Subhyaloidní krvácení po Bungee jumping zážitku. Kazuistika

Súhrn

Subhyaloidní krvácení definujeme jako krvácení mezi vnitřní limitujicí (ILM) a zadní sklivcovou membránou. K projevům onemocnění patří akutní zhoršení zraku. Mezi příčiny vzniku se řadí Valsalvův manévr, Tersonův syndrom, věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), trauma, hyperkoagulační a hyperviskózní stavy, dekompenzovaný krevní tlak, diabetes mellitus a leukémie. Dlouhodobá přítomnost krve v makulární oblasti může vést ke vzniku epiretinální membrány a toxickému poškození retinálního pigmentového epitelu a fotoreceptorů ionty železa. V kazuistice referujeme pacienta ve věku 32 let, který byl ošetřen v oční ambulanci Oblastní nemocnice Mladá Boleslav pro nález subhyaloidního krvácení v pravém oku po bungee jumping zážitku s dobrým terapeutickým efektem a návratem původní zrakové ostrosti po Nd-YAG hyaloidotomii.

Klíčová slova:

Subhyaloid hemorrhage – Hyaloidotomy – Nd-YAG laser

ÚVOD

Subhyaloidní krvácení definujeme jako přítomnost krve mezi vnitřní limitující (MLI) a zadní sklivcovou membránou. V případě, pokud je krvácení lokalizováno v makulární oblasti, může být tento stav příčinou náhlého poklesu centrální zrakové ostrosti (CZO). Mezi hlavní příčiny vzniku subhyaloidní hemoragie patří Valsalvův manévr, subarachnoidální krvácení, věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), trauma oka, hyperkoagulační a hyperviskózní stavy, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a leukémie [1–3].

V léčbě subhyaloidního krvácení se používá několik metod. Jednou z možností je sledování pacienta s postupným spontánním vstřebáním krve, které může trvat několik týdnů až měsíců, v závislosti na rozsahu krvácení. Tento postup nese s sebou riziko makulárních komplikací. Dlouhodobá přítomnost krve v makulární oblasti může vést ke vzniku epiretinální membrány a toxickému poškození retinálního pigmentového epitelu (RPE) a fotoreceptorů ionty železa z erytrocytů [3,4].

Další možností léčby zahrnují Nd-YAG hyaloidotomií, vytěsnění krvácení pomocí intravitreální aplikace plynu a tkáňového aktivátoru plazminogenu nebo pars plana vitrektomie [1,5]. Nd-YAG hyaloidotomie je minimálně invazivní metoda, při které se provede otvor v hyaloidní membráně s následnou evakuací krvácení do sklivcového prostoru. Při úspěšném provedení by mělo dojít ke zlepšení CZO během několika dnů. [3,4]. Nd-YAG hyaloidotomie byla poprvé využita k drenáži subhyaloidního krvácení do sklivcové dutiny v roce 1988 [6].

KAZUISTIKA

Muž ve věku 32 let byl akutně vyšetřen na oční ambulanci Oblastní nemocnice Mladá Boleslav pro náhlé zhoršení vidění pravého oka. Celkově byl pacient zdráv a neužíval žádnou medikaci. Subjektivní potíže vyšetřovaného zahrnovaly výrazný pokles zraku a pocit skvrny v centru zorného pole pravého oka. Z osobní anamnézy pacienta bylo zjištěno, že den před ošetřením absolvoval bungee jumping, po kterém se vyskytly výše uvedené potíže.

Vstupní CZO pravého oka byla na úrovní světlocitu, na perimetru byl zaznamenán centrální skotom (Obrázek 1). Objektivně byl přední segment obou očí v normě. Na zadním segmentu pravého oka bylo patrné subhyaloidní krvácení velikosti 3,5 papilárního diametru (PD), cévy byly v normě, sítnice byla bez pozoruhodných změn. Optická koherenční tomografie (OCT) spolu s fotodokumentací (Obrázek 2) potvrdila diagnózu subhyaloidního krvácení vpravo.

Na základě stanovené diagnózy a čerstvému nálezu jsme se rozhodli vykonat Nd-YAG hyaloidotomii pravého oka v dolní části krvácení. Fotodokumentace očního pozadí před výkonem a po zákroku je prezentována na Obrázcích 3 a 4. Při následné kontrole po dvou dnech bylo zaznamenáno zlepšení CZO na „počítání prstů ze vzdálenosti 1 metru“, a na očním pozadí pravého oka bylo patrné postupné vstřebávání krvácení (Obrázek 5). Během dalších kontrol postupně docházelo ke zlepšení CZO pravého oka až na konečných 20/20.Taktéž jsme provedli kontrolní snímky OCT a fotografii očního pozadí (Obrázek 6).

DISKUZE

Subhyaloidní krvácení představuje přítomnost krve mezi membránou limitans interna (MLI) a zadní sklivcovou membránou. V oftalmologii představuje akutní stav, při kterém může vzniknout náhlá ztráta zraku. Mezi možnosti léčby patří observace, pars plana vitrektomie a Nd-YAG hyaloidotomie [1]. V našem případě jsme se vzhledem k čerstvému nálezu rozhodli pro Nd-YAG hyaloidotomii, protože se jedná o minimálně invazivní a efektivní metodu terapie [5,7].

Provedli jsme zákrok druhý den, energie laseru byla nastavená na 5 mJ. Pro úspěšné provedení výkonu je důležitá spolupráce pacienta, dostatečná mydriáza a zkušenost lékaře [5,7]. Maximální energie laseru by měla být v rozmezí od 5 mJ až po 12 mJ. Avšak v literatuře jsou popsány případy, kdy byla použita energie laseru až 50 mJ bez vedlejších účinků na sítnici [1,5,6].

Efektivita Nd-YAG laseru v léčbě subhyaloidního krvácení byla popsána v celosvětové literatuře [6]. Ve většině případů došlo ke zlepšení CZO do jednoho měsíce po zákroku. Komplikace v časovém horizontu šesti měsíců byly minimální, je popsán jeden případ odchlípení sítnice u myopického pacienta a rozvoj makulární díry v dalším případě [6]. K selhání léčby může dojít, pokud se pod zadní sklivcovou membránou vytvoří koagulum a nedojde k drenáži do sklivcového prostoru skrz vytvořené fenestrum. Konečná zraková ostrost je také ovlivněna základní vyvolávající patologií, mezi které zařazujeme leukemickou retinopatii, Ealesovu nemoc, Valsalvovu retinopatii, Tersonův syndrom, makroaneuryzmata nebo retinopatii ve vysokých nadmořských výškách [6,7].

ZÁVĚR

Nd-YAG hyaloidotomie je jednou z možností léčby subhyaloidního krvácení. Jedná se o neinvazivní a efektivní metodu, která může vést k rychlé obnově zrakových funkcí. V našem případě u pacienta došlo ke zlepšení zrakových funkcí, kdy bylo dosaženo zlepšení CZO na hodnotu 20/20. Avšak k použití této metody je nutné zvážit délku trvání, velikost a lokalizaci krvácení a v neposlední řadě zkušenost ošetřujícího lékaře.