Příliš otevřené dveře? Proč jsou naše ambulance přeplněny klienty, kterým neumíme správně pomoci

Psychiatrie byla kdysi kritizována za to, že zavírala lidi za zdi léčeben [1]. Dnes čelí opačnému problému –⁠ její dveře jsou otevřené až příliš [2]. Do ambulancí přichází stále více lidí s obtížemi, které nelze jednoznačně označit za nemoc. Tento trend je podporován tzv. dotazníkovou psychiatrií [3,4] a nadhodnocováním rizika sebevraždy a násilí, a to jak v odborné literatuře, tak v médiích, na což opakovaně upozorňujeme v našich vědeckých i popularizačních pracích [5–8].

V kombinaci s defenzivní medicínou a tzv. kulturou bezpečí neboli safetismem [9] tento vývoj přispívá k nadužívání farmakoterapie a hospitalizační péče a k medikalizaci, přesněji k její specifické formě –⁠ psychiatrizaci [10], tedy procesu, při němž jsou běžné lidské emoce a životní obtíže stále častěji vykládány jako příznaky duševní poruchy [11,12]. Hlavními hnacími faktory na straně zdravotnického systému („shora“) jsou diagnostická expanze, ekonomické pobídky a organizace péče (snazší dostupnost preskripce než intenzivní psychosociální práce), marketing léčiv a kulturní posun v jazyce. Současně však „zdola“, ze strany veřejnosti a uživatelů péče, roste poptávka po srozumitelném vysvětlení a legitimizaci jejich utrpení [13].

Obavy 51letého brandenburského učitele se v situaci, kdy jeho o 12 let mladší partnerka začne dostávat romantické návrhy od mladšího muže, stávají depresivní poruchou a je ordinován mirtazapin [14]. Devatenáctiletá studentka webového designu, která přestala brát telefon svému bývalému příteli poté, co jí oznámil, že má romantický vztah s její nejlepší kamarádkou, je pro podezření na riziko sebevraždy za asistence policie odvezena na psychiatrii; po vyšetření je propuštěna domů s diagnózou poruchy přizpůsobení [14]. V české vignettové studii [15], v níž jsme 57 lékařům po úspěšném složení atestace z oboru psychiatrie předložili kazuistickou vinětu vycházející z románu Tom Sawyer, téměř všichni Tomovi přiřkli psychiatrickou diagnózu, dvě třetiny by mu nasadily farmakoterapii a pětina by ho indikovala k okamžité hospitalizaci. U nejméně 17 % dětí vyšetřených v nově otevřené ambulanci nebyla shledána indikace k psychiatrické intervenci, což naznačuje, že hranice mezi běžnou vývojovou obtíží a duševní poruchou se v praxi může rozšiřovat [16].

V USA se truchlení stalo stavem vyžadujícím odbornou intervenci [17], ze studu se stala psychická porucha, z běžného smutku epidemie deprese a posttraumatické stresové poruchy [18] a to vše za asistence farmakologických firem, kterým medikalizace každodenních starostí vyhovuje. Bývalý šéf pracovní skupiny pro DSM-IV Allen Frances volá po „záchraně normality“ [19].

Je za vším nemoc?

Pokud je problém označen jako medicínský, je pravděpodobné, že bude také medicínsky řešen. Dánský psycholog Svend Brinkmann [20] ukazuje, že to, jak na nemoc, trauma a utrpení nahlížíme, a jakým jazykem je komunikujeme, zásadně ovlivňuje, jak jim rozumíme a jak na ně reagujeme. Naše současné pojetí utrpení vyjadřujeme především jazykem diagnóz. Vedle něj však existují další jazyky utrpení –⁠ náboženský, existenciální, morální a politický –⁠ které jsou dnes zastíněny jazykem medicíny. Nejde o to, který jazyk je přesnější, ale o to, že žádný není sám o sobě úplný. Podstatné je, jakou reakci nám umožňuje.

Výše uvedené příklady ukazují, že místo primárně vztahové podpory, párového poradenství či práce s identitou, stárnutím a sebehodnotou v prvním případě, a místo vrstevnické podpory a práce s okolím ve druhém a třetím případě, volíme často cestu psychiatrické diagnózy a farmakoterapie.

Na psychiatrizaci problematického chování a nadužívání antipsychotik u osob s poruchami intelektu poukazuje i kniha P. Třešňáka Důstojnost (2024) [21]. Teprve porozumění existenciálnímu a psychologickému jazyku (agitovanost a agrese jako komunikace bolesti, přetížení či nepochopení) na straně klientů a morálnímu jazyku (nejde jen o to, co je legální, ale o to, co je správné) na straně pečovatelů, stejně jako sociálnímu a politickému jazyku na straně advokačních skupin a poskytovatelů péče, otevřelo cestu k lepší léčbě těchto fenoménů –⁠ konkrétně k vytvoření zcela nového terapeutického programu podpory pozitivního chování (positive behavior support –⁠ PBS).

Když smutek, úzkost, stydlivost, nepozornost nebo nespokojenost popisujeme výhradně jazykem diagnóz, ztrácíme schopnost je chápat a zvládat jinak než léky. Pišl ve své studii ukázal, že se v češtině mění význam slov označujících nechtěné lidské vlastnosti a emoce: přídavná jména jako „lítostivý“, „posmutnělý“ nebo „zasmušilý“ jsou dnes častěji chápána jako psychiatrické symptomy [22]. Na tuto problematiku navázal spolu s AI expertkou Annou-Marií Bucur a psycholožkou Ioanou R. Podinou [23], když na amerických lexikálních datech demonstrovali souvislost mezi psychiatrizací a růstem subjektivně vnímané závažnosti duševních poruch. Autoři zdůrazňují, že zvýšené obavy veřejnosti nemusí odrážet skutečný nárůst tíže depresí či úzkostí, ale spíše klesající ochotu nahlížet psychické útrapy z různých kulturních a existenciálních perspektiv. Převaha uniformních psychoedukačních sdělení může sice podporovat vyhledávání odborné pomoci, zároveň však může přispívat k přeceňování klinické významnosti i mírných odchylek od optimální pohody [24].

Problémy, které psychiatrizace vyvolává

Problém nastává v situaci, kdy nepříjemné stavy řešíme pouze jazykem medicíny. Existenciální, psychologické a sociální problémy mladých lidí jsou tak často řešeny psychofarmaky.

Výsledkem je, že v České republice v roce 2024 užívalo 19 715 dětí antipsychotika a dalších 21 416 antidepresiva, často místo psychoterapeutických a nemedicínských intervencí, jako jsou pobyty v přírodě či redukce sociálního vyloučení [25].

Když se matka významného česko-amerického psychiatra Jana Volavky po druhé světové válce vrátila z koncentračního tábora v Terezíně, zjistila, že se její tehdy desetiletý syn chová nezvykle. „Neměl jsem vlastně žádné sociální dovednosti, neuměl jsem jednat se svými vrstevníky. Když jsem za války potkal nějaké české děti, zmlátily mě, židovské kamarády zavraždili nacisti,“ vzpomíná po letech profesor Volavka v rozhovoru pro Českou a slovenskou psychiatrii [26]. „Maminka mne proto odvedla k lékaři. Ten jí poradil, aby mne dala do skauta. Tam mi dali do ruky pádlo a řekli, jak se s ním zachází. Dodnes si myslím, že to bylo to nejlepší, co se mi mohlo stát.“ Obávám se, že dnes místo pádel dáváme mladým lidem do rukou léky. Překvapivě vysoká ochota k předepisováni antipsychotik inspirovala tým Karolíny Kuchaříkové z NUDZ, která na základě celorepublikové registrové studie ukázala, že u méně než 10 % dětí a dospívajících je před zahájením farmakoterapie využita psychoterapie nebo jiná nefarmakologická intervence, což ukazuje na nedostupnost těchto služeb v ČR (studie bude prezentovaná na konferenci Psychiatrické společnosti ČLS JEP v Mikulově).

Nadužívání antipsychotik k tlumení problémového chování u osob s poruchami intelektu dokumentovali odborníci z Imperial College London, kteří ukázali, že antipsychotika dostává v České republice 37 % těchto osob [27], přestože pouze pětina z nich trpí psychotickou poruchou. Podobně znepokojivé výsledky, týkající se nadužívaní antipsychotik u pacientů trpících schizofrenii, naznačují i naše data [28–30]. Podle Češkové jsou antipsychotika off-label často indikována ke zmírnění psychologických a behaviorálních příznaků u demencí [31]. Medikace off-label může být racionální volbou. Naše předběžná data ale ukazují, že tomu tak možná není. Naopak, obávám se, že –⁠ podobně jako u mladistvých –⁠ jsou existenciální, psychologické a sociální problémy řešeny antipsychotiky, antidepresivy a hospitalizacemi [32], i když dlouhodobě jsou k dispozici inspirativní návody, jak tyto stavy řešit nefarmakologicky [33].

Roste preskripce antidepresiv a klesá preskripce anxiolytik. Není však dosud zřejmé, zda nárůst preskripce antidepresiv skutečně odráží jejich užívání u pacientů s odpovídající indikací. Starší německá studie prokázala, že třetina pacientů, kteří byli praktickými lékaři diagnostikováni jako depresivní, ve skutečnosti touto poruchou netrpěla [34]. Novější data z USA a Kanady rovněž ukazují, že zhruba třetina antidepresiv je indikována off-label. Češková odhaduje, že u nás je to podobné a u antipsychotik je to zřejmě ještě více [31]. Stojarová et al. [35] zaznamenali na Psychiatrické klinice v Brně off-label užívání thymoprofylaktik v 45 %, antipsychotik druhé generace ve 44 % a antidepresiv v 21 % případů. Důvody off-label medikace z ČR neznáme, ale můžeme se domnívat, že budou podobné jako v zahraničí. Někdy z důvodů srozumitelných (např. insomnie, bolest, důkaz účinnosti pro jiný lék stejné skupiny), nejčastěji ale z důvodů neznámých či budících rozpaky, jako ve výše uvedených případech [4,14,36].

Co nedělat?

Nikdo doposud nespočítal přímé a nepřímé náklady psychiatrizace. Podílí se na nich nepotřebná léčiva a náklady na vyšetření, náklady na léčbu komplikací z polypragmázie, delirantních stavů, pobyty na jednotkách intenzivní péče a následné komplikace z předávkování. Data z USA ukazují, že legální léky, zejména analgetika a anxiolytika, jsou zodpovědné za větší množství úmrtí než ilegální drogy [19]. Češková odhaduje, že nejčastěji jsou off-label antidepresiva a antipsychotika předepisována v pedopsychiatrii, a právě tam je jejich ordinace nejspornější a terapeutický přínos často neodlišitelný od placeba. To ostatně platí i u dospělé populace. Nežádoucí účinky ale zůstávají. Epidemii obezity, diabetu a srdečních chorob sytí i preskripce psychofarmak.

Neopodstatněné označení psychiatrickým onemocněním mnohdy vede k neodůvodněné invalidizaci, což bývá často nevratný proces. Současná právní úprava umožňuje přiznat invalidní důchod už od 18. roku věku i bez předchozí odpracované doby (Zákon o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb). U mladých lidí s psychiatrickou diagnózou tak může vznikat situace, kdy je jednodušší požádat rovnou o invalidní důchod, než se pokusit vstoupit na trh práce a potřebnou dobu pojištění si nejprve vytvořit. Systém tím může nechtěně oslabovat motivaci hledat pracovní uplatnění.

Co dělat?

Již nyní lze říci, že naše lůžka jsou zahlcena klienty, kteří potřebují jiné než psychofarmakologické intervence, zatímco psychiatři přetížení touto péčí nemají dostatek času na pacienty s těžkými duševními poruchami, kteří by z odborné péče profitovali nejvíce.

Investice do našeho oboru musí směřovat především do lidských zdrojů a do rozvoje psychoterapeutických a preventivních programů s prokázanou účinností v redukci symptomů úzkosti a deprese. Je nezbytné zvýšit jejich dostupnost, zkrátit a zefektivnit výcvikové programy, ve větší míře zapojit nelékařský personál a systematicky tyto intervence přenést i do školního prostředí. I my sami bez finančních dotací už nyní můžeme podporovat zájem mediků o obor, jak to ukazuje brněnská iniciativa „100 ročně“. Bez těchto kroků nebude možné v horizontu pěti let zvýšit počet kvalifikovaných poskytovatelů těchto intervencí.

Nestrašme

Naddiagnostikování a alarmistické interpretace trendů (např. údajného nárůstu sebevražd, násilí či depresí) nepoškozují pouze jednotlivé pacienty, ale mohou přispívat k celospolečenské atmosféře nejistoty a obav, sycené algoritmy sociálních sítí. Dovolte několik příkladů. Místo poplašných zpráv, např. o nárůstu sebevražd, násilí či deprese, je namístě zasazovat data do širšího kontextu [37]. Navzdory nárůstu sebepoškozování dětská sebevražednost v dlouhodobém horizontu statisticky významně neroste: zatímco v roce 2000 zemřelo sebevraždou 54 dětí, v roce 2023 to bylo 47 (graf 1).

Zdánlivý nárůst v posledních letech je ovlivněn mimořádně nízkými hodnotami během pandemie covidu-19; obdobná dynamika je patrná i u sebevražednosti u dospělých a závažného násilí [8]. Přesnější interpretace by tedy hovořila o návratu z extrémně nízkých pandemických hodnot k úrovním před rokem 2020. Taková formulace je méně dramatická, ale odpovídá datům. Také často citovaný fakt, že sebevražda patří mezi nejčastější příčiny úmrtí v dětském věku, lze chápat jako nepřímý doklad toho, že celková dětská úmrtnost je dnes díky pokroku medicíny mimořádně nízká.

V Česku je důležité zmínit, že takzvaný treatment gap –⁠ tedy podíl lidí s duševní poruchou, kteří se neléčí –⁠ je stále velmi vysoký, a to kolem 80 % [38]. Nárůst diagnostikovaných pacientů nebo preskripce farmak nemusí znamenat, že v populaci skutečně přibylo nemocných. Tento údaj může jen odrážet to, že se více dosud neléčených osob nově dostalo do péče.

Pozitivní příklady a perspektiva naděje snižují frustraci –⁠ podobně jako pohled na sklenici jako poloplnou, nikoli poloprázdnou. Zatímco algoritmy sociálních sítí zesilují negativní zprávy, odborníci by veřejnosti měli předkládat data v jejich celistvosti, včetně těch, která ukazují, že se v mnoha ohledech máme lépe než dřív.

prof. MUDr. Jan Vevera, Ph.D.

Psychiatrická klinika FN Plzeň