Jaká je Vaše dia­gnóza?

Pacient narozený v roce 1960, od mládí kuřák 20 cigaret den­ně, nikdy v minulosti vážněji nestonal a kromě operace hemoroidů v roce 1990 nebyl nikdy operován. V posledních 20 letech pracuje jako dojič krav. Začátek svých obtíží datuje přibližně do března 2016, kdy začal pozorovat častější nucení na stolici, posléze průjmy, zřetelné tenesmy a v průběhu 4 měsíců ztratil 10 kg tělesné hmotnosti. V průběhu května podstoupil rektoskopické vyšetření, při kterém endoskopující lékař popsal vředovou lézi v rektu s navalitými okraji. V rámci diferenciální diagnostiky uvažoval o možnosti zánětlivých změn nebo neoplazie. Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných při tomto vyšetření neprokázalo nádorové onemocnění, patolog popsal pouze necharakteristické zánětlivé změny ve sliznici rekta, byla nasazena terapie aminosalicyláty v perorální a lokální formě.

Stav pacienta se v dalším období postupně zhoršoval, mimo jiné se objevily velmi bolestivé anální výčnělky a progredoval váhový úbytek. Kontrolní endoskopické vyšetření nesvědčilo pro zmírnění nálezu a pacient byl následně odeslán na vyšší pracoviště pro podezření na idiopatický střevní zánět. Koncem srpna 2016 podstoupil opět rektoskopické vyšetření s nálezem obdobným jako v předchozích případech. V klinickém obraze v tomto okamžiku dominovaly intenzivní bolesti v anu, kde byl hluboký, kavitující defekt, který připouštěl i možnost z anu vycházející píštěle (obr. 1). Pacient byl během září 2016 hospitalizován a bylo provedeno zevrubné vyšetření, při němž byla zjištěna vysoká zánětlivá aktivita (CRP 85 mg/ l, fekální kalprotektin 3 400 µg/ g), hypoalbuminemie (33 g/ l), mírná leukocytóza (12,9 × 10⁹/l) a normální hodnota hemoglobinu (153 g/ l). Totální koloskopie potvrdila těžké změny v anu a rektu, postižen byl však tračník až do oblasti lienální flexury. V tomto rozsahu byly patrny úseky s hlubokými, cirkulárními vředy s navalitými a tuhými okraji (obr. 2 a 3). Orálně od lienálního ohbí byl tračník klidný, rovněž terminální ileum mělo normální vzhled. Magnetická rezonance malé pánve a perianální oblasti neprokázala přítomnost perianální píštěle.

V průběhu hospitalizace byla doplněna anamnéza o informaci o homosexuální orientaci nemocného. Vzhledem k vysoké aktivitě zánětu a těžkému postižení levé části tlustého střeva byla započata intenzivní terapie metylprednisolonem v dávce 60 mg/ den a současně kombinací antibio­­tik ciprofloxacin a metronidazol. Tato léčba měla rychlý efekt a vedla k ústupu zánětlivé aktivity a výraznému zlepšení klinického stavu pa­cienta. Po propuštění pokračoval v léčbě metylprednisolonem v dávce postupně klesající na 16 mg/ den, při níž se jeho stav začal opět zhoršovat. Kontrolní koloskopie v listopadu 2016 ukázala stacionární změny v levém tračníku a anorektu, vícečetné biopsie byly vyšetřeny patologem specializovaným na problematiku střevních zánětů. Toto vyšetření ukázalo přítomnost pravidelných krypt, fokální depleci pohárkových buněk a smíšený zánětlivý infiltrát s množstvím neutrofilů a kryptových abscesů. Ložiskově byl přítomen leukocytární infiltrát v epitelu, slizniční defekty s nespecifickou granulární tkání. Patolog nenašel žádné epiteloidní mikrogranulomy, bazální plazmocytózu, negativní byla i histochemická detekce cytomegalovirových partikulí (obr. 4 a 5). Bylo doplněno vyšetření zaměřené na tuberkulózu, HIV, chlamydiovou infekci, Clostridium difficile, lymfom a samozřejmě i běžnou patogenní flóru.

Jaké onemocnění považujete za nejpravděpodobnější příčinu uvedeného nálezu v tlustém střevě?

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 83

Obr. 4 a 5 poskytla prim. MU Dr. I. Vítková, Ústav patologie, 1. LF UK v Praze.