Pacient s hemiplegií má být vezen přímo do KCC

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(4): 392-393
Kategorie: Kontroverze

ANO

V roce 2015 publikace výsledků studií vedly ke změně doporučených postupů v léčbě pacientů s ischemickým mozkovým infarktem [1–3]. Mechanickou trombektomii (MT) je nyní nutno provést u všech pacientů s uzávěrem velké intrakraniální cévy (LVO) do 6 hod od vzniku ischemické cévní mozková příhoda (CMP) [4]. Zároveň recentní metanalýza studií prokázala časový efekt MT na výsledný klinický stav [5]. Jednou z možností, jak zkrátit čas k výkonu (onset-to-groin time), je přímý transport pacientů se suspektní CMP LVO do centra, které provádí MT. Podle současného věstníku a doporučeného postupu je pacient z místa vzniku CMP vezen do nejbližšího iktového centra (IC) k event. léčbě systémovou trombolýzou (IVT). Dále guidelines doporučují co nejrychlejší provedení CT angiografie (CTA) a v případě prokázání LVO infarktu pacienta neodkladně transportovat k MT do komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) [1–3].

Pokud chceme prosadit přímý transport pacientů z místa vzniku CMP k MT, je třeba si odpovědět na dvě základní otázky:

1. Máme vhodný předhospitalizační test, který dokáže označit pacienty se suspektní CMP LVO?

Jsem přesvědčený, že ano. Nejtypičtější symptomy pro přítomnost okluze střední mozkové cévy (ACM) nebo intrakraniální vnitřní karotidy (ACI) jsou horizontální pohledová obrna a těžká jednostranná paréza končetin [6]. V Moravskoslezském kraji byla implementována do praxe iktová karta (obr. 1), která obsahuje FAST PLUS test. Tento test je používán záchranáři k identifikaci pacienta se suspektní CMP a k rozlišení těžkého nebo lehkého deficitu. Je velmi jednoduchý, založený pouze na detekci těžké nebo lehké hemiparézy. FAST PLUS test pozitivní (hemiplegický) pacient je přímo transportován k MT. V naší pilotní studii, ve které jsme testovali FAST PLUS test ve vztahu k přítomnosti okluze ACI, segmentu M1 nebo M2 ACM, jsme dosáhli 93% senzitivity a 50% specificity testu. V souboru 376 pacientů bylo 125 pacientů falešně pozitivních a pouze 9 falešně negativních [7].

2. Nedojde změnou triáže s přímým transportem pacienta k MT k výraznému oddálení zahájení IVT?

Pacienti, kteří obdrží IVT a zároveň MT mají jednoznačně z přímého transportu benefit [4,8].

Čas k IVT (onset-to-needle time) je velmi důležitý [9]. Prodloužení času k léčbě IVT je třeba v případě přímého transportu minimalizovat, a to zejména u pacientů, kteří jsou jako suspektní CMP LVO transportováni do KCC, ale CTA vyloučí velké tepny a pacient je nakonec indikován pouze k IVT. V naší pilotní studii jsme registrovali 51 FAST PLUS test falešně pozitivních pacientů léčených pouze IVT. Na druhé straně sekundární transport výrazně prodlužuje onset-to-groin time pacientů indikovaných k MT a vede dokonce k vyloučení pacientů z léčby [5,8]. Je prokázáno, že k největšímu zdržení MT nedochází během samotného transportu, ale při vyšetřování pacienta s LVO a čekání na rychlou zdravotnickou pomoc (RZP) v primárním centru [4,5,8]. Ve studii MR CLEAN bylo 55 % pacientů sekundárně transportováno k MT. V naší praxi, po implementaci systému přímého transportu do KCC, klesl počet sekundárních transportů z 55 na 2 % [10].

Nedomnívám se, že systém přímého transportu je vhodný ve všech regionech České republiky. Rozhodnutí o zavedení systému přímého transportu závisí na počtu primárních IC a lokalizaci KCC v daném regionu. V Moravskoslezském kraji však rozdíl mezi dobou transportu z kteréhokoli místa vzniku CMP do nejbližšího primárního IC a časem přímého transportu do KCC nepřesahuje 30 min.

Závěr

Doporučuji zavést systém přímého transportu do KCC v těch regionech České republiky, ve kterých nedojde k prodloužení času transportu pacienta se suspektní CMP LVO (FAST PLUS pozitivní pacient) o 30 min a více.
Iktová karta, která registruje důležitá klinická data pro rozhodnutí o rekanalizační terapii (IVT nebo MT), představuje velmi dobrý komunikační nástroj mezi záchranářem a lékařem IC. Implementace iktové karty do praxe je nutná ve všech regionech České republiky.

**Obr. 1. Iktová karta a FAST PLUS test.**

doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D.

KCC, Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava

Zdroje

1. Volný O, Krajina A, Bar M, et al. Konsenzus a návrh k algoritmu léčby –⁠ mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(1):100–10.

2. Škoda O, Herzig R, Mikulík R, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou –⁠ verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(3):351–63.

3. Šaňák D, Neumann J, Tomek A, et al. Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu –⁠ verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016;79/ 112(2):231–4.

4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387(10029):1723–31.

5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to Treat-ment with Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: a Meta-analysis. JAMA 2016;316(12):1279–88.

6. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36(10):2121–5.

7. Vaclavik D, Bar M, Klecka M, et al. Prehospital stroke scale (FAST PLUS test) predicts patients with large arterial vessel intracranial occlusion. European stroke organization konference. Prague 16–18 May 2017.

8. Prabhakaran S, Ward E, John S, et al. Transfer delay is a major factor limiting the use of intra-arterial treatment in acute ischemic stroke. Stroke 2011;42(6):1626–30.

9. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309(23):2480–8.

10. Kasickova L, Vaclavik D, Holes D, et al. The change of triage significantly shortens prehospital time interval for mechanical thrombectomy candidates. European stroke organization konference. Prague 16–18 May 2017.