Správná odpověď na kvíz NSA-gastropatie

O zhoubné onemocnění žaludku s postižením regionálních lymfatických uzlin a s generalizací do jater se s určitostí nejednalo. Histologické vyšetření mnohočetných bioptických vzorků odebraných z okrajů a také ze spodiny obrovského vředovitého kráteru nepotvrdilo přítomnost nádorových elementů, a to ani imunohistochemickým vyšetřením s protilátkou CKAE-3, nebyly verifikovány disociované nádorové buňky. Byla prokázána masivní přítomnost spirální bakterie Helicobacter pylori ve vzorcích odebraných z nepostižené antrální a také z korporální žaludeční sliznice, která vykazovala histologické známky akutní gastritidy. Tento nález indikoval zavedení trojkombinační terapie esomeprazolem 80 mg denně, amoxicilinem 2 g denně a klaritromycinem 1 g denně po dobu 2 týdnů. Po skončení eradikace helikobakterové infekce nemocná užívala ještě další 3 měsíce esomeprazol v dávce 40 mg denně [1]. Po eradikaci a zavedení léčby esomeprazolem se do 2 týdnů zlepšil celkový subjektivní stav pacientky, zcela odezněly tlakové bolesti v epigastriu, ustoupila také nauzea a postupně se jí vrátila chuť k jídlu. Během 2 následujících měsíců přibrala na tělesné hmotnosti celkem 5 kg, zcela vymizela únava a začala opět pracovat. Kontrolní endoskopické vyšetření provedené za 3 měsíce od prvního vyšetření potvrdilo úplné zhojení vředového defektu a opakované histologické vyšetření z místa čerstvé jizvy opětovně nepotvrdilo přítomnost nádorových buněk (obr. 2).

Na základě klinického průběhu a odpovědi na terapii ošetřující onkolog zhodnotil stav jako progresi zhoubného novotvaru levého prsu a hormonální terapii ukončil a zavedl šetrnou chemoterapeutickou léčbu (fulvestrant). Příčinou vzniku obrovitého vředového defektu, který měl při vstupním endoskopickém vyšetření velikost přesahující 50 × 40 × 25 mm se známkami penetrace celou stěnou žaludečního antra, jak potvrdilo CT vyšetření břicha, byla kombinace několika faktorů [2]. Nepříznivý vliv dlouhodobě užívaných (byť intermitentně) nesteroidních antirevmatik u pacientů v osmém a devátém decenniu je dobře znám.  Typická pro NSA-indukovaný vřed je malá nebo jen nenápadná symptomatologie, která kontrastuje s alarmujícím endoskopickým nálezem. Častou komplikací těchto vředů je masivní krvácení, které bývá první, mnohdy jedinou klinickou symptomatologií. Ostatní život ohrožující komplikace, jako je penetrace nebo perforace do volné dutiny břišní, nejsou tak časté, avšak, jak dokumentuje také tento případ, nejsou výjimečné. Druhým faktorem, který vedl ke vzniku vředu, byla potvrzená přítomná infekce Helicobacter pylori. Eradikační trojkombinační léčba byla vysoce efektivní, což se odrazilo v relativně rychlé terapeutické odpovědi a v úplném zhojení vředu. Třetím faktorem, který se mohl podílet na vzniku vředu, byla progrese nádorového onemocnění prsu s generalizací do jater. Metastatické postižení jater probíhalo zcela asymptomaticky a veškerý klinický obraz byl způsoben obrovským peptickým defektem. Přes veškeré pokroky v diagnostice a léčbě NSA-gastropatie zůstává mortalita u osob starších 80 let velmi vysoká a pohybuje se mezi 5 a 10 %. Vedoucí příčinou úmrtí je opakované a nezastavitelné krvácení nebo dekompenzace koincidujících chorob, zvláště u těch pacientů, kteří se museli pro život ohrožující komplikaci podrobit urgentnímu chirurgickému výkonu [3].

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz