dyskeratocytů musí být přítomno pro splnění kritéria „předčasné monocelulární keratinizace“?). Autoři WHO klasifikace sice uvádí, že dysplazie by se měla diagnostikovat na základě kombinace více kritérií, ale zároveň je uvedeno, že diagnózu OED je možné stanovit i čistě na základě samotných architektonických či cytologických kritérií. Stejně tak není nikde definováno, kolik z těchto kritérií je k diagnóze dysplazie požadováno, zejména v případě dysplazie mírné (slovy klasika se v tomto případě odborníci nejspíše shodli, že se neshodnou). V případech, kdy by se k diagnóze OED použila pouze architektonická kritéria, vyvstává dále otázka, jak takové léze gradovat, vzhledem k tomu, že velká část architektonických kritérií není limitována pouze na bazální partie epitelu a hodnocení dle tloušťky postiženého epitelu není v těchto případech logicky možné.
V současnosti tedy není k dispozici jednotný (a zejména validovaný) konsensus, který by poskytnul přesnější kritéria, jež by byla v rutinní praxi více nápomocná. Jako první návrh tak slouží recentně publikovaná studie brazilských autorů, která analyzovala 195 případů leukoplakia a erytroplakie a porovnávala výpovědní hodnotu tří systémů: WHO 2017 (tradiční tříúrovňová klasifikace), binární klasifikace podle Kujana (low vs. high grade), a WHO 2022. S ohledem na nově zavedená kritéria také posuzovala význam těchto jednotlivých kritérií pro zhodnocení rizika maligní transformace dané léze. Na základě morfologického zhodnocení autoři došli k závěru, že optimální cut-off hranice pro definici vysoce rizikových lézí (v binární klasifikaci OED tedy high grade lézí) je definovaná jako přítomnost 4 architektonických kritérií a 6 cytologických kritérií. Low grade OED by tedy zahrnovala léze vykazující méně než 4 architektonické alterace a méně než 6 cytologických alterací. Při hodnocení rizika maligní transformace pro jednotlivá konkrétní kritéria vykazovalo sice hned několik z kritérií významnou asociaci s rizikem transformace (zejména kapkovité rete ridges, ztráta soudržnosti epitelových buněk, předčasná keratinizace, přítomnost vícečetných různých obrazů dysplazie, apoptotické mitózy a zvětšení jader), nicméně v multivariantní analýze se jako jediný nezávislý prediktor rizika maligní transformace ukázala být pouze variace ve tvaru epitelových buněk. V souladu se závěry novějších studií zaměřených na problematiku orálních potenciálně maligních lézí se také zdá, že architektonická kritéria mají pro hodnocení chování léze větší význam než změny cytologické, vzhledem k tomu, že pro zvýšení rizika maligní transformace postačuje přítomnost „pouhých“ 4 parametrů.
Popsané výsledky představují první konkrétní návrh pro bližší specifikaci diagnostických kritérií OED, který je ovšem limitovaný faktem, že jsou kritéria vztažená k binárnímu systému klasifikace OED (low grade vs. high grade) a jejich aplikace na třístupňový systém je tak otazná. Ačkoliv tak nová WHO 2022 kritéria přináší do hodnocení OED větší komplexitu, v (snad brzké) budoucnosti by validovaná cut-off hranice výrazně přispěla ke zpřesnění diagnostiky a lepší stratifikaci pacientů. V neposlední řadě by tak i histologické hodnocení OED mohlo být konečně o něco méně subjektivní.
Rodrigues AZ, Laureano NK, Maraschin BJ et al. Diagnostic Criteria for Oral Epithelial Dysplasia: Predicting Malignant Transformation. Head Neck Pathol 2025; 19 : 21.
M. Kendall Bártů -
Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova
Nemáte účet? Registrujte sa
Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.
